施今墨治疗风湿病经验略论
风湿病是一种顽固的疾病，早期可使关节肿痛，渐致功能障碍，晚期则关节变形，僵硬，可致残，目前国内外尚无特效疗法。中医药治疗此病有相对的优势。北京“四大名医”之一施今墨先生博览群书，医理透彻，又有６０余年临床经验，治疗风湿病有独到的经验。本文对其经验作一小结，作为笔者学习心得，也为风湿病的临床治疗提供理论和实践指导。
１． 辨证分四型
施氏将痹证分为４种： ① 风湿热证候（痛痹、着痹均有）；② 风湿寒证候（痛痹、着痹均有）；③ 气血实证候（痛痹多，着痹少，邪气实）；④ 气血虚证候（着痹多，痛痹少，正气虚）。
治则上他推崇张石顽所云：“行痹者行而不定，走注历节疼痛之类，当散风为主，御寒利气仍不可废，更须参以补血之品，盖治风先治血，血行风自灭也。痛痹者，寒气凝结，阳气不行，故痛有定处，痛风是也，当散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，更须参以补火之剂，非大辛大热不能释其凝寒之害也。着痹者，肢体重着不移，疼痛麻木是也。盖气虚则麻，血虚则木，治当利湿为主，祛风散寒亦不可缺，更须参以理脾补气之剂。”对于热痹，施氏宗《医学统旨》所曰：“热痹者，脏腑移热复遇外邪，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故瘁痹火翕熻然而闷，肌肉热极，体上如鼠走上状，唇口反裂，皮肤色变，宜升麻汤。以清血热，祛风湿为治法。”
２． 施治用八法
施氏的立法分为八种： 逐寒、祛风、祛湿、清热、通络、活血、行气、补虚。逐寒常用肉桂、附片、干姜、蜀椒、补骨脂、片姜黄、巴戟天、续断；祛风常用羌活、独活、防风、秦艽、芥穗、豨莶草、白花蛇等；祛湿常用苍术、白术、云苓、苡仁、木瓜、牛膝、防己、桑寄生、五加皮；清热常用黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、栀子、石膏、知母、葛根、忍冬藤、丹皮、丹参、地骨皮、功劳叶；通络常用蜈蚣、地龙、细辛、川芎、橘络、丝瓜络、桑枝、桂枝、威灵仙、伸筋草、新绛；活血常用桃仁、红花、归尾、玄胡、乳香、没药、虫、血竭等；行气常用陈皮、木香、香附、厚朴、枳壳等；补虚常用人参、黄芪、鹿茸、地黄、当归、肉苁蓉、狗脊、杜仲、菟丝子、何首乌、枸杞、山萸肉。
３． 用药特点
行痹者施氏常用四物汤为主，加祛风之药而治。痛痹者，寒重于风湿，当温肾散寒为主，常仿安肾丸之意以桂枝附子汤加巴戟天、破故纸之类。着痹者，多见肢沉重，治以《金匮》防己黄芪汤为主方加味，并常用黑豆皮养血疏风，滋养强壮，用热黄酒淋三次，可加强活血疏风之力，治足软无力亦甚效。热痹者，常用黑芥穗和紫草这一药对，紫草凉血，黑芥穗引血中之热由表而去，并通利血脉，止筋骨疼痛，病情严重者加用紫雪丹疗效更速。因紫雪丹中有麝香，无处不到，止痛颇效，现代医学诊断之结节性红斑及急性风湿热可参考使用。现代医学认为，急性风湿热是一种与咽喉部Ａ群乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎性疾病。药理学研究认为，芥穗煎剂有解热、镇痛、镇静、抗炎、抑制变态反应慢反应物质的释放等功能，紫草素及乙酰紫草素有解热、抗炎、抑制迟发性过敏反应的作用，麝香对关节肿胀有非常显著的抑制作用，还有镇痛、抗组胺作用，都对风湿热的治疗有一定作用。
