施今墨医案解读三则

施今墨医案解读三则

施今墨先生是近代中医学术发展史上的重要人物。他医术精湛，疗效卓著，被誉为北京四大名医之一。在六十余载的从医生涯中，施老全力倡导教育办学培养人才，开门诊、办医院为群众服务；走改革之路，推行中西结合、辨证辨病结合之道。余就读于北京中医学院时，施老之婿祝谌予老师为我的导师，经他举荐，前往施府拜师学医，侍诊左右，聆听教诲。回顾往事，历历在目，深感恩师的学术思想、临床经验难能可贵。在二位老人家相继谢世的今天，以《施今墨医案验方合编》为蓝本，著成《施今墨医案解读》一书，以缅怀恩师、弘扬施派学术思想。现从中精选３则医案，以飨读者。

案１．  糖尿病（肝肾两虚）

满某某，男，４８岁。病历号：  ５２４６。

病已多年，铁路医院检查空腹时血糖１４．７２ｍｍｏｌ／Ｌ，尿糖（＋＋＋），诊断为糖尿病。现症：  烦渴引饮，小便频数，多食善饥，日渐消瘦，身倦乏力，头晕心跳，大便微结，夜寐不实，多梦纷纭。

舌苔薄白，脉数，重按不满。

辨证立法：  心火不降，乱梦纷纭；热灼肺阴，烦渴多饮；脾胃蕴热，消谷善饥；肝阴不足，头晕目眩；肾阴亏耗，小便频多。综观脉证，气阴两亏，精血不足，三消俱备，五脏皆损，证候复杂，证属肝肾不足，气阴两伤。拟用益气阴，滋肝肾，补心脾法图治。

处方：  生黄芪、薏苡仁各３０克，怀山药１８克，乌梅肉、人参各５克，五味子、寸麦冬、云茯苓、远志、桑螵蛸各１０克，何首乌１５克，绿豆衣、天花粉、山萸肉、元参、大生地各１２克。

二诊：  前方服７剂后，烦渴解，尿次减，饮食如常，夜寐转佳，精神舒畅。空腹时血糖已降至８．６１ｍｍｏｌ／Ｌ，尿糖（＋），效不更方，前方再服７～１０剂。

解读：  本例为三消俱备，肝肾不足，气阴两伤之证，患者日渐消败，病情证候复杂。张景岳谓：“治消之法，最当先辨虚实，若察其脉证果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下急宜治肾为主，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消败，益以困矣。”本例虽有三消之证，但阴虚乃为根本。《沈氏尊生书》有“阴虚者，肾中真阴虚也”之说。故施师以滋肾阴为主，益气为辅图治，阴复津回，水升火降，五脏可安。

方以梅花取香汤（德生常方，由天花粉、乌梅、人参、葛根、枇杷叶、黄芪、瓜蒌子、五味子、檀香组成）及麦门麦煎（三因方）加减为主，佐以元参、首乌、桑螵蛸、远志、绿豆衣等味，并加用了施师常用的生芪、山药这组药对。全方组织周密，阴阳兼顾，所用之药，均考虑到对肺、脾、肾三经，上、中、下三焦的作用，以此达到滋肾水，涵肝木，泻心火，除燥热，济精血之目的。热去津生，燥除渴止，阴平阳秘，水火既济，诸证自解。

本例病已多年，只服药７剂，症状大减，血糖、尿糖也均下降，效果十分明显。

人参配黄芪：  人参甘温，健脾胃，促运化，益气生血，生津止渴；黄芪甘温，补气升阳，益胃固表，托毒生肌，利水消肿。二药伍用，相得益彰，增强机体免疫功能，以收双向性调节血糖之作用。

