伤寒研读

《伤寒论》语译(十四)

任应秋

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《伤寒论》语译(十四)

十一

101. 伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。

【校勘】《玉函经》“有柴胡”作“小柴胡”。“病”字、“若”字、“却复”的“复”字,《玉函经》、《千金翼方》都没有,成无己本亦无“复”字。

【句释】伤寒中风,汪琥云:“谓或伤寒,或中风,不必拘也。”往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕等,都是吃柴胡汤的主要症状,但是在临床上这些症状不一定都要齐备,有一二种就行了,就叫不必悉具,悉,皆也,具,备也。蒸蒸而振,钱潢云:“蒸蒸者,热气从内达外,如蒸炊之状也。邪在半表半里,不易达表,必得气蒸肤润,振战鼓栗,而后发热汗出而解也。”

【串解】成无己云:“柴胡证是邪气在表里之间也,但见一证便宜与柴胡汤治之,不必待其证候全具也,邪在半表半里之间,为柴胡证,即未作里实,医便以药下之,若柴胡证仍在者,虽下之不为逆,可复与柴胡汤以和解之,得汤邪气还表者,外作蒸蒸而热,先经下里虚,邪气欲出,内则振振然也,正气胜阳气生,却复发热汗出而解也。”本条旨在说明病不变,药亦不变。

【语译】无论太阳中风或伤寒,只要出现了某一个柴胡汤的症状,便得服用柴胡汤,不一定机械地要所有柴胡汤的症状都齐全了,才能服用。但要注意一个问题,柴胡汤证病变的性质为半表半里,切不可误用下剂,服了泻下剂后,如柴胡汤证依然存在,仍当继续用柴胡汤,一定要使它抗力逐渐地增加,由战栗而发热而出汗,整个病变才能好转。

102. 伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

【校勘】《外台秘要》作“伤寒一二日”。

【句释】心中,钱潢云:“心胸之间,非必心藏之中也。”

【串解】《医宗金鉴》云:“伤寒二三日,未经汗下,即心悸而烦,必其人中气素虚,虽有表证,亦不可汗之,盖心悸阳已微,心烦阴已弱,故以小建中汤,先建其中,兼调营卫也。”虚弱人有表证不能抵抗疾病时,补其虚,即所以解表,小建中汤,补中益气汤之类都是。

【语译】患太阳伤寒已两三天,心悸亢进而虚烦,应先给以小建中汤温补正气。

103. 太阳病过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡,呕不止,心下急(原注:“一云呕止小安”)郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

【校勘】《玉函经》、《外台秘要》“反”字作“及”,《脉经》、《千金翼方》“仍”字作“续”。成无己本、《脉经》、《外台秘要》、《千金翼方》“小柴胡”下有“汤”字。《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“呕不止,心下急”作“呕止小安”。“郁郁”上有“其人”两字。成无己本“大柴胡”下无“汤”字。

【句释】过经,柯韵伯云:“经者,常也,过经,是过其常度,非经络之经也。”成无己解释为“日数过多”,两义正同。郁郁,犹言闷闷也。即是烦的形容词。

【串解】汪琥云:“此条,系太阳病传入少阳,复入于胃之证,太阳病过经十余日,知其时已传入少阳矣,故以二三下之为反也,下之而四五日后更无他变,前此之柴胡证仍在者,其时纵有可下之证,须先与小柴胡汤以和解半表半里之邪,如和解之而呕止者,表里气和,为已解也。若呕不止,兼之心下急,郁郁微烦,心下者,正当胃府之中,急则满闷已极,郁烦为热结于里,此为未解也,后与大柴胡汤以下其里热则愈。”从这条可以看出病的演变,多半是由太阳而少阳而阳明,与《素问·热论》的一日太阳,二日阳明,三日少阳截然不同。

【语译】患太阳病,经过了十多天,当病变演变到半表半里的时期,并不曾给以小柴胡汤,反而还一再地使用过泻下剂。但是服泻药四五天后,柴胡汤证候仍然存在,还是应该先给他以小柴胡汤,如吃了呕吐不止,或者胃肠部还有拘急感,闷闷烦躁,这是消化道已经有病变,可酌量用大柴胡汤清洁胃肠,清里解热。

大柴胡汤方:

柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升(),生姜五两(),大枣十二枚(),枳实四枚()

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服,一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤。

