败血症案

败血症案

例1. 潘某某，女，2岁。

一诊： 1964年4月25日。

患儿出生后不久，即经常大便溏泻，至去年8月间，不仅泄泻益甚，而且发热不退。曾在某地区医院长期住院，诊断为败血症，久用西药治疗无效。虽然该院一老中医用安宫牛黄丸一度退了热，但不久又复发热不退。近日身热高达395℃而四末冷，先有汗而后无汗，腹泻日4～5次，溏粪色黄而臭甚带馊气，有时夹白冻，带泡沫，小便黄短而臊甚，渴不多饮，不思食，白天精神委靡，入暮烦扰不宁，稍睡即醒，不愿盖被，盖被即掀去。昨在省中医院门诊，再投安宫牛黄丸而身热反加甚（体温高达40℃以上），舌苔黄而欠润，指纹紫红，投以补中益气汤方：

黄芪15克，党参15克，白术15克，炙甘草15克，陈皮5克，升麻10克，柴胡10克，当归10克。

二诊： 4月26日。

药后昨日身热387℃，便溏增至6次而多泡沫，频频矢气，四末仍冷，守上方去当归，加重陈皮为10克，更加炮干姜5克，寓理中汤于补中益气汤中。

三诊： 4月27日。

药后昨日便溏减为2次，但泡沫仍多，四末仍冷，身热续减，昨晚为383℃，今早为386℃，守上方再进。

四诊： 4月28日。

药后昨日仍便溏2次，四末仍冷，身热续减，昨晚为38℃，今早为382℃，胃纳渐开，精神转佳，嬉笑如常，守上方加重干姜为10克。

五诊： 4月29日。

药后昨日仍便溏2次，泡沫仍多，身热昨晚为385℃，今早为382℃，四末渐温，其他情况良好，守上方去干姜、陈皮，加山药、扁豆各15克。

六诊： 4月30日。

药后昨日虽然大便2次，但稀粪转稠，泡沫减少，黄苔渐退，身热续降，昨晚为382℃，今早为375℃，守上方再进。

经过这一阶段的6天疗程，病情明显好转，进入坦途。这里应加说明的是： ① 本例久泻不止和久热不退的病机，关键在于脾胃气虚。是李杲《脾胃论》中宜用甘温除热的脾虚阴火病证。脾虚阴火证主要表现在两方面，一方面是脾脏气虚下陷的气短神疲嗜卧大便泄泻等虚寒证，另一方面是心胃阴火上冲的身热烦渴头痛面热胃中灼热脉虚大等虚热证。从本例临床表现来看，患儿出生后不久，即大便泄泻不已，甚至下白冻，四末常冷，不思食，白天精神委靡，显属脾虚中气下陷的虚寒证；但因久泻不止，导致久热不退，烦渴，小便黄短，苔黄欠润，指纹紫红，则属心胃阴火炽盛的虚热证。② 本例治法方药，始终坚持以甘温除热法的补中益气汤方为主，终使身热由40℃以上逐渐下降至375℃，腹泻由日行6次减为日行2次，稀粪转稠，并纳开神旺，嬉笑如常。③ 从本例一诊用了补中益气汤方的当归而便溏增至日行6次，二诊方去当归加干姜而便溏减为日行2次来看，可见当归是不适宜于脾虚肠滑证的。也可见在脾阳虚甚时，于补中益气汤中去当归加干姜，寓理中汤于补中益气汤中，全力温补脾脏阳气是很适宜的。