黄芪配山药：  黄芪甘温，补气升阳，利水消肿，而偏于补脾阳；山药甘平，补脾养肺，养阴生津，益肾固精，而侧重于补脾阴。二药伍用，一阳一阴，阴阳相合，相互促进，相互转化，共收健脾胃、促运化、敛脾精、止漏浊、消除尿糖之功。黄芪、山药伍用，系施师临证经验所得，用于降低尿糖。意即取黄芪的补中益气、升阳、实腠理之作用，与山药的益气阴、固肾精的功用相合，谓之相互为用，益气生津，健脾补肾，涩精止遗，使尿糖转为阴性也。《中华药海》载：“山药配黄芪，甘温，固表益卫，补中益气，升提中焦清气，补气生血，利水消肿。二药配用，补脾之阴阳，对糖尿病、肾炎水肿有效，主治消渴水肿。”

乌梅配五味子：  乌梅味酸，清凉生津，益胃止渴，敛肺止咳；五味子敛肺滋肾，敛汗止汗，生津止渴，养心安神，涩精止泻。二药参合，相得益彰，养阴强心、敛肺止汗之力增强。乌梅、五味子伍用，均取酸以敛之，益阴止汗也。盖汗症者，日久必然伤阴，汗为心之液即是明证。施师治疗自汗、盗汗诸症，在治标的同时，总不忘益阴强心以治其本，常常与麦冬、党参参合。山萸肉、牡蛎、乌梅、五味子均可用以治疗糖尿病，尿糖不降之症，其治病原理，即敛脾精、止漏浊是也。

绿豆衣配薏苡仁：  绿豆衣质轻气寒，善清脏腑经络、皮肤、脾胃之热毒；薏苡仁甘淡渗利，善清肺热，除脾湿，以健脾化湿，利水消肿。二药伍用，益脾胃、促健运、清虚热、解毒热、治消渴之效益彰。

案２．  纳呆（胃阴不足）

秦某某，男，４５岁。病历号：  ５１７５５４。

经商１０数年，往来南北，饮食起居无有定时，食欲渐减，遂致不知饥饿，虽有佳肴亦不欲食，懒言，倦怠，精神大不如前。

舌苔薄白，脉缓而细。

辨证立法：  脾胃为后天之本，人受水谷之气以生，劳倦思虑，耗伤津液以致脾胃失调，运化功能紊乱，致使胃纳呆滞，拟调气机养胃阴生津液为治。

处方：  乌梅肉５克，宣木瓜、绿萼梅、野於术、鸡内金、生谷芽、生麦芽、北沙参（米炒）各１０克，金石斛１２克，炒荷叶６克。另：  西洋参４．５克（炖浓汁兑服）。

二诊：  服８剂，能稍进饮食，自觉精神较好。前方续服。

解读：  纳呆又叫食欲不振、饮食乏味。有慢性萎缩性胃炎所致者，有热性病胃阴受损者，有癌瘤放、化疗后伤及阴液者，有罹各种慢性病证胃气不足、胃阴缺乏者种种。施师常用养胃阴、生发胃气为治，本案用沙参、石斛、乌梅养胃阴，生胃津；生内金、生谷麦芽、荷叶、绿萼梅疏肝气，生发胃气，健脾和胃以助调气开胃增食之效。

白术配内金：  白术甘温补中，苦温燥湿，益气生血，和中消滞，固表止汗；鸡内金甘平无毒，生发胃气，养胃阴，生胃津，消食积，助消化，固摄缩尿，化结石。二药伍用，白术偏于补，内金善于消。白术多用、久服有壅滞之弊，故与鸡内金伍用，其弊可除。二药相合，一补一消，补消兼施，健脾开胃之力更彰。

乌梅配木瓜：  乌梅味酸，清凉生津，益胃止渴；木瓜酸温，和肝脾，生胃津，助消化。二药伍用，其功益彰，疏肝和胃，理脾化湿，养胃阴，生胃津，开胃口，增食欲之力增强。乌梅、木瓜伍用，出自《临证指南医案》。叶天士创脾胃之疾养胃阴之说，观其立论云：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”又云：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”

