医话两则

医话两则

一、 《凌临灵方》选按

《凌临灵方》乃凌公晓五的临证医案，笔者青年时期，学医于王师香岩，师为凌公入室弟子，因而抄存一册，后由笔者介绍于绍兴裘吉生，将《凌临灵方》收入《三三医书》第一集。《三三医书》印刷不多，流传不广，今惟较大的图书馆藏有此书。

凌公浙江湖州人，学医于吴古年先生，吴为吴郡三大名医之一。《凌临灵方》卷帙不多，辨证用药具有法度。兹选录医案加以阐发，聊供初学参考。

1. 心悸怔忡

案语： 某心体不足，心用有余，肝为心母。操用神机，肝木与心火相为煽动，肝阳浮越不潜，彻夜不寐，心悸怔忡有不能支持之候。脉弦滑数，左寸长直，治宜清心和胃，佐以平肝。

处方： 紫丹参、广陈皮、川郁金、卷心竹叶、玄参、半夏、生龙齿、石菖蒲、猪胆汁、炒枣仁、石决明、玄武版、鲜竹茹。

按： 此证脉弦滑而数，左寸关长直，可见心肝火炽，痰闭心窍，故彻夜无寐。虽心悸怔忡有阴亏津损之象，但急则治标，宜用清法。方用： 石决明、猪胆汁、平肝泄热、丹参、竹叶、清心除烦，夏、陈和胃，竹茹、菖蒲、郁金，涤痰宣窍，枣仁、茯神、龙齿养心安神，玄参、龟版滋肾益阴，全方以降火涤痰为主，火降痰消则神安得寐。本方除用于心肝火炽的严重失眠症外，精神分裂症亦可酌情用之。此外如金匮酸枣仁汤，重用枣仁安神，知母清火，茯苓宁心，川芎调血，有清火安神之效。东垣朱砂安神丸用黄连清火，朱砂安神，生地、当归养血，有镇心清热之效。现代医家常用此二方治疗不寐，功效可靠。

2. 脾虚水肿

案语： 汪某，年46岁，寒水侮脾，水肿胀满，前以分利不应，今已喘矣，脉形濡缓，拟宗济生加减肾气汤法。

处方： 熟地砂仁拌、萸肉、山药、丹皮、泽泻、带皮苓、牛膝、车前子、地骷髅、瑶桂、附片各1.5克，二味饭丸，分两次吞。

按： 中医把水肿分为阳水、阴水两类，阳水偏身肿如烂瓜，以手按之陷塌，手起则随手而起，喘满倚息，小便涩少，治宜理脾清肺，通调水道，导水茯苓汤主之。阴水多由脾肾阳衰，身肿腰以下为甚，按之凹陷不起，面黄神倦，大便溏薄，小便短少，或腰痛酸重，四肢厥冷，治宜温补脾肾，如党参、白术、炮姜、炙草、巴戟、狗脊、附片、冬瓜皮、陈皮、葫芦瓢等。凌公治脾虚水肿之方，即济生肾气汤加地骷髅，盖本补命火以生脾土之义。地骷髅为莱菔结子后的干枯老根功能消食利水，治水肿鼓胀。

阳水相当于急性肾炎，可用“祛风行水”“通阳利水”“分利湿热”诸法；阴水相当于慢性肾炎，以温补脾肾为主，除选用实脾饮，济生肾气汤外《岳美中论医集》介绍罗止园治肿胀方： 炒白术、山药、茯苓皮、生姜皮、猪苓、炮附片、苡仁、桂圆肉、牛膝、生姜、大枣，按： 此方温脾行水，补养气血，对慢性肾炎可以酌用。

二、 余听鸿鼓胀验案

一妇人，因伤夫抑郁，腹大如鼓，腰平背满，脐突、四肢瘦削，卧则不易转侧……召余诊之，面色青而脉弦涩，余曰： 弦属木强，涩为气滞，面色青暗，肢瘦腹大，此乃木乘土位，中阳不运，故腹胀硬而肢不胀也。中虚单腹胀证，尚可挽救，以枳、朴、槟榔等味治木强土弱中虚之证，如诛伐无罪，岂不偾事？！恐正气难支，急宜理气疏肝，温中扶土，进以香砂六君子汤加干姜、附子、刺蒺藜、桂枝、白芍、红枣、檀香等，服五六剂仍然，然终以此方为主，加减出入，加杜仲、益智、陈皮等服四五十剂，腹渐松，肢肉渐复；服药百余剂而愈。再服禹余粮丸九十余两，金匮肾气丸三四十两，腹中坚硬俱消，其病乃愈。（见余听鸿《诊余集》）

按： 本病腹大如鼓，腰平背满，其腹水之多已可想见。余氏不用泄水之药，但投温中扶土，理气疏肝之法，乃治病必求于本，如非胸有成竹，那能作出“先补正，后去水，终补肾”之治疗规划，此其一也。鼓胀为风、劳、鼓、膈四大证之一，其病逐渐形成，治此类杂证，必须守方不变，长服不断，才能根本治愈。所以余氏用温中疏肝之法，服至百余剂，可见心有定见，故能守方长服，此其二也。

鼓胀相当于现代医学的门脉性肝硬化，按中医理论，本病多由饮酒过多，情志抑郁，肝强脾弱所致。肝强则侮土，脾弱则清阳不升，浊阴不降，清浊混淆，水湿停滞，渐成鼓胀。治法，初起体实脉实者可酌用疏凿饮子或五香丸（香附八钱，五灵脂八钱，黑白丑炒各一钱，醋糊丸，每服一钱，一日三次）。若病久元虚，切忌峻药猛攻，宜补气和中，如参术健脾汤；（《金匮翼》方： 太子参、于术、茯苓、姜半夏、陈皮、川朴各一钱半，生麦芽、炒山楂、砂仁各一钱，煎服）。或健脾消积，如鸡胵汤（衷中参西录方，生鸡金四钱，于术三钱，生白芍四钱，柴胡二钱，陈皮二钱，生姜三钱，煎服）等。

沈仲圭论杂病近代名老中医经验集