以上为本例第一阶段的诊疗情况。此后由于先后2次感冒和出麻疹而使症情反复。

第一次感冒从5月1日开始。证见鼻流清涕，咳嗽痰多，不思食，舌苔薄白，身热复升至39℃，便溏又增至3次，精神不振。初用补中益气汤去当归，加防风、桂枝、前胡、杏仁、生谷麦芽，连服6剂，身热降至379℃，鼻涕渐止，咳嗽见减而痰仍多，仍不思食，便仍稀溏。至5月7日改用补中益气汤去当归加干姜、防风，服后便溏有增无减。5月8日出现便溏5次，完谷不化，不臭，不渴。因改投附子理中汤加姜枣（熟附子10克，炮干姜10克，白术15克，党参15克，炙甘草15克，生姜10克，红枣3枚），服后便溏即减为日行1次，咳痰亦减，稍思饮食，精神转佳。但因药后晚上烦躁不安，未敢续投，而于5月9日改用黄芪、党参、炙甘草各30克，白术15克，升麻、柴胡各10克，服后虽然食增神旺，但便溏又增到日行3次。于是5月10日又投附子理中汤方并倍党参，服后当晚不但未再烦躁，反得安睡，大便溏泻减少。5月11日再服1剂，便溏减为日1次，而且稀粪转稠。5月12日守方去姜枣，加升麻、柴胡各10克。服后大便仍只日行1次而粪便更见稠。5月13日仍用补中益气汤去当归加附子、干姜各10克，服后大便日行1次，粪色淡黄而成条，精神和眠食均好。由此调治到5月21日，身热降至372～375℃，精神眠食均佳，基本恢复常态。

第二次感冒是从5月22日开始。这次感冒病情反复不大，除咳嗽，喷嚏，鼻流清涕，身热一般在386℃左右外，其他情况基本良好，经用补中益气汤加防风、荆芥或合桂枝汤等调治，很快就控制住了。尤其是这次感冒后的大便情况基本良好。调治到5月28日，感冒基本解除，身热降至379℃，其他情况良好。家属要求回家继续服药，因给予两方，嘱先后服用： 第一方为补中益气汤去当归加葛根、防风（黄芪、党参、白术、炙甘草、葛根各15克，升麻、柴胡、陈皮、防风各10克），第二方为理中汤加黄芪、红枣（党参、白术、炙甘草、黄芪、红枣各15克，干姜6克）。

患儿回家后，据其父于7月15日来面述： 自5月28日服第一方后，病情继续好转，基本恢复常态。虽然出了麻疹，但经过顺利，在当地医院住院治疗10多天就痊愈了。出院后，继续服第二方，情况一直良好。不料7月2日又突发高热，体温高达40℃以上，大渴喜饮，泄泻日达6～7次，所下如蛋花样，但小便畅利，精神眠食尚好。我根据其父面述以甘温除热法为主，投以黄芪、党参、白术、生甘草、生地各30克，柴胡、地骨皮各15克，朝白参6克。此方服至7月23日，身热降至39℃，渴虽减而泻不止，但精神眠食仍佳。守上方去党参，加朝红参10克，白薇15克。继续服至7月30日，身热降至38℃，腹泻渐止，其他情况均好。嘱仍守上方再进以靖其余波。时隔八年，于1972年9月间晤及由患儿家乡来的中医王某某，得知患儿自服上方后，病即痊愈，从未复发。他并目睹此儿健康成长，已上小学读书多年了。

从上述三次反复的病情来看，前两次都是由于感冒而使病情反复，第一次反复虽较严重，但第二次反复则很轻微，这显然是因经过长期补中益气的治疗，脾胃元气逐渐充实，抵抗不断增强的结果。最后一次严重反复是在出麻疹后，这是因为麻疹为小儿大病，最能耗伤气液，故在麻疹新病愈后，旧病又严重发作。其所以能够顺利通过，也显然与长期补脾而抵抗力增强有关。在上述三次反复中值得指出的是，第一次反复的关键治疗，是用附子理中汤温补阳气。由于本例大便溏甚，经用补中益气汤加减无效，且见便溏完谷不化不臭，也不渴，表明脾阳衰微已极。根据《伤寒论》“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”的精神，大胆采用附子理中汤，冶理中、四逆于一炉，初服1剂，便溏即减为日行1次，而且纳开神旺，本应再接再厉，乘胜前进；惟因药后晚上烦躁不安，未敢再投，而仍用补中益气汤法以期稳安，不料服后便溏又增至日行3次，足见参芪白术的补脾气是不能代替干姜附子的补脾阳的。因此，又下决心再投附子理中汤，并连服4剂，不但便溏迅速好转以至成条，而且夜能安寐，身热亦渐降至接近常温，患儿基本恢复常态。

