医案四则

医案四则

吾师沈仲圭，从事于中医临床、教学工作已有四十余年。善治杂病，对温病也颇有研究。现将历年所录部分医案，初步整理如下，仅供同道参考。

案1. 咳嗽

患者刘某某，男，16岁，学生，病例号62560。

咳嗽、胸胁疼痛已十余日，近两天来加重，呼吸、饮食皆牵引胸胁痛，咳黏痰，身微热，不恶寒，口渴纳差，溲黄。脉象浮数，舌苔薄黄。体温37.2℃，血压110/70毫米汞柱。听诊： 左肺呼吸音减弱，伴有干、湿性啰音。化验： 血色素11克，红血球400万，白血球总数12700，中性80%，淋巴球20%。放射科检查： 左肺下部纹理粗重，并可见有小片状浸润模糊阴影，余肺清楚，心膈无异常。西医诊断： 支气管性肺炎。

此证系风温外袭，太阴肺失清肃，咳嗽痰稠，咳吐不爽，脉来浮数，苔现薄黄，复加少阳胆火上逆，胸胁痛楚，邪自腠理入于半表半里，病延旬余。治拟： 清太阴、和少阳，佐以化痰降气。处方：

黄芩三钱，柴胡一钱，银花三钱，葶苈子二钱，枳壳二钱，半夏三钱，陈皮二钱，杏仁二钱，苡仁三钱，甘草节二钱。

二诊： 服上药三剂，咳嗽、胸胁疼痛减轻，身热退，余症大减。化验： 白血球总数7400，中性63%，淋巴球27%，脉舌同前。仍拟原方减葶苈子，加桔梗一钱半，续服三剂。随访： 服药后，咳嗽、胸胁疼痛已止，余症亦愈，遂复学。

按： 程钟龄《医学心悟》云：“伤寒胁痛，属少阳经受邪，用小柴胡汤。杂症胁痛，左为肝气不和，用柴胡疏肝散；右为肝移邪于肺，用推气散。”又云：“凡治实证胁痛，左用枳壳，右用郁金，皆为的剂。” 此案咳嗽痰粘，脉浮数，苔薄黄，乃是风温袭于太阴，肺失清肃之证，惟胸胁疼痛，则为病兼少阳。用柴胡散郁、和少阳，黄芩、银花清热，半夏、陈皮化痰，甘草和中，葶苈、杏仁降气止咳喘，枳壳除胸胁之痛，苡仁清肺健脾，各药皆针对证候出发，故能应手取效。

案2. 绞肠痧

患者白某某，女性，62岁。

时逢夏令，酷暑炎灼。猝发心腹绞痛，腹部灼热，欲吐不出，大便不行，胃呆不食，精神委顿，病已三日。曾求治某某门诊部，经西药及针灸治疗，并未好转。舌苔白腻，脉沉弦而数。外感暑秽，内蕴湿浊，两邪相合，直犯中宫，气机壅塞，肠胃逆乱。属绞肠痧症，拟苦降辛通法治之。处方：

藿香三钱，厚朴二钱，半夏三钱（化湿浊），黄连一钱，黄芩二钱（清暑热），沉香曲二钱（顺气止痛），大腹皮三钱，吴萸钱半（下气开郁），神曲、茯苓各三钱（宣气利湿）。二剂。每日一剂，早晚分服。

服上药二剂，诸症消失而愈。

按： 雷少逸《时病论》云：“盖痧在皮肤气分者宜刮之，在肌肉血分者宜刺之，此轻而浅者言也，若深重者，胀塞肠胃，壅阻经络，直犯乎心，斯须莫救，刮刺无功。”又云：“其见症不可不分，如风痧者，头痛自汗，腹痛肢麻；暑痧者，头晕汗多，吐泻腹痛；阴痧者，腹痛肢冷，即凉痧也；阳痧者，腹痛肢暖，即热痧也。又有肤隐红点，一如癍疹，此痧在肌表，为红痧也；满身胀痛，且有黑斑，此痧毒在乎脏腑，为乌痧也；欲吐不吐，欲泻不泻，心腹大痛，为绞肠痧也。痧之为病，不尽六气所触，或因饥饱劳役，或因秽浊所犯，皆可成痧，总以芳香化浊法治之。”考痧气亦称痧胀、痧秽，多发于炎夏季节。盖天之暑气下降，地之湿浊上升，人在气交之中，感受秽气，从口鼻直犯中宫，肠胃阻塞，气血凝滞，故有腹痛腹胀，肌肤红点，吐泻不得诸症。治宜外用提、刮、针刺，内服芳香辛散之品，使气血流通，其胀痛可除。绞肠痧乃痧之一种，以绞肠腹痛、吐泻不得为主症，实即干霍乱。此案属于热症，故以苦寒合芳香之品，以清热、化浊，使肠胃琼疏利而病愈。

