施今墨治疗不寐四法

施今墨治疗不寐四法

１９５５年夏季，著名中医施今墨先生来青岛休养数月，疗养期间仍坚持临床诊治工作，在治疗老年慢性病方面留下了许多宝贵经验。特别对不寐的治疗，尤有独到之处，治病辨析细致，立法遣药恰中病机，每一治验均为极好的学习典范。在此爰选施老治验数则，以示学习。

１．  辨证精确，妙用古方

病例：  男，５８岁，干部，１９５５年８月１６日诊。多年积劳，思虑过度而致失眠数载，夜间睡眠极少，多梦纷纭，白日头晕头昏。西医诊为神经衰弱，服安眠药维持睡眠２年余。近１年因失眠影响工作而来青岛疗养。施老诊后处方如下：  茯苓６克，茯神６克，生、熟酸枣仁各９克，人参４．５克，白蒺藜１２克，龙眼肉１２克，白术６克，炙黄芪１２克，酒当归６克，炙甘草３克，炒远志９克，广木香１．５克（研末冲服）。１０剂水煎服。服药后，睡眠增加，头晕减轻。原方继服１０剂后停服安眠药，准备出院恢复工作。

分析：  本例病人劳倦过度，心脾两虚，营阴暗耗，神不守舍。施老抓住病机，只用归脾汤原方加白蒺藜一味，即获显效。归脾汤益气补血，健脾养心，白蒺藜潜虚越之阳。气血得补，脾健心安，阳守其位，睡眠即安。施老在此例中，病人连服２０剂而未更改处方，可谓胸有成竹。

２．  诸逆者，镇之以降

病例：  男，６０岁，１９５５年７月４日诊。失眠头晕１０余年，血压常在２１．２／１２ｋＰａ以上，北京医院诊为：  神经衰弱、神经性高血压病（原诊断如此）。每晚睡前需服镇静安眠药方可入睡。处方：  生龙骨、生牡蛎各（先煎０．５小时）１２克，代赭石（先煎）９克，旋覆花６克，秫米１２克，磁朱丸６克，清半夏９克，茯苓、茯神各９克，炒远志９克，白术６克，陈皮炭６克，酸枣仁１２克，夜交藤２４克，怀牛膝１５克，白薇６克，白蒺藜１５克，炙甘草３克。４剂水煎服（晚服１次，早再煎１次）。服药后头晕消失、睡眠改善。继服２０剂后，不服安眠药亦能入睡，血压下降至正常范围。

分析：  徐东皋云：“有因贤水不足、真阴不升而心火独亢不得眠者。”此例即为真阴不足、肝阳上亢引动心阳扶摇而致不寐。高血压病引起失眠，临床屡见不鲜，此类病证以上亢为主，治疗必须以降为顺，施老在５０年代即采用旋覆代赭汤为主治疗，可谓独辟蹊径。

旋覆代赭汤见载于《伤寒论》，以重镇降逆为主，主治腹胀，噫气不除。患者之失眠为肝阳上亢所引起，用本方治疗恰中病机。方中以生龙骨、生牡蛎、代赭石镇逆降气，酸枣仁、夜交藤、茯神、远志养心安神，旋覆花、牛膝、白蒺藜引气下行，治上越之阳。清半夏、白术、秫米和胃养胃，恐重镇之品伤及胃气。施老此治，诸药合用，药多力专，治疗肝阳上亢引起的失眠、高血压病等，实堪效法。

３．  肺失宣降，治以开阖

病例：  男，年逾五旬，干部，１９５５年８月１３日诊。失眠症多年，伴发作性咳喘病，有时彻夜不能入睡。来青岛疗养后，请施老诊治。处方：  生、熟酸枣仁各９克，五味子（打）９克，生龙骨、生牡蛎各１２克，旋覆花６克，代赭石（先煎）１５克，远志９克，柏子仁９克，厚朴花６克，玫瑰花６克，白蒺藜１２克，牛膝１２克，茯神１２克，麦冬６克，白果１４枚，半夏曲１５克，沉香６克，酒川芎４．５克，杭白芍９克，炙甘草４．５克。１０剂水煎服。服药后夜间可入睡４～５小时，咳嗽亦见明显减轻。

分析：  肺者为五脏之天，居于相位，状如华盖，主宣发、肃降。肺宣降功能失常，影响心主，形成不寐之证。失眠因咳嗽引起，临床多见，一般多用麻黄、杏仁之属，先止咳后安神。而此例用升降开阖之法，使枢机正常，气机通畅而获效。方中酸枣仁、远志、柏子仁、茯神安神守志为治不寐之必用。以旋覆花、生龙骨、生牡蛎、牛膝降逆气。厚朴花、玫瑰花理气醒脾，降中有升。沉香可行气，为降气平喘之佳品，以下行为主；川芎香窜，可上行头巅，下达血海，旁达四肢，走而不守，以升为主：  二药合用，一合一开，一升一降，治枢机之不利。方中只用白果一味敛肺止咳。纵观上方开合有度，升降有常，配伍严谨，故显奇效。

