经典医案

施今墨治疗不寐四法

施今墨

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施今墨治疗不寐四法

1955年夏季,著名中医施今墨先生来青岛休养数月,疗养期间仍坚持临床诊治工作,在治疗老年慢性病方面留下了许多宝贵经验。特别对不寐的治疗,尤有独到之处,治病辨析细致,立法遣药恰中病机,每一治验均为极好的学习典范。在此爰选施老治验数则,以示学习。

1.  辨证精确,妙用古方

病例:  男,58岁,干部,1955年8月16日诊。多年积劳,思虑过度而致失眠数载,夜间睡眠极少,多梦纷纭,白日头晕头昏。西医诊为神经衰弱,服安眠药维持睡眠2年余。近1年因失眠影响工作而来青岛疗养。施老诊后处方如下:  茯苓6克,茯神6克,生、熟酸枣仁各9克,人参4.5克,白蒺藜12克,龙眼肉12克,白术6克,炙黄芪12克,酒当归6克,炙甘草3克,炒远志9克,广木香1.5克(研末冲服)。10剂水煎服。服药后,睡眠增加,头晕减轻。原方继服10剂后停服安眠药,准备出院恢复工作。

分析:  本例病人劳倦过度,心脾两虚,营阴暗耗,神不守舍。施老抓住病机,只用归脾汤原方加白蒺藜一味,即获显效。归脾汤益气补血,健脾养心,白蒺藜潜虚越之阳。气血得补,脾健心安,阳守其位,睡眠即安。施老在此例中,病人连服20剂而未更改处方,可谓胸有成竹。

2.  诸逆者,镇之以降

病例:  男,60岁,1955年7月4日诊。失眠头晕10余年,血压常在21.2/12kPa以上,北京医院诊为:  神经衰弱、神经性高血压病(原诊断如此)。每晚睡前需服镇静安眠药方可入睡。处方:  生龙骨、生牡蛎各(先煎0.5小时)12克,代赭石(先煎)9克,旋覆花6克,秫米12克,磁朱丸6克,清半夏9克,茯苓、茯神各9克,炒远志9克,白术6克,陈皮炭6克,酸枣仁12克,夜交藤24克,怀牛膝15克,白薇6克,白蒺藜15克,炙甘草3克。4剂水煎服(晚服1次,早再煎1次)。服药后头晕消失、睡眠改善。继服20剂后,不服安眠药亦能入睡,血压下降至正常范围。

分析:  徐东皋云:“有因贤水不足、真阴不升而心火独亢不得眠者。”此例即为真阴不足、肝阳上亢引动心阳扶摇而致不寐。高血压病引起失眠,临床屡见不鲜,此类病证以上亢为主,治疗必须以降为顺,施老在50年代即采用旋覆代赭汤为主治疗,可谓独辟蹊径。

旋覆代赭汤见载于《伤寒论》,以重镇降逆为主,主治腹胀,噫气不除。患者之失眠为肝阳上亢所引起,用本方治疗恰中病机。方中以生龙骨、生牡蛎、代赭石镇逆降气,酸枣仁、夜交藤、茯神、远志养心安神,旋覆花、牛膝、白蒺藜引气下行,治上越之阳。清半夏、白术、秫米和胃养胃,恐重镇之品伤及胃气。施老此治,诸药合用,药多力专,治疗肝阳上亢引起的失眠、高血压病等,实堪效法。

3.  肺失宣降,治以开阖

病例:  男,年逾五旬,干部,1955年8月13日诊。失眠症多年,伴发作性咳喘病,有时彻夜不能入睡。来青岛疗养后,请施老诊治。处方:  生、熟酸枣仁各9克,五味子(打)9克,生龙骨、生牡蛎各12克,旋覆花6克,代赭石(先煎)15克,远志9克,柏子仁9克,厚朴花6克,玫瑰花6克,白蒺藜12克,牛膝12克,茯神12克,麦冬6克,白果14枚,半夏曲15克,沉香6克,酒川芎4.5克,杭白芍9克,炙甘草4.5克。10剂水煎服。服药后夜间可入睡4~5小时,咳嗽亦见明显减轻。

分析:  肺者为五脏之天,居于相位,状如华盖,主宣发、肃降。肺宣降功能失常,影响心主,形成不寐之证。失眠因咳嗽引起,临床多见,一般多用麻黄、杏仁之属,先止咳后安神。而此例用升降开阖之法,使枢机正常,气机通畅而获效。方中酸枣仁、远志、柏子仁、茯神安神守志为治不寐之必用。以旋覆花、生龙骨、生牡蛎、牛膝降逆气。厚朴花、玫瑰花理气醒脾,降中有升。沉香可行气,为降气平喘之佳品,以下行为主;川芎香窜,可上行头巅,下达血海,旁达四肢,走而不守,以升为主:  二药合用,一合一开,一升一降,治枢机之不利。方中只用白果一味敛肺止咳。纵观上方开合有度,升降有常,配伍严谨,故显奇效。