案3. 阳萎

患者代某某，男，38岁，已婚，干部，病例号2708。

阳萎、早泄、精量少已有二年，尚有小溲频数，入睡前阴器作胀，少腹痠痛不适，神疲倦怠，纳差。曾求治某某医院，诊断： 性神经衰弱。形体尚可，面色无华，脉象弱涩，舌净无苔。乃肾阴素亏，命火亦衰，而致阳萎早泄。拟： 温肾、益精、兴阳为法，宗还少丹意。处方：

熟地六钱，山萸肉三钱，枸杞子三钱，五味子二钱，沙苑蒺藜三钱，菟丝子四钱，覆盆子四钱，川断三钱，大茴香一钱。

二诊： 服上方七剂，诸症大减，脉舌同前，为巩固疗效，以丸药收功。拟原方五剂量，研细面，炼蜜为丸，每丸三钱重，每日早晚各服一丸，空腹细嚼，淡盐汤送下。经随访自述服上方丸药毕，阳萎等症已愈。二年未复发。

按： 此案阳萎、早泄、精少、尿频等证候，皆由于肾阴、阳两亏而起。如肾亏得复，则由肾亏引起之诸症，亦必潜消于无形。沈师用熟地、萸肉、沙苑、枸杞滋阴补肾，大茴香助命门之火，覆盆子起阳萎，菟丝子治精冷，五味子滋肾固精，川断补肝强筋。所用诸药虽然平淡，但奏效甚速。由此可见治病之要，在于辨证、用药之是否中肯，而不在药物不贵贱。如辨证不明，虽用贵如人参、鹿茸、鹿鞭、海马、海狗肾等，亦难期其必效，这是我们临床工作人员应当引起注意的。

案4. 呕吐

患者王某某，男性，35岁，干部，病例号64146。

恶心呕吐，嗳气反酸，头晕不适已有两月余。尚有气短，纳谷不香，口淡无味，厌油腻食物，睡眠尚可，二便通畅。曾求治某某医院，经钡餐透视肠胃、脑部拍片检查等，均未发现异常，西医诊断： 神经性呕吐。经西药治疗而无疗效。患者形体尚可，脉象小弦滑，舌苔腻，血压115/74毫米汞柱。系湿滞中宫，胃气上逆，而致恶心呕吐。拟： 芳香化浊、和肝降逆为法。处方：

苍术二钱，厚朴二钱，陈皮二钱，藿香三钱，佩兰三钱，茯苓三钱，半夏三钱，枳壳一钱，竹茹三钱，生姜二钱，甘草一钱。

二诊： 服上药二剂，呕吐止，口已不淡，恶心亦有好转，气短减轻，大便一日一行，但不实，不溲黄，舌根苔黄。拟： 原方加黄芩一钱，砂仁八分，续服三剂，诸症遂愈。

按： 呕吐反酸固为肝邪犯胃，但口淡、厌油腻则系蕴湿不化。所以在治疗上排除苦寒之品，以温胆汤和肝降逆气，加苍术、厚朴、藿香、佩兰等芳香化湿，使脾湿化而胃气降，则呕恶可止。但在第二诊时，主要证候恶心呕吐等明显好转之后，出现溲黄、苔黄等热象，这又是什么道理呢？从初诊时脉象弦滑、苔腻等来分析，此证原有伏热在胃；但当时证候是以湿滞为主的，显然是热为湿掩现象，在处理上，当然要针对主要证候，所以处方以除湿化浊为主。药后湿浊已化，热象随即显露出来，所以用黄等清热，佐砂仁行气。此即古人所谓“药随症转”之理。

（郑金福整理）

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