例2. 邹某某，女，59岁。

初诊： 1985年3月16日下午。

病起恶寒发热，头昏痛，全身关节酸痛，继以呕吐泄泻。西医初按感冒治以“感冒灵”和肌注“庆大霉素”等，仍高热不退。乃于1985年3月2日下午住入某大医院，诊断为： 败血症、中毒性心肌炎、糖尿病、高脂血症、左上慢性纤维空洞型肺结核、右侧渗出性胸膜炎。给予青霉素、雷米封、优降糖等治疗，病不为减，反而加重。

3月4日血培养报告生长产气杆菌。根据药敏改用抗生素（先锋Ⅵ号及氯霉素等），病情仍未见好转，且于血培养中发现霉菌。从3月8日起，改用先锋必静滴，仍无效验，病情日趋严重，医院乃下病危通知，并请我会诊，当时患者高热不退，有时寒战，全身酸痛，头昏，神疲肢倦，少气懒言，声低息短，胃脘痞硬，按之微痛，不饥不欲食，口干不欲饮，时有恶心，大便不成形，舌淡红少苔而前部稍见干红，脉虽滑数而重按无力。显然属于气虚发热，法当甘温除热，投以补中益气汤加减： 黄芪60克，党参、银花各30克，升麻、柴胡、鸡内金各15克，白术、甘草、洋参各10克，生谷麦芽各60克。3剂。

二诊： 3月18日下午。

病情明显改善，体温曾一度降至正常，现为377℃，身痛全除，口已不干，大便仍软烂不成形。但从昨晚起，胸闷气逼，至今未已。守上方加入瓜蒌皮、薤白、桔梗、枳壳各15克，冰片2克（分3次研末吞），再进2剂。

三诊： 3月21日下午。

体温已接近正常，但仍胸闷气逼，时时恶心，脘腹胀满，大便仍溏。守上方加减： 黄芪60克，党参30克，白术、陈皮、茯苓、枳实各15克，升麻、柴胡、半夏、厚朴、砂仁、白蔻仁各15克，甘草5克，冰片2克（分3次研末吞），生姜5片。另用洋参10克煎汤代茶。再进2剂。

四诊： 3月23日下午。

体温正常已一天多，胸闷稍减，恶心渐止，大便溏而数量减少，舌前部干红已回润。但仍胃脘痞硬，不知饥，不思食，食亦无味，自觉气不够用，说话，喝水都感到吃力。守上方加减： 黄芪60克，党参、陈皮、麦芽各30克，白术、厚朴、枳实、枳壳、半夏、茯苓、生姜、鸡内金、山楂各15克，砂仁、白蔻仁、六曲各10克，冰片2克（分3次研末吞）。另用白参15克，洋参10克，煎汤代茶。再进3剂。

五诊： 3月27日上午。

胸闷大减，胃脘痞硬消失，腹胀亦除，但仍有恶心、口淡，不欲食，大便常随尿时自出，粪软烂而色渐转黄，说话声音渐扬，四天来，体温一直正常。守上方加减： 黄芪60克，红参、白术、茯苓、山楂、鸡内金、生姜、枳实、枳壳各15克，陈皮、麦芽各30克，半夏、六曲、砂仁、白蔻仁各10克，甘草5克。另用党参60克，麦冬10克，五味子10克，煎汤代茶。再进3剂。

六诊： 3月29日下午。

病情日益好转，知饥思食，胸部白天已无逼闷感，仅在下半夜2至4时稍感胸闷而已。仍守上方加减以竟全功。

本例守上方调治至4月29日，复查一切正常而出院。

本例起于感冒，证本单纯，但因素多痼疾，正气内虚，于是内伤招致外感，外感复加重内伤，而形成内外合邪的复杂局面。前期外感邪实为主，本可用攻中兼补之法早日治愈，乃因治不得法，病邪内陷；后期正虚日甚，则应以内伤正虚为主，改行补中兼攻之治。奈何证变而药不变，日事攻邪，不思补正，以致邪既难除，正且更虚，濒于危殆，几至不救。