4.  剥茧抽丝,循序渐进

病例:  男,67岁,干部,1955年8月15日初诊。患神经衰弱6年,头晕、失眠、记忆力差、饭后恶心,伴有四肢对称性神经性皮炎,瘙痒较重,加重失眠。处方:  蔓荆子(炒)6克,谷精草12克,密蒙花9克,草决明9克,石决明24克(先研),白蒺藜15克,黄菊花15克,藁本4.5克,川芎4.5克,冬桑叶9克,夏枯草9克,细辛3克,生地黄6克,木贼草6克,酸枣仁12克,栀子6克,夜交藤18克。10剂水煎服。

分析:  《内经·病机十九条》中有“诸痛疮痒,皆属于心”之说,心经火盛,外合风热窜及皮肤则发为疮痒癣疹。心火上炎、扰乱清府,则夜不能寐。方中用药慎重,疏风之品多能伤阴,故选谷精草、密蒙花、蔓荆子等疏风止痒而不伤阴。冬桑叶、夏枯草、生地黄滋阴疏风。只用酸枣仁、夜交藤以安神。纵观全方以清疏风热为主,滋阴安神为辅。

8月29日二诊:  服药后瘙痒明显减轻,夜间睡眠仍差。处方:  云母石9克,蔓荆子6克,白蒺藜9克,细辛3克,生、熟地黄各6克,藁本4.5克,川芎4.5克,木贼草6克,青葙子9克,谷精草12克,夜交藤24克,玉竹12克,冬桑叶9克,茯神12克。8剂水煎服。

分析:  仍守原意,疏散风热,养阴安神。原方有所加减,特加云母石治瘙痒。《本草纲目》记载:  云母石有祛风止痒疗身皮死肌之功效。

9月8日三诊:  服药有效,瘙痒减轻,夜间可睡4~5小时。处以上方加石蟹24克,白芷12克,生龙骨12克,生牡蛎12克。10剂水煎服。

分析:  初见功效,加重祛风止痒药物。石蟹可治青盲目淫、肌翳丁翳、漆疮等。白芷可祛肌表之风,兼以止痒。生龙骨、生牡蛎可安神。

9月28日四诊:  服药后效果明显,皮癣处肤色变浅,瘙痒减轻,夜间睡眠明显改善。处方:  石蟹(打碎先煎)24克,生牡蛎12克,生龙齿(先煎)12克,草决明9克,石决明18克(先煎),玉竹12克,鹿角胶(另炖、分2次服)12克,蔓荆子6克,藁本4.5克,酒川芎4.5克,白蒺藜15克,桑叶9克,制何首乌12克,谷精草12克,生、熟地黄各6克,细辛3克,酒当归6克,炙甘草6克。8剂水煎服。

分析:  久病亏及真阴真阳,患者久患风热癣症及心火旺盛使真阴受损,上方增加鹿角胶、何首乌、酒当归以填补真阴。此正合《伤寒论》黄连阿胶汤之旨,真阴得复,虚阳以降,不寐之证可愈。此例已四诊,服药达30余剂,初获显效,可谓之剥茧抽丝。提示我们,对于慢性病治疗应步步为营,不可操之过急。

10月8日五诊:  每晚可入睡6小时,精神好,皮肤瘙痒消失,肤色渐至正常。处方:  石决明(先煎)18克,草决明9克,龙齿(先煎)12克,生牡蛎12克,石蟹(打先煎)18克,黄菊花9克,酒川芎4.5克,蝉蜕4.5克,秫米12克,磁朱丸4.5克,藁本4.5克,夜交藤24克,清半夏9克,桑叶3克。10剂水煎服。

分析:  此例是施老在青岛期间连续诊治次数较多、保存较完整的病例,其辨证精细,用药慎重,加减变化均有独到之处。初起即以清热疏风、滋阴安神为主,兼以疏散在表之风热,祛其爪牙。次则重用云母石、石蟹、白芷等祛风止痒。病去四五则用鹿角胶、生地黄、熟地黄、制何首乌填补真阴。而从始至终坚持用谷精草、密蒙花、蔓荆子、桑叶、藁本、白蒺藜等疏风清热而不伤阴的药物治疗,使风热去、心火降、睡眠安。

(于锡海张东奎)

 

 

 

 

 

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