医案五则

医案五则

案1. 胸痹

万某某，女，48岁。

春节前突出噫气，噫气高朗，声闻数室之外。嗣后胸部窒塞而痛，病势走窜，稍有稠痰，背部筋急，至今已有三月。曾在医院透视，心肺正常，主动脉轻度硬化，食道中段憩室，轻度胃下垂。心电图正常。脉弦而有力，舌苔正常。患者索性急躁，曾患浮肿（已愈）、高血压（未愈）。细思此病主证为胸闷、噫气。《金匮》云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳生姜汤亦主之。”《金鉴》云：“胸痹，胸中急痛，胸痹之重者也；胸中气塞，胸痹之轻者也。”今患者无明显呼吸不利，有噫气声高，又素性急躁多怒，脉弦有力，此乃肝气挟动胃中痰浊上逆。拟和胃化痰、开结降逆。

用枳实一钱，陈皮二钱，竹茹三钱，茯苓、半夏、旋覆花、苏梗、白蒺藜各三钱，玫瑰花一钱，厚朴花二钱。连服六剂诸证消失，至今已五个月未再发，且体重增加。

按： 《类证治裁》胸痹门载作者林珮琴医案：“糜氏，中年，脘痞，食减不饥，吐沫，渐成胸痹。乃上焦气阻，腑失通降。治者以为噎膈，专用术、附、蔻、朴，燥脾破气劫津，渐致阴伤液涸，大便不通，下焦壅则上焦益加服满，恐延关格重症矣。宜辛通苦降法，蒌仁，杏仁，郁李仁，贝母，枳壳，苏梗，郁金汁。五七服胸膈舒。大便润而食进。”细阅此案，因误服破气劫津之品，以致胸膈胀满，液涸便闭。林氏认为上焦气阻，腑失通降，用苦降辛通法诸证消失。此案与本例之病又不相同。由此可见我们在临床所见到的胸痹，其病机及症状和《金匮》所述略有出入，其辨证用药只能本《金匮》意而化裁之。又肺与大肠相表里，肺气壅滞可使大便闭结，而腑气秘塞亦可使胸膈胀满，两者互为因果。

案2. 紫癍

常某某，女，46岁。

腰胯疼痛，阴道觉凉已有八年。两腿发沉，关节游走作痛，夜卧难以转侧，两大腿节结性红癍，按之觉痛。近日来咽红肿痛，身有微热（37.5℃），大便干燥，两日一行，溲黄。细思此证系湿热阻于血络，血瘀成癍。至于咽痛身热，乃风邪客于手太阴所致。但里证重于表证，当先治其里。用干地黄六钱，赤芍、乳香、独活各三钱，桑枝四钱，秦艽、牛膝、威灵仙、丝瓜络、忍冬藤各三钱，服两剂后大便通润，咽喉肿痛、腰腿疼痛俱缓，溲仍黄热。拟原方加木通续服三剂，紫癍结节消尽，关节疼痛未全除。改方用独活、桑枝、秦艽、牛膝、威灵仙、丝瓜络、木通、乳香、木香、海风藤、川断等品，服数剂后基本痊愈。带方回原籍再服。

按： 患者于1960年7月至1961年1月，曾在某医师处诊治，查问该处病历载： 自1956年作人工流产后，即发生腰胯部疼痛，屡经治疗未能根除。阴道觉凉，少腹畏寒作痛，白带腥臭，两脉沉细弦缓，苔白。西医诊断： 子宫颈糜烂，子宫周围炎。曾用官桂、附子、当归、川芎、黄芪、白术、乌药、香附等品尚有功效。此次旧恙又添新病，症状不同，药宜权变。未可强调患者素体虚寒，浪投温通血脉之剂。

案3. 久泻

崔某某，女，16岁，学生。

素有慢性腹泻，大便不调，有时便闭，有时大便稀溏，日行五、六次；腹痛，酸水上泛，恶心欲吐，足腿浮肿，食少，饭后脘腹胀满，四肢不温。初用温胆汤加太子参、白术、木香、砂仁、益智仁等，收效不大；改投理中汤加扁豆、蔻仁、益智仁、川朴花、荷叶，足肿消，吐酸止，食欲增进，体重增加，惟大便仍不调，有时秘结，有时日行三次、质稀溏，兼有腹胀肠鸣；再宗前方加减，用参、术、姜、草、陈皮、木香、谷芽、益智仁、诃子肉、补骨脂。药后，诸症消失，体重大增，惟仍有腹胀泛酸；改方用附于理中汤加扁豆、蔻仁、益智仁、荷叶；上药为丸，长服而愈。

此病于1961年2月8日初诊，5月中旬开始好转，至12日上旬痊愈，共诊10余次（患者常因学校功课忙，不来复诊，药即停服；未能连续服药，为推迟治愈时间的因素）。

按： 刘河间对寒泻的辨证说：“寒者，小便清白，不渴，腹中泠，完谷不化，色亦不变，变亦白色，身懒动作，饮食不下，手足清冷。”此病溏泻已久，食少肢冷，面足浮肿，断为脾阳不振，寒湿内留，诚非难事。惟酸水上泛，诸家多责之火；《病原式》云：“酸者，木之味，由火盛制金，不能平木，肝火自甚，故为酸也。”按： 肝火自甚之吐酸吞酸，在临床上多与脘疼胁痛同时出现，且脉常弦数，舌尖舌边常红；本例之泛酸，与久患溏泄、手足清冷、粪色不变、足跗浮肿等症同时出现，则为胃寒而非肝火，可无疑义。至于脾虚久泻之治法，有补脾温肾、升提固涩等。补脾如六君子汤加诃子、肉蔻，温肾如金匮肾气丸，升提如补中益气汤，固涩如赤石脂禹余粮汤；皆为常用之方。本例溏泻虽久，兼有胀痛泛酸，非惟不宜专事补涩，还须参用暖胃燥脾散寒之品，才合病机。