本例一至二诊进补中益气汤热退后，从三诊起，即消补并重以调理脾胃，并坚持到病愈出院为止，可见其病机关键在于脾胃。而这是由于患者脾胃素虚，招致外邪，以致内外合邪，而酿成脾虚阴火证的根源所在。当时我从其症、舌、脉全面仔细分析，认为高热、口干、舌前部干红、脉滑数，是属阴火上冲之候，故虽高热而有低时，虽口干而不欲饮，虽舌前部干红而后部淡红，虽脉滑数而重按无力，加之大便溏泻，神疲肢倦，少气懒言，声低息短，显属脾气下陷之征。且因脾胃升降失调，清浊混乱，以致上焦清阳失宣而胸闷气逼，中焦浊阴填塞而脘腹痞硬胀痛。由于辨证不误，故仅服大剂补中益气汤2剂，即获得甘温除热的显著疗效。其所以在服补中益气汤后，而胸闷气逼者，是因前此早已伏有心肺胃气壅实之机，当服升清有余而降浊不足（本来原方只有一味陈皮降浊已嫌不足，而一诊方且弃而未用，虽然加入谷麦芽和鸡内金，也只能消食，而难以降浊）的补中益气汤后，虚者虽得补，实者则更壅的缘故。所以当二诊出现胸闷气逼，经加入宣心阳、开肺气的瓜蒌皮、薤白、桔梗、枳壳、冰片无效，且见脘腹胀满时，就想到这主要不在于心肺气失宣开，而在于胃气不能主降。故在三诊时，即加入枳实、厚朴等以降胃气，四诊时且加大其用量，才使胸闷气逼大减，而脘腹痞硬胀痛亦随之消失。当时如果不敢针对其虚中之实（心肺胃气壅实），大胆在重用参、芪等补虚的同时，重用枳、朴等以攻（消）其实，可以预言，必难全治。

例3. 王某，女，15岁。

一诊： 1992年12月8日。

患亚变败血症，一年来发热时作无规律，低热为主，38℃以上较少。极易感冒，感则低热不退，服西药解热镇痛剂则热虽可退，但大汗淋漓，精神疲惫。近又感冒，低热不退，伴恶寒，头痛，鼻塞，纳差，口干不欲饮，大便素结，有时带血，舌有齿痕，苔薄白，脉浮数。证属气虚发热，法当甘温除热，投以补中益气汤加味： 黄芪30克，党参30克，白术15克，甘草10克，升麻10克，柴胡15克，青蒿10克，陈皮15克，当归15克，防风15克，荆芥10克，葛根30克，薄荷5克，连翘15克，桔梗10克，生谷麦芽各30克。

二诊： 12月19日。

服上方9剂，11日热退后，未再发热。但胃纳仍差，不知饥，守上方加山楂30克，六曲10克，鸡内金15克，再进3剂。

三诊： 12月22日。

昨晨复发热恶寒，下午汗出热退，口干渴喜热饮，鼻仍塞，苔薄白，脉浮数。守上方加生姜3片，红枣5枚，再进7剂。另给乌梅150克，日用50克煎汤冲入适量白糖代茶饮。

四诊： 12月29日。

一周来未再发热，近日时有头痛，守上方加减： 黄芪30克，党参30克，白术15克，甘草10克，升麻10克，柴胡10克，陈皮15克，当归10克，川芎10克，白芷15克，赤白芍各15克，生谷麦芽各30克，鸡内金15克。另用乌梅肉30克，白糖30克，如前煎汤代茶。再服7剂。

五诊： 1993年1月5日。

低热未再发生，头痛好转，惟仍食欲不振，改用参苓白术散方善后： 党参30克，茯苓30克，白术15克，扁豆15克，陈皮15克，山药30克，莲子30克，甘草10克，砂仁10克，生苡仁30克，桔梗10克，山楂30克，六曲10克，生谷麦芽各30克，鸡内金15克。

本例与上例同属气虚发热证，只是病情较轻，故所投甘温除热的补中益气汤方用量亦较轻而已。

万友生论外感病近代名老中医经验集