４． 典型病例
例１ 艾某，男，２８岁。一年多来遍身酸楚，天气变化，症状加重。历经大连、沈阳等地多家医院诊疗，诊为风湿性关节炎。经常有疲劳感，体力日渐不支，饮食二便正常。苔薄白，六脉沉软无力。工作生活地处阴寒，汗出当风，病邪乘虚而入，积蓄日久，治未及时，风寒之邪由表及里，邪入日深，耗伤气血，六脉沉软无力，为正气不足之症，正虚邪实。当以搜风逐寒，益气活血治之。
处方： 川附片１５克，乌梢蛇３０克，杭白芍１０克，制全蝎４．５克，川桂枝１０克，酒地龙１０克，酒川芎４．５克，西红花３克，酒当归１２克，酒玄胡６克，生熟地黄各６克，石楠藤１２克，北细辛３克，炙草节１０克。
二诊： 初服２剂无效，恐药力不及，继服２剂，周身如虫蚁蠕动，疼痛有所减轻，遂又连服４剂，自觉全身较前清爽舒畅，但仍易感疲劳。患者疼痛减轻，周身清爽，是风寒之邪已被驱动，仍感疲劳，乃正气不足。拟加用益气之药，扶正驱邪，处方： 前方去红花、元胡，加党参１５克，黄芪３０克，姜黄１０克，附片加至３０克。
三诊： 再服６剂，疼痛减轻甚多，精神转旺，嘱再服１０剂后，原方加两倍改为丸药再服。
本案患者年龄虽轻，但病程年余，数地就诊无效，可见颇为复杂，但施氏仅诊三次，用药２０余剂，就收良效，实由于辨证准确，用药精当。病人只有２８岁，但确系气血俱虚，阳气衰微，极宜重剂，以起沉痼，故用药甚重，芪、附、乌蛇各３０克，党参１５克，桂枝１０克，均已超过施氏常用剂量，充分体现了施氏辨证论治思想，“有是证，用是药”。方药虽多，但多而不乱，配伍巧妙，桂枝、白芍、二地、细辛协调气血，通达营卫，动而不凝；附片、黄芪起阳助气，上下兼顾，蛇、蝎、地龙，石楠藤，搜风通络，归、芎、红花、元胡活血止痛，充分体现了扶正与祛邪的关系，及益气通卫、养血活血的动静结合，疏风而不燥血，温散而不助火，化湿而不劫阴。
例２ 李某，女，１９岁，两周前发热、身痛，形似感冒，服成药无效，旋即肘、膝、踝各关节灼痛日甚，四肢并见散在性硬结之红斑。经某医院诊为风湿性关节炎。体温升至３８℃不退，行动不便，大便燥，小便黄，唇干口燥，舌质红降，无苔，脉沉滑而数。
证属内热郁久，感受风寒，邪停经络。阴气少，阳独盛，气血沸腾，溢为红斑，是属热痹，当清热、活血、祛风湿治之。
处方： 鲜生地、鲜茅根、嫩桑枝、桑寄生各１２克，忍冬花、忍冬藤、汉防己、丹皮、丹参各１０克，左秦艽、紫草根各６克，黑芥穗６克，紫地丁１５克，甘草节４．５克，紫雪丹１０克（分二次随药送服），二剂。
二诊： 热少退，病稍减，前方加山栀６克，赤芍、赤茯苓各１０克，二剂。
三诊： 大便通，体温降至３７．２℃，痛大减，红斑颜色渐退。原方去紫雪丹、忍冬藤、紫地丁，加当归１０克，松节１０克，苡仁１２克。
施氏用药，一般药味较多，但多而不乱，配伍恰当；剂量一般也轻，一方面，药味多可以弥补剂量轻之不足，另一方面，又有利于减轻药物中某些成分对人体的毒害作用，在医疗事故多发的今天，这一点对我们很有启迪意义。但我们又要认识到，施氏生活的时代是旧社会和建国初期，那时百姓贫穷，一般很少吃药，故一旦吃药只需轻剂量即可取效，这与当今医保制度下人们“常吃药、吃好药”又有不同，后学者不可不辨。
（张仕玉）
施今墨论临证——近代名老中医经验集