案4. 虚喘

胡某某，男，41岁，干部。

咳嗽气喘，早晚较重，咽喉燥痒，咳吐白色黏痰，伴有血丝，胸闷心慌，周身乏力，食少头昏；病历三载，愈发愈重，冬季则发作尤频；脉弦丝细；患者结婚过早，常有腰痛，结合脉症，认为肺肾亏损，脾气亦弱（西医诊断为哮喘性支气管炎）；予金水六君煎（归、地、夏、陈、苓、草）加党参、白术、紫石英，服6剂后，睡眠好转，食欲增加；咳止喘减，胸不闷，口不干，仅晨起有少量黏痰；原方继服3剂，气喘睡眠继续好转，精神比前旺盛，惟咽部仍有干燥感，舌有薄黄苔；原方以麦冬易陈皮，生地易熟地，再服3剂，喘咳已无，食欲、大便、睡眠均正常，惟右颈淋巴腺肿大（西医诊断为慢性淋巴腺结核）；乃投当归、白芍、白术、青皮、薄荷、生姜、柴胡、牧蛎、红枣、夏枯草膏等，共服8剂，结核已不作痛。原方再服10剂，以除病根。

按： 清代方仁渊说：“古人谓实喘治肺，虚喘治肾，确有见地，然不可执一。实喘治肺须兼治肾，虚喘治肾兼宜治肺，如肾气丸、黑锡丹治肾，人参蛤蚧汤治肺，人参胡桃汤肺肾兼治也。大抵痰也脉空弦者，以肾为主，痰少脉虚不甚大者，以肺为主；痰稀多沫者宜温纳，痰少色黄厚者宜平降；一则肾阳虚，一则肾阴虚而肺有火也。夫熟地最能消虚痰；以其能填补肾气而化无形之痰也，勿嫌腻膈而畏之。”方氏这段话，精间扼要，诚为虚喘辨证的要诀；肾虚气喘，确如上交所说，有肾阳虚和肾阴虚的区别，但亦有肺肾两虚者；又喘症如非大虚，治宜补中有泻，或泻中有补。如本例以归、地、参、术补脑滋肾，二陈合石英镇气化痰。

又如孟河丁氏治肺肾虚座，气不摄纳而成喘咳，用党参、都气丸、胡桃肉、补骨脂、牡蛎，补肺肾之虚；仍佐半夏、橘红、茯苓、杏仁、苏子、旋覆花、川贝、枇杷叶、干姜、五味子，降气化痰；这样，既不壅气，亦不伤正，配合恰当，每多良效。若喘而无痰，症属大虚者，亦可纯用补法；如万仁渊氏所举的肾气丸、人参蛤蚧汤、人参胡桃汤等。他说：“熟地最能消虚痰”，即张景岳的贞元饮，乃滋填肾阴，甘以缓急之法。凡微劳饥饿即喘，脉微弱无力者，用之甚效。

又如何廉臣加减金水六君煎，治咳痰不出，上气郁闷，勉强咳出一二口，痰中杂以血点；用熟地炭四钱，当归炭、青盐陈皮各一钱，川贝二钱，盐水炒杏仁、茯苓、苡仁各三钱，炙甘草四分。此方减去原方的半夏（嫌其温燥），并少用当归（嫌其温润），加入杏、贝、苡仁以润燥清热，对本例（有咽燥血丝等症）似乎更为适合；惜当时未曾想起。由此可见，医家读书宜博，记记宜熟，能至“博览熟记”之境，则临诊用药选方，自能左右逢源。

案5. 久衄

尹某某，女，54岁，家庭妇女。

10余年来，经常出现鼻衄，无明显诱因与月经关系（患者已绝经七八年）。近一个月来，鼻衄10余次，每次流血不甚多，衄后头晕；饮食、睡眠及大小便均无异常。曾用西药治疗，无明显疗效；1963年3月3日，来我所诊治。脉沉细无力，稍有薄黄苔，面色委白： 脉证相参，认为气血两亏，阳络损伤，以致久衄不止。方用人参一钱，白术二钱，熟地四钱（蔻仁四分拌），阿胶三钱，以补气血；侧柏叶四钱，艾叶、荷叶各二钱，以止血溢。服3剂后，衄血已止，仅晨起在鼻涕中带有少量血液。原方再服3剂，以资巩固。两个月后，患者因腹泻再来就诊，自云： 衄血未见再发。

按： 李用粹《论衄血》说：“如六脉弦细而涩，面色枯白不泽者，此脱血大虚而挟寒，宜甘温补血。”又说：“衄血眩晕者，十至大补汤主之。”陈修园《论血症》（包括衄血、下血）说：“又有脉细小而手足寒冷，腹痛便溏，此虚寒之症，以理中汤加木香、当归主之。”读此二条，可见衄血并非尽由肺胃热邪，亦有气血虚寒或中焦阳虚者。因此，张景岳的镇阴煎，用肉桂、附子以治大吐血、大衄血。本例脉沉细无力，面容委白无华，二便通调，衄后眩晕，虚象显然有据，当师古人成法。以培补气血为主。

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