经典医案

医案四则

沈仲圭

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医案四则

吾师沈仲圭,从事于中医临床、教学工作已有四十余年。善治杂病,对温病也颇有研究。现将历年所录部分医案,初步整理如下,仅供同道参考。

1. 咳嗽

患者刘某某,男,16岁,学生,病例号62560

咳嗽、胸胁疼痛已十余日,近两天来加重,呼吸、饮食皆牵引胸胁痛,咳黏痰,身微热,不恶寒,口渴纳差,溲黄。脉象浮数,舌苔薄黄。体温37.2℃,血压110/70毫米汞柱。听诊: 左肺呼吸音减弱,伴有干、湿性啰音。化验: 血色素11克,红血球400万,白血球总数12700,中性80%,淋巴球20%。放射科检查: 左肺下部纹理粗重,并可见有小片状浸润模糊阴影,余肺清楚,心膈无异常。西医诊断: 支气管性肺炎。

此证系风温外袭,太阴肺失清肃,咳嗽痰稠,咳吐不爽,脉来浮数,苔现薄黄,复加少阳胆火上逆,胸胁痛楚,邪自腠理入于半表半里,病延旬余。治拟: 清太阴、和少阳,佐以化痰降气。处方:

黄芩三钱,柴胡一钱,银花三钱,葶苈子二钱,枳壳二钱,半夏三钱,陈皮二钱,杏仁二钱,苡仁三钱,甘草节二钱。

二诊: 服上药三剂,咳嗽、胸胁疼痛减轻,身热退,余症大减。化验: 白血球总数7400,中性63%,淋巴球27%,脉舌同前。仍拟原方减葶苈子,加桔梗一钱半,续服三剂。随访: 服药后,咳嗽、胸胁疼痛已止,余症亦愈,遂复学。

按: 程钟龄《医学心悟》云:“伤寒胁痛,属少阳经受邪,用小柴胡汤。杂症胁痛,左为肝气不和,用柴胡疏肝散;右为肝移邪于肺,用推气散。”又云:“凡治实证胁痛,左用枳壳,右用郁金,皆为的剂。” 此案咳嗽痰粘,脉浮数,苔薄黄,乃是风温袭于太阴,肺失清肃之证,惟胸胁疼痛,则为病兼少阳。用柴胡散郁、和少阳,黄芩、银花清热,半夏、陈皮化痰,甘草和中,葶苈、杏仁降气止咳喘,枳壳除胸胁之痛,苡仁清肺健脾,各药皆针对证候出发,故能应手取效。

2. 绞肠痧

患者白某某,女性,62岁。

时逢夏令,酷暑炎灼。猝发心腹绞痛,腹部灼热,欲吐不出,大便不行,胃呆不食,精神委顿,病已三日。曾求治某某门诊部,经西药及针灸治疗,并未好转。舌苔白腻,脉沉弦而数。外感暑秽,内蕴湿浊,两邪相合,直犯中宫,气机壅塞,肠胃逆乱。属绞肠痧症,拟苦降辛通法治之。处方:

藿香三钱,厚朴二钱,半夏三钱(化湿浊),黄连一钱,黄芩二钱(清暑热),沉香曲二钱(顺气止痛),大腹皮三钱,吴萸钱半(下气开郁),神曲、茯苓各三钱(宣气利湿)。二剂。每日一剂,早晚分服。

服上药二剂,诸症消失而愈。

按: 雷少逸《时病论》云:“盖痧在皮肤气分者宜刮之,在肌肉血分者宜刺之,此轻而浅者言也,若深重者,胀塞肠胃,壅阻经络,直犯乎心,斯须莫救,刮刺无功。”又云:“其见症不可不分,如风痧者,头痛自汗,腹痛肢麻;暑痧者,头晕汗多,吐泻腹痛;阴痧者,腹痛肢冷,即凉痧也;阳痧者,腹痛肢暖,即热痧也。又有肤隐红点,一如癍疹,此痧在肌表,为红痧也;满身胀痛,且有黑斑,此痧毒在乎脏腑,为乌痧也;欲吐不吐,欲泻不泻,心腹大痛,为绞肠痧也。痧之为病,不尽六气所触,或因饥饱劳役,或因秽浊所犯,皆可成痧,总以芳香化浊法治之。”考痧气亦称痧胀、痧秽,多发于炎夏季节。盖天之暑气下降,地之湿浊上升,人在气交之中,感受秽气,从口鼻直犯中宫,肠胃阻塞,气血凝滞,故有腹痛腹胀,肌肤红点,吐泻不得诸症。治宜外用提、刮、针刺,内服芳香辛散之品,使气血流通,其胀痛可除。绞肠痧乃痧之一种,以绞肠腹痛、吐泻不得为主症,实即干霍乱。此案属于热症,故以苦寒合芳香之品,以清热、化浊,使肠胃琼疏利而病愈。