叶氏养胃阴者，取甘平或甘凉之品，药用石斛、麦冬、生白芍、沙参、生白扁豆、乌梅之类，以使津液来复，通降和合，即宗《内经》所谓“六腑者，传化物而不藏”，以通为用之理也。

施师遵叶氏之法，在辨证施治精神的指导下，对热性病后期，消化系统疾病（如萎缩性胃炎，胃、十二指肠溃疡），表现为不饥少纳，或不饥不纳，口干，舌红少苔、欠润，脉细而数者，在养胃阴的基础上，加上生发胃气之品，诸如乌梅、木瓜、生谷芽、生麦芽、生内金之类，其效更著。尝治一男性胃溃疡患者，久治不效，故行胃大部切除术，术后年余，仍然纳谷不佳，甚则毫无食欲，见食发愁，患者形体瘦弱，舌红无苔，六脉细弱，以生内金、紫丹参、生谷芽、生麦芽、木瓜、乌梅、生白芍、佩兰叶、节菖蒲诸药调治，药服１０余剂，饮食倍增，体力好转。可见药证相符，方可取效，数剂而愈。

生谷芽配生麦芽：  麦芽、谷芽的功效类同，均有启脾进食、宽中消积、和胃补中之功，故二者常常相须为用，以增强疗效。但麦芽消食力强，谷芽和养功胜；麦芽力猛，谷芽力缓；麦芽消面食，谷芽消米食。至于临床上的取舍，应注意患者平日以面食为主，还是以米食为主，给予灵活选用。前者宜选麦芽，后者宜用谷芽，若米面皆食，可二者同用，其效更彰。麦芽、谷芽伍用，施师本案用生品。其用意是取其生发之气，以舒肝气，和胃气，生津液，养胃阴，开胃口，增食欲。另外，生品入药，尚能保持药物的有效成分，以增强疗效。尝用于治消化系统疾病，如慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡，或热性病后期和种种癌肿放疗、化疗后的胃阴受损，胃气大伤，以致食欲不振者，均可取得满意效果，确有和胃养阴、开胃增食之功。

案３．  痛经（肝郁气滞）

郝某某，女，１６岁。病历号：  ５１８４８２。

去岁天癸初行量甚少，经来腹痛，食欲减退，两胁窜痛，情志不舒，时生烦躁，形体瘦弱，面色少华。

舌淡苔腻，脉细缓。

辨证立法：  情志不舒，两胁窜痛，均属肝郁，肝为藏血之脏，脾为生血之源，肝病传脾，血亏不得荣养经脉，冲脉为血海，血不充则经水少而腹痛。拟调冲任，理肝脾法。

处方：  醋柴胡、醋蕲艾、厚朴花、玫瑰花、春砂仁、月季花、代代花、酒川芎、苏梗、桔梗、炒枳壳各５克，杭白芍、阿胶珠、酒当归各１０克，香附米、生地、熟地、酒元胡各６克，炙甘草３克。

二诊：  服药３剂，食欲增，精神好，两胁已不窜痛，月经尚未及期，未知经来腹痛是否有效，嘱于经前３天再服前方，以资观察。

三诊：  每月经前均服前方３剂，已用过４个月，均获良效，月经量较前增多，血色鲜红，经期较准，经期腰腹不觉酸痛，精神好，食欲强，面色转为红润，拟用丸方巩固。

处方：  每届经前１周，早晚各服艾附暖宫丸１丸，白开水送下。

解读：  经来腹痛，多见于初行经时不重视经期卫生，饮冷遇寒，或肝郁气滞，或血瘀，或为血虚均可致痛经。本案则因肝郁不舒，遂有饮食少进，致血少来源，气滞血瘀，而引起痛经。初诊以缪仲淳之加减正元丹为主方，加元胡、柴胡、香附、苏梗舒肝理气，养血调经，服药后不但经来腹痛治愈，而且气血渐充，食欲增，面色亦转红润矣。