【校勘】柴胡,《千金翼方》作“八两”,半夏,《外台秘要》作“水洗”,生姜,《玉函经》作“三两”。大枣,《外台秘要》作“十三枚”。“再煎”下,《玉函经》、《外台秘要》有“取三升”三字,依照小柴胡汤的煎服法,这当然是脱文。成无己本、《玉函经》方中原有大黄二两,《玉函经》“右七味”作“右八味”。煮服法末有“一方无大黄,然不加不得名大柴胡汤也”十六字。但“一方加大黄”以下十七字,肘后备急方、千金方、《千金翼方》、《外台秘要》、成无己本都有。本事方方中也列有大黄,注云:“伊尹汤液论、大柴胡同姜枣共八味,今监本无,脱之也。”

【释方】陆渊雷云:“本方即小柴胡去参草加芍药枳实大黄,而生姜多加二两,故小柴胡证而里实拘急者宜之。少阳之呕,因水毒上迫所致,水毒宜下降,里实则阻其下降之路,故呕不止,心下急,郁郁微烦,是以去参草之助阳恋胃,加芍药枳实大黄,以舒其拘急,下其里实,加生姜以止呕。”

104. 伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以得不利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也,潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

【校勘】《玉函经》“日晡”下无“所”字。《脉经》、《玉函经》、《千金翼方》无“已”字,《外台秘要》作“热毕而微利”。《脉经》、《千金翼方》“本”字下有“当”字。“以不得利”,《外台秘要》无“以”字,成无己本作“而不得利”,无“此非”的“此”字,“先宜”的“宜”字,《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》作“先再服”,并无“以解外”的“以”字。

【句释】十三日,与一百零三条十余日同,无他取义。日晡所,文选注:“晡,日跌时也。”傍晚的时候为日晡,所,不定词,犹言左右前后,《汉书·原传》有“半岁所”,《礼记·檀弓注》有“高四尺所”都是。潮热,《明理论》云:“潮热,若潮水之潮,其来不失其时,一日一发,指时而发者,谓之潮热。”陆渊雷云:“无病人之体温,亦有一度半度之上下,日晡时最高,夜间亦高于昼日,病则按时比例增高,故通常热病,多昼轻夜剧,而潮热亦于日晡时发也。盖病至承气时期,病毒已制伏,不复需抗病力,故不复发热,惟久热之后,司热中枢甚易兴奋,体内犹有特殊代谢废料未排除,故于日晡时发潮热,而余时热甚微。”解外,外字指少阳证候,对潮热为里实而言。丸药,见八十条。

【串解】程应旄云,“胸胁满而呕,日晡所发潮热,此伤寒十三日不解之本证也,微利者,已而之证也,本证经以兼府,自是大柴胡证,能以大柴胡下之,本证且罢,何有于已而之下利,乃医不以柴胡之辛寒下,而以丸药之毒热下,虽有所去,而热以益热,遂复留中而为实,所以下利自下利,而潮热仍潮热,潮热者实也,此热得之攻后,究竟非胃实,不过邪热搏结而成,只须于小柴胡解外,后但加芒硝一洗涤之。”

【语译】患伤寒已十多天,胸胁满,呕逆,傍晚发热,轻微的腹泻等大柴胡汤证一直存在着,假如这时能适当地用大柴胡汤,通便一二次,腹泻等症状很快就会消失的。但医生却毫不考虑地便使用了峻烈的泻下丸药,以致弄得腹泻越加厉害,傍晚依然发烧,为今之计,只有先吃一剂小柴胡汤和解半表半里的邪热,再用柴胡加芒硝汤洗涤胃肠上残存的丸药峻毒,最是要紧。

柴胡加芒硝汤方:

柴胡二两十六铢,黄芩一两,人参一两,甘草一两(),生姜一两(),半夏二十铢(本云五枚,洗),大枣四枚(),芒硝二两。

上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服,不解更作,原注:“臣亿等谨按《金匮玉函方》中无芒硝,别一方云,以水七升,下芒硝二合,大黄四两,桑螵蛸五枚,煮取一升半,服五合,微下即愈,本云柴胡再服,以解其外,余二升,加芒硝大黄桑螵蛸也。”

【校勘】半夏,《玉函经》、《外台秘要》作“五枚”,《千金翼方》作“一合洗”。硝芒,《外台秘要》作“二合”。“煮取二升”,《外台秘要》作“煮七味,取二升”,“煮微沸”作“上火煎一二沸”。“再服”下,《玉函经》有“以解为差”四字,《千金翼方》有“以解其外”四字。成无己本不载本方,于第十卷云:“小柴胡方内,加芒硝六两,余依前法服,不解更服”。今本《玉函经》方中载有芒硝二两,共八味,而方後云:“右七味”,可见是后人添进去的,方后更载有“柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤方”,计:“柴胡二两,黄芩、人参、炙甘草、生姜各十八铢,半夏五枚,大枣四枚,芒硝三合,大黄四两,桑螵蛸五枚。”并云:“右前七味,以水四升,煮取二升,去滓,下芒硝大黄桑螵蛸,煮取一升半,去滓,温服五合,微下即愈,本方柴胡汤,再服以解其外,余一服加芒硝大黄桑螵蛸。”《千金翼方》同,惟大黄作“四分”。