４．  剥茧抽丝，循序渐进

病例：  男，６７岁，干部，１９５５年８月１５日初诊。患神经衰弱６年，头晕、失眠、记忆力差、饭后恶心，伴有四肢对称性神经性皮炎，瘙痒较重，加重失眠。处方：  蔓荆子（炒）６克，谷精草１２克，密蒙花９克，草决明９克，石决明２４克（先研），白蒺藜１５克，黄菊花１５克，藁本４．５克，川芎４．５克，冬桑叶９克，夏枯草９克，细辛３克，生地黄６克，木贼草６克，酸枣仁１２克，栀子６克，夜交藤１８克。１０剂水煎服。

分析：  《内经·病机十九条》中有“诸痛疮痒，皆属于心”之说，心经火盛，外合风热窜及皮肤则发为疮痒癣疹。心火上炎、扰乱清府，则夜不能寐。方中用药慎重，疏风之品多能伤阴，故选谷精草、密蒙花、蔓荆子等疏风止痒而不伤阴。冬桑叶、夏枯草、生地黄滋阴疏风。只用酸枣仁、夜交藤以安神。纵观全方以清疏风热为主，滋阴安神为辅。

８月２９日二诊：  服药后瘙痒明显减轻，夜间睡眠仍差。处方：  云母石９克，蔓荆子６克，白蒺藜９克，细辛３克，生、熟地黄各６克，藁本４．５克，川芎４．５克，木贼草６克，青葙子９克，谷精草１２克，夜交藤２４克，玉竹１２克，冬桑叶９克，茯神１２克。８剂水煎服。

分析：  仍守原意，疏散风热，养阴安神。原方有所加减，特加云母石治瘙痒。《本草纲目》记载：  云母石有祛风止痒疗身皮死肌之功效。

９月８日三诊：  服药有效，瘙痒减轻，夜间可睡４～５小时。处以上方加石蟹２４克，白芷１２克，生龙骨１２克，生牡蛎１２克。１０剂水煎服。

分析：  初见功效，加重祛风止痒药物。石蟹可治青盲目淫、肌翳丁翳、漆疮等。白芷可祛肌表之风，兼以止痒。生龙骨、生牡蛎可安神。

９月２８日四诊：  服药后效果明显，皮癣处肤色变浅，瘙痒减轻，夜间睡眠明显改善。处方：  石蟹（打碎先煎）２４克，生牡蛎１２克，生龙齿（先煎）１２克，草决明９克，石决明１８克（先煎），玉竹１２克，鹿角胶（另炖、分２次服）１２克，蔓荆子６克，藁本４．５克，酒川芎４．５克，白蒺藜１５克，桑叶９克，制何首乌１２克，谷精草１２克，生、熟地黄各６克，细辛３克，酒当归６克，炙甘草６克。８剂水煎服。

分析：  久病亏及真阴真阳，患者久患风热癣症及心火旺盛使真阴受损，上方增加鹿角胶、何首乌、酒当归以填补真阴。此正合《伤寒论》黄连阿胶汤之旨，真阴得复，虚阳以降，不寐之证可愈。此例已四诊，服药达３０余剂，初获显效，可谓之剥茧抽丝。提示我们，对于慢性病治疗应步步为营，不可操之过急。

１０月８日五诊：  每晚可入睡６小时，精神好，皮肤瘙痒消失，肤色渐至正常。处方：  石决明（先煎）１８克，草决明９克，龙齿（先煎）１２克，生牡蛎１２克，石蟹（打先煎）１８克，黄菊花９克，酒川芎４．５克，蝉蜕４．５克，秫米１２克，磁朱丸４．５克，藁本４．５克，夜交藤２４克，清半夏９克，桑叶３克。１０剂水煎服。

分析：  此例是施老在青岛期间连续诊治次数较多、保存较完整的病例，其辨证精细，用药慎重，加减变化均有独到之处。初起即以清热疏风、滋阴安神为主，兼以疏散在表之风热，祛其爪牙。次则重用云母石、石蟹、白芷等祛风止痒。病去四五则用鹿角胶、生地黄、熟地黄、制何首乌填补真阴。而从始至终坚持用谷精草、密蒙花、蔓荆子、桑叶、藁本、白蒺藜等疏风清热而不伤阴的药物治疗，使风热去、心火降、睡眠安。

（于锡海张东奎）

施今墨论临证——近代名老中医经验集