杭白芍配醋柴胡：  白芍养血敛阴，柔肝和血，缓急止痛，清解虚热；柴胡疏肝开郁，和解退热，升举阳气。白芍酸寒收敛，能敛津液而护营血，收阳气而泻邪热，养血以柔肝，缓急而止痛，泻肝之邪热，以补脾阴；柴胡轻清辛散，能引清阳之气从左上升，以疏调少阳之气，而理肝脾，调中宫，消痞满。二药伍用，相互依赖，相互促进，互制其短而展其长。故以白芍之酸敛，制柴胡之辛散，用柴胡之辛散，又佐芍药之酸敛，以引药直达少阳之经，而清胆疏肝，和解表里，升阳敛阴，调经止痛。

生熟地配砂仁：  生熟地亦简称二地。生地性凉而不寒，养阴清热，凉血止血；熟地甘温黏腻，补益肝肾，滋阴养血，生精补髓；砂仁辛散温通，芳香理气，行气和中，开胃消食，温脾止泻，理气安胎。取砂仁辛散之性，去生熟地黏腻碍胃之弊。诸药合参，滋阴补肾，益精填髓，生血补血，养阴凉血之功益彰。生熟地、砂仁伍用，为施师所习用，诸凡津亏血少诸症皆宜选用。生熟地质体黏腻，易碍胃腻膈，故以砂仁之辛散佐之，消其副作用，增强治疗效应是也。

当归配川芎：  当归性柔而润，补血调经，活血止痛，祛瘀消肿，润燥滑肠；川芎辛温香窜，行气活血，祛风止痛。当归以养血为主，川芎以行气为要。二药伍用，互制其短而展其长，气血兼顾，养血调经、行气活血、散瘀止痛之力增强。当归、川芎伍用，名曰佛手散，又名芎归散，出自《普济本事方》。治妊娠伤胎、难产、胞衣不下等症。《医宗金鉴》谓：“命名不曰归芎，而曰佛手者，谓治妇人胎前、产后诸证，如佛手之神妙也。当归、川芎为血分之主药，性温而味甘、辛，以温能和血，甘能补血，辛能散血也。”明·张景岳云：“一名芎归汤，亦名当归汤。治产后去血过多，烦晕不省，一切胎气不安，亦下死胎。”笔者体会，经期头痛剧烈者，二药宜重用，当归１０～１８克，川芎１５～３０克。

艾叶配香附：  艾叶温经止血，暖胞散寒止痛；香附开郁调经，行气止痛。艾叶除沉寒痼冷为主，香附开郁行气为要。二药参合，温开并举，调经散寒、理血利气、通经止痛的力量增强。艾叶、香附伍用，出自《寿世保元》艾附暖宫丸。治子宫虚寒不孕，月经不调，肚腹时痛，胸膈胀闷，肢怠食减，腰酸带下等。

厚朴花配玫瑰花：  厚朴花味苦、辛，性温，而其气味辛香，具有生发之气，能宽胸理膈、化湿开郁、降逆理气；玫瑰花色紫、鲜艳，香气浓郁，其气清而不浊，其性和而不猛，柔肝醒脾，行气活血，宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊，实属理气解郁、和血散瘀之良药。

月季花配代代花：  月季花甘温通利，活血调经，消肿止痛；代代花甘平行散，理气宽胸，开胃止呕。月季花重在活血，代代花偏于行气。二药伍用，一气一血，气血双调，调经活血、行气止痛甚效。

施师经验，诸花入药者，均宜后下。否则，有效成分易被破坏，以致影响治疗效果。

苏梗配桔梗：  紫苏梗行气宽中，温中止痛，理气安胎；桔梗宣通肺气，祛痰排脓，清利咽喉，升提利水。紫苏梗偏于下降理气，桔梗长于升提上行。二药伍用，一上一下，开胸顺气、理气止痛、消胀除满之功益彰。经期胸闷、乳房胀痛等症尤为相宜。

（吕景山）

施今墨论临证——近代名老中医经验集