施今墨治疗心脏病医案探析
施今墨先生，是已故“北京四大名医”之一，从事中医工作６０余年，博览群书，古今中西医籍无不搜求，医理透彻，经验丰富。他不讳中医之短，不嫉西医之长，大力提倡中西医结合，重视西医对疾病的认识，临床中把西医的诊断和病理融合到中医的辨证论治中，他辨证精确，用药精当，强调“有是证，用是药”，“不能凑症状以命证。执成方以治病”，凡遇疑难大证，必参合中西医理，敢于创立新方新法。善于组方，其处方常由数个方剂化裁而来，时用原方，时采其意，药味多而不乱，主次分明，配伍巧妙，往往数剂即见效。还特别善于运用对药，世称“施氏药对”，有寒热并用，表里并用，阴阳并用，气血并用，脏腑并用，动静并用，其中大量药对出自《伤寒论》、《金匮要略》。笔者深入学习其医案，颇有感悟，现就其治疗心脏病医案”作一探析。敬请老师、同道斧正。
１． 辨证注重病因，中西医理兼容
施先生综合祖国医学与现代医学对心脏的生理、病理的不同认识，将常见心脏病分为３类： 心阳不振，心阴不足，心绞痛，３类或单见，或兼见，如现代医学之心内膜炎、心肌炎、心瓣膜病等均错综于３类之中，而以中医之辨证方法施以治疗。
（１） 心阳不振施先生在临床习用心气虚表示，有因本脏患病日久，阳气不足而致者，有年高体弱，气血虚衰，阳气不旺而致者，有性生活过度，肾阳亏虚，君相不资，心阳亦亏者，有脾阳素虚，脾不升清，子病及母，心阳不旺者，有夙患咳嗽，肺气早虚，失其清肃之权，日久及于心脏，心主血，肺主气，气血失调，阳气不旺者，有居处潮湿，风寒湿邪侵入机体，日久入络，损伤心阳者。心气不足，阳不敛阴，故气短乏力、自汗心悸；阳气失于温通，则胸闷长叹息，畏寒面白、身酸痛；脾肾阳虚，清阳不升，水湿盛，则腹泄、水肿、小便不利、头晕健忘、两眼发黑、心动过速、咳喘；风寒湿邪入侵肌肉筋骨，则关节肿胀，酸痛重着。
（２） 心阴不足施先生认为，致心阴亏虚的原因颇多，有因本脏患病日久伤阴所致，有因饮酒太过，日久伤及心肾而致，有因精神感受巨大刺激，长期压力过大，劳逸失调而致，有年老气血亏虚者，有因失血过多而致，有用脑太过，髓海受伤，心火易炽而致。心主血脉，血不足则心无所主，故心悸不安，夜寐不宁，面色无华、头晕健忘；阴血不足，肝失所养，故疲极多卧；疏泄失司，气机不畅，脉络郁阻，故心烦胸闷，时发心痛。
（３） 心绞痛现代医学之冠心病心肌梗塞等病常有心前区绞痛症状，施先生论之可分为数因，有心虚邪干而痛，有阳气郁伏而痛，有血瘀在络不行而痛，有血虚不荣而痛，有痰湿阻抑而痛；最后皆导致血行不畅，不通则痛。
２． 用药严谨，处方灵活
心为君火，命门为相火，君相相资，施先生助心阳则惯用益相火之药，如附片、桂枝之属，还辅以参、芪、苓、术之类，他如鹿茸、鹿角胶之类亦适当用之，因为阴阳互根，不可一味补阳，且心脏病亦不宜久用辛温之品，以免伤阴，对于以水肿为主证者，治疗当辨虚实，虚证为心气不足者，当益气补心，通阳利水，重证伴肾阳虚衰，则当温肾壮阳，利水消肿，常以附片、白术、桂枝、黄芪、防己为主，并用金匮肾气丸、滋肾通关丸一同包煎，活用古方，不拘陈规。施先生还常用《苏沈良方》之无碍丸加黑丑、白丑、猪苓、泽泻以活血、利水、行气并施。猛药轻用，重剂轻投，少量频饮，是施先生的常用方法，临床应用每获良效。若先见四肢肿胀，日久水气不调，全身脉络皆受阻抑，而见全身水肿者，他认为，脾失健运是水肿之主因，治疗上常于五苓散、二草丹中加苦桔梗，清气得升，浊水自降，见效甚速。对于肺心病缓解期，证属水气上逆犯肺凌心者以补心平喘降逆为治，用柏子仁、龙眼肉、茯神、远志等补心，用旋覆花、代赭石、苏子、款冬花等平喘降逆。值得提出的是对利水消肿、降逆平喘药的使用，施先生多以几组对药配伍，如冬瓜子、冬葵子；赤茯苓、赤小豆；车前草、墨旱莲；旋覆花、代赭石、苏子、莱菔子等，若腹胀则用大腹子、大腹皮、厚朴、木香。对于心阳不振伴大便不通者，他常加皂角子、晚蚕砂以软便，火麻仁、柏子仁、油当归以润肠，肉苁蓉、胡桃以温阳通便，若无效者，用全瓜蒌、薤白头代替皂角子、晚蚕砂，多见良效，便通则病减。现代医学认为，排便即排毒，可防止大便中氨、胺、酚、吲哚、汞等有毒物质的过多吸收，从而促进疾病的愈合与康复。
心阴不足者，施先生治以人参、五味为主，辅以归、芪、麦冬、地黄、芍药，略加木香、香附沟通气血，加砂仁既可行气，又可制药方中阴药之腻，若心脾两虚为主，见心悸气短、纳差肢肿、失眠神疲者，则用归脾汤、柏子养心丸益气养血、补心健脾。
心绞痛为本虚标实，在临床上常涉及心肝肾脏等各个器官功能，治疗上要突出重点、主次分明，而其理论，即五脏相关与生克制化。施先生治此病十分注重气血辨证，曾提出十纲辨证，即阴阳为总纲，表里虚实寒热气血为八纲，用药上以丹参饮、四物汤活血养血，尤其重用丹参和三七，现代医学认为，丹参可增加冠脉流量，降低心肌兴奋性，改善微循环，抗血小板凝集和血栓形成，对急性心肌缺血缺氧有明显保护作用；三七所含三七皂苷、单体皂苷、三七黄酮等成份，对心肌缺血、损伤有保护作用，有改善微循环、抗心律失常等作用，同时，他用四逆散疏肝理气以行血，瓜蒌薤白汤、二陈汤化痰行气以行血，柏子养心丸、天王补心丹、生脉散益气养阴、养心补血。心悸怔忡较重者，用党参、西洋参、龙眼肉、卧蛋草、仙鹤草、朱砂、远志、茯神、菖蒲等宁心强心补心气。若心动过速，急用卧蛋草、仙鹤草、龙眼肉合冰糖服之，少时即安，伴肝肾不足则以枸杞、五味子、川断、杜仲、白薇补肝益肾，间或用夏枯草、白蒺藜、石决明、牡蛎、代赭石等以清泄镇逆。此外，症现脉律不齐者，以生脉散为主方，加龙眼肉、柏子仁治之最效，若心瓣膜病变则常用补心丹、柏子养心丸，使之久服，汤剂用黄连阿胶汤、炙甘草汤最好，动脉粥样硬化者，用阿胶、龟胶、鹿胶、生地、白芍、天冬、麦冬等，临床确有疗效。
（张仕玉）
施今墨论临证——近代名老中医经验集