【释方】汪琥云:“小柴胡加芒硝汤,用人参甘草以扶胃气,且微利之后,溏者已去,燥者自留,加芒硝者,能胜热攻坚,又其性速下,而无碍胃气,乃一举而两得也。”

105. 伤寒十三日,过经语者,以有热也,当以汤下之,若小便利者,大便当鞕,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

【校勘】成无己本“十三日”下有“不解”二字。《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“语”上有“而”字,“以有热也”句,作“内有热也”。《千金翼方》没有“调胃”两字。

【句释】脉反和,《医宗金鉴》云:“言其脉与阳明府证不相背之意,若脉果调和,则无病也。”脉与证应,当为滑数或大等脉。脉当微厥,不可下篇云:“厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐大”,仍属于里虚证的脉搏,不是脉微而手足厥的意思。

【串解】《医宗金鉴》云:“语有热,法当以汤荡涤之,若小便利者,津液偏渗,大便当坚鞕而不出,今反下利,及诊其脉又调和,而非自利之脉,知医非其治而以丸药下之也。若其人不因误下而自利者,其脉当微而手足厥(此义不妥),此为内虚,不可下也,今脉与证和,此为内实,故见语下利等证,与调胃承气汤者,以下胃中之实热也”一百零四条是少阳、阳明并病的坏证,这条是阳明的坏证,两条致坏之因,都由于丸药误下,而当时的丸药下剂,又为巴豆甘逐等热毒药,说明伤寒热病的下法,当用汤,不当用丸,当用寒下,不当用热下。

【语译】患伤寒十多天,表证解后反而神昏语,这是由于里热亢进而来,最好适当地选择承气汤等泻下清热。如并没有用泻下剂,而小便特别清畅,是体内水分偏走肾脏膀胱,肠管势必干燥而便秘。但患者反而疴起肚子来了,这是他又错吃了热泻丸药而造成的。假如他是胃肠机能衰减的腹泻,应该出现微厥的脉搏,现在他的脉搏非常洪大,这已经是人为地造成了阳明热实证,用调胃承气汤再不要犹豫了。

106. 太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤(原注:“后云解外宜桂枝汤”)

【校勘】《玉函经》“血自下”作“血必自下”,“下者愈”作“下者即愈”。成无己本“解其外”作“解外”,《脉经》“其外”下有“属桂枝汤证”五字,《千金翼方》同。“少腹”《玉函经》作“小腹”。

【句释】热结膀胱,谓热结膀胱部分,不一定专指膀胱脏器,更不要误解为太阳膀胱经,因为厥阴病也有冷结膀胱的说法(三百四十条)。少腹急结,就是热结膀胱的体征。急结,即拘急不舒适的现象。

【串解】成无己云:“热结膀胱其人如狂者为未至于狂,但不宁尔,经曰,其人如狂者,以热在下焦,太阳多热,热在膀胱,必与血相搏,若血不为畜,为热迫之,则血自下,血下则热随血出而愈,若血不下者,则血为热搏,畜积于下,而少腹急结,乃可攻之,与桃核承气汤,下热散血。”柯韵伯云:“冲任之血,会于少腹,热极而血不下而反结,故急,然病自外来者,当先审表热之轻重,以治其表,继用桃核承气汤以攻其里之结血。”

【语译】太阳表证还没有痊愈,患者突然有发狂似的现象,小腹鞕满拘急,大便下血,这是热结膀胱的征候。一般调节机能强的,便血以后,马上血出热减,诸证轻快。如这时进行治疗,便当考虑表证的存在与否来作决定,如表证还显著地存在,应先行解表,表证已经不存在了,才针对着里热证,处以桃核承气汤。

桃核承气汤方:

桃仁五十个(去皮、尖),大黄四两,桂枝二两(去皮),甘草二两(),芒硝二两。

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。

【校勘】《玉函经》作“桃仁承气汤”,芒硝,《千金翼方》作“一两”。《玉函经》作“先煮四味,取二升半,去滓,内硝,更煮微沸,温服”。《千金翼方》作“更煮一沸,分温三服”。

