非小细胞肺癌的放射治疗新原则

   我国每年死于肺癌的患者达60万，预计到2025年将达100万。近年来发病年龄年轻化，且发病率和死亡率迅速增长。
    肺癌多学科综合治疗模式将是21世纪肺癌治疗的方向，目前肺癌的治疗方法以手术、放疗及化疗为主，生物学治疗、中医中药及其他手段为辅。为提高治愈率，延长生存期，保障患者生存质量，必须根据肺癌的组织学类型、分期、个体生活状态、分子生物学特性等制定最佳治疗方案。手术仍是治疗早期肺癌的第一手段，可手术切除的非小细胞肺癌5年生成率为35%-45%。对于我国可手术的NSCLC与国际比较，局部晚期偏多，辅助化疗偏多，从而总5年生存率偏低。
    放射治疗是肺癌治疗的重要手段之一，不仅可以局部治疗早期及局部晚期病变，对晚期病例，如合理应用，也能起到满意的姑息治疗效果。
    NSCLC放射治疗的新原则如下：
    1、I期和II期 NSCLC 患者如由于医学原因不能接受外科治疗，但体力状态较好和预计生存期较长，则应接受根治性放疗±化疗。那些病灶最长径＜5cm、淋巴结阴性、外周型病灶的患者可以考虑接受立体定向放疗（Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT）。
    2、接受根治性放疗或放化疗的患者，应尽量避免放疗中断或减少放疗剂量，除非这些毒性反应是不可处理的。这些毒性反应包括Ⅲ度及以上食管炎和血液学毒性。对这些毒性和副作用应该予以密切的观察和强有力的支持治疗。
    3、如病理示切缘阴性而纵隔淋巴结阳性，术后应接受辅助化疗，然后行放疗。如切缘阳性，推荐术后化放疗。切缘接近和／或纵隔淋巴结累及，则推荐术后先放疗然后化疗。
    4.  放疗计划应基于与放疗体位相同的CT图像。只要可能，CT扫描时应使用静脉造影剂，以更好地勾画放射靶区和正常组织。勾画临床肿瘤靶区时，在肿瘤伴有明显肺不张的情况下，推荐用 CT / PET 的影像，它比单用 CT 好。
    5、对准备进行诱导化疗的患者，开始的放射野应该包括化疗前的肿瘤体积，然后缩小放射野包括化疗后的肿瘤体积，给于加量照射。然而，对肺功能不佳的患者，或肿瘤体积太大的患者，诱导化疗后放疗的靶区可以仅包括化疗后的肿瘤体积，以避免过大的肺毒性。
    6、三维适形放射治疗（ three-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT ）和调强适形放射治疗（intensity modulated radiotherapy ，IMRT ）是目前较先进的放疗技术。需评估肺、食管、心脏和脊髓的剂量体积直方图（Dose-Volume Histogram， DVH ) ，以便更好的保护正常组织，其中放射性肺炎是肺癌放疗中多见并且危害性较大的并发症。X线片显示肺炎的范围与照射野一致。需用抗生素、肾上腺皮质激素、支气管扩张剂治疗，必要时吸氧。放射性肺炎的形成与受照射体积的关系密切。如果有可能，应该采用呼吸控制技术，追踪个体呼吸运动和／或降低对相应正常组织的放射剂量。
    7、一般使用4-10MV能量的光子射线。如果患者有大的纵隔肿块，或患者胸腔的前后径超过20 cm ，18MV 的光子射线也可使用，但并不鼓励，因为高能射线将增加侧向散射而提高对肺的照射剂量，而这部分增加的剂量在现有的放疗剂量计算模式中并未考虑在内。另外也可能会造成对空气-组织接触面剂量的估计过低。
    8、如果肿瘤侵犯椎体，肺上沟癌，或累及双侧纵隔，则IMRT或质子射线应该被使用，以提高肿瘤照射的覆盖，并避免过度照射周围重要组织结构。在 IMRT 照射的情况下，照射边缘距肿瘤更近，因此应鼓励进行更经常的（ < l 周）的正交摄片或锥形束 CT 检查，以减少每天放疗摆位的误差。
    总之，NSCLC的放射治疗总的原则是时间上要早，空间上要准，放疗个体化，亚靶区水平，放射损伤小。

（放射治疗科  王 颖）

转自：重庆市肿瘤医院（www.cqch.cn）