3. 阳萎

患者代某某,男,38岁,已婚,干部,病例号2708

阳萎、早泄、精量少已有二年,尚有小溲频数,入睡前阴器作胀,少腹痠痛不适,神疲倦怠,纳差。曾求治某某医院,诊断: 性神经衰弱。形体尚可,面色无华,脉象弱涩,舌净无苔。乃肾阴素亏,命火亦衰,而致阳萎早泄。拟: 温肾、益精、兴阳为法,宗还少丹意。处方:

熟地六钱,山萸肉三钱,枸杞子三钱,五味子二钱,沙苑蒺藜三钱,菟丝子四钱,覆盆子四钱,川断三钱,大茴香一钱。

二诊: 服上方七剂,诸症大减,脉舌同前,为巩固疗效,以丸药收功。拟原方五剂量,研细面,炼蜜为丸,每丸三钱重,每日早晚各服一丸,空腹细嚼,淡盐汤送下。经随访自述服上方丸药毕,阳萎等症已愈。二年未复发。

按: 此案阳萎、早泄、精少、尿频等证候,皆由于肾阴、阳两亏而起。如肾亏得复,则由肾亏引起之诸症,亦必潜消于无形。沈师用熟地、萸肉、沙苑、枸杞滋阴补肾,大茴香助命门之火,覆盆子起阳萎,菟丝子治精冷,五味子滋肾固精,川断补肝强筋。所用诸药虽然平淡,但奏效甚速。由此可见治病之要,在于辨证、用药之是否中肯,而不在药物不贵贱。如辨证不明,虽用贵如人参、鹿茸、鹿鞭、海马、海狗肾等,亦难期其必效,这是我们临床工作人员应当引起注意的。

4. 呕吐

患者王某某,男性,35岁,干部,病例号64146

恶心呕吐,嗳气反酸,头晕不适已有两月余。尚有气短,纳谷不香,口淡无味,厌油腻食物,睡眠尚可,二便通畅。曾求治某某医院,经钡餐透视肠胃、脑部拍片检查等,均未发现异常,西医诊断: 神经性呕吐。经西药治疗而无疗效。患者形体尚可,脉象小弦滑,舌苔腻,血压115/74毫米汞柱。系湿滞中宫,胃气上逆,而致恶心呕吐。拟: 芳香化浊、和肝降逆为法。处方:

苍术二钱,厚朴二钱,陈皮二钱,藿香三钱,佩兰三钱,茯苓三钱,半夏三钱,枳壳一钱,竹茹三钱,生姜二钱,甘草一钱。

二诊: 服上药二剂,呕吐止,口已不淡,恶心亦有好转,气短减轻,大便一日一行,但不实,不溲黄,舌根苔黄。拟: 原方加黄芩一钱,砂仁八分,续服三剂,诸症遂愈。

按: 呕吐反酸固为肝邪犯胃,但口淡、厌油腻则系蕴湿不化。所以在治疗上排除苦寒之品,以温胆汤和肝降逆气,加苍术、厚朴、藿香、佩兰等芳香化湿,使脾湿化而胃气降,则呕恶可止。但在第二诊时,主要证候恶心呕吐等明显好转之后,出现溲黄、苔黄等热象,这又是什么道理呢?从初诊时脉象弦滑、苔腻等来分析,此证原有伏热在胃;但当时证候是以湿滞为主的,显然是热为湿掩现象,在处理上,当然要针对主要证候,所以处方以除湿化浊为主。药后湿浊已化,热象随即显露出来,所以用黄等清热,佐砂仁行气。此即古人所谓“药随症转”之理。

(郑金福整理)

 

 

 

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