【句释】先食服,即在未吃饮食以前服药,这样药效被吸收较多较快。

【释方】钱潢云:“《神农本经》桃仁主瘀血血闭洁古云治血结血秘,通润大肠,破蓄血。大黄下瘀血积聚,荡涤肠胃,推陈致新,芒硝走血软坚,热淫于内,治以咸寒之义也,桂之为用,通血脉,消瘀血,尤其所长也。甘草所以保脾胃,和大黄芒硝之寒峻耳。”本方即调胃承气汤加桃仁桂枝,调胃承气汤泻下解热,加桃仁桂枝活血去瘀也。

107. 伤寒八九日,下之胸满烦惊,小便不利,语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

【校勘】《外台秘要》“下之”下有“后”字,《脉经》、《千金翼方》无“尽重”二字。

【句释】烦惊语,都是由高热刺激所引起的脑症状。

【串解】张璐云:“此系少阳之里证,少阳有三禁,不可妄犯,虽八九日过经下之,尚且邪气内犯,胃土受伤,胆木失荣,痰聚隔上,故胸满烦惊,惊者,胆不宁,非心虚也。小便不利,语者,胃中津液干也,一身尽重者,邪气结聚痰饮于肋中,故令不可转侧,主以小柴胡和解内外,逐饮通经,加龙骨牡蛎以镇肝胆之惊。”烦惊语,身重不可转侧,小便不利,都是一系列的神经官能证,是由高热熏灼所致,并没有什么痰饮,胸满是少阳内部充血的本病。

【语译】患伤寒已八九天了,少阳的表证未解,遽用泻下剂,因而引起胸部胀满,烦躁惊狂,神昏妄,全身强直,小便不利等严重的里热证,这时只合用柴胡加龙骨牡蛎汤的清热镇痉剂。

柴胡加龙骨牡蛎汤方:

柴胡四两,龙骨、黄芩、生姜(切)、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半。半夏二合半(洗),大黄二两,牡蛎一两半(熬),大枣六枚(擘)。

上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升,本云柴胡汤,今加龙骨等。

【校勘】鈆丹《玉函经》作黄丹,成无己本无黄芩。半夏《千金翼方》作一合,成无己本作二合,牡蛎一两半下,《仲景全书》有“”字。成无己本“十二味”作“十一味”。《玉函经》无“切如棋子”四字,《外台秘要》“棋”字上有“博”字。“一两沸”《玉函经》、《外台秘要》作“取二升”。“服一升”《外台秘要》作“分再服”。“本云”以下,《玉函经》作“本方柴胡汤内,加龙骨、牡蛎、黄丹、桂、茯苓、大黄也,今分作半剂”,二十四字。

【音义】鈆,同铅。

【释方】陆渊雷云:“此方取小柴胡汤之半,而去甘草,加龙骨铅丹桂枝茯苓大黄牡蛎也,今人谓龙骨牡蛎铅丹能收敛浮越之正气,镇惊坠痰。惟此方既有龙骨牡蛎之收涩,复有大黄茯苓之通利,既有大黄之攻,复有人参之补,方意杂糅,颇有疑其不可用者,然按证施治,得效者多,经方配合之妙,诚非今日之知识所能尽晓也。”柴胡桂枝为太少阳表不解,一身尽重而设,黄芩、生姜、半夏、大黄为误下清里的胸满烦躁而设,茯苓为小便不利而设,龙骨、牡蛎、铅丹重坠镇痉,为惊狂语而设;本证由于误下,人参、大枣在方中有极大的救逆和缓解作用,病变复杂,用药亦复杂,用而有效,正见其复杂中的精纯。

以上十二条讨论柴胡汤一类证治,其中一百零二条,上承一百条而言,一百零五条的证候,和一百零四条类似,因以相提并论,惟一百零六条桃核承气汤证对前后条文,似不相属,应属于以下抵当汤一类,证治。

表十:《伤寒论》96107条简解。九十

六至

一百

零七

条柴胡

汤证小柴胡

汤证脉象: 迟浮、弱。(九十八、一百)

病理: 血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,

结于胁下,正邪分争,休作有时。(九十七)

证候主要症状: 往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮

食,心烦喜呕。(九十六、九十八)

非必然证: 渴,腹痛、胁下痞鞕,小便不利,

咳,身黄,恶风寒。(九十六、九十

八、九十九)

大柴胡汤证: 呕不止,心下急,郁郁微烦,胸胁满而呕,日

晡所发潮热。(一百零三、一百零四)

柴胡加龙骨牡蛎汤证: 胸满烦惊,小便利,语,一身尽重。

(一百零七)

小建中

汤证脉象: 涩,弦。(一百)

症状: 腹中急痛,心中悸而烦。(一百,一百零二)

承气

汤证调胃承气汤证: 语大便鞕。(一百零五)

桃核承气汤证: 热结膀胱,其人如狂,血自下,少腹急结。

(一百零六)

 

 

 

 

 

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