伤寒研读
《伤寒论》语译(三)
任应秋
【摘要】
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《伤寒论》语译(三)
21. 太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。促,一作纵。
【校勘】《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“后”字均作“其”,并连下句读。
【句释】脉促,《高阳生脉诀》云:“促者,阳也,指下寻之极数,并居寸口,曰促。”即是脉搏很急促的形状,诊察时手指下感觉得脉搏的波动相当躁急,也是机体正气向外向上的趋势的表现之一。胸满,仍为正气亢奋,可能是胸腔里有充血的情况。
【串解】成无己云:“太阳病,下之,其脉促,不结胸,此为欲解(一四○条)。此下后脉促,而复胸满,则不得为欲解,由下后阳虚,表邪渐入,而客于胸中也。”太阳病之所以禁下,是为了不要抑止正气的趋向,而远反治疗的根本原则,时或有因于误下而愈的,究不能轻率试尝,误下了而脉促胸满,说明正气还没有受到太大的损失,还有向外和亢奋的趋势,这时仍应从表解,惟胸部已因下药的刺激而引起充血,则于桂枝汤内减去能亢奋血行的芍药,以达到解表而不妨碍胸满的目的。
【语译】太阳病误用下药以后,病人的脉搏现促急,主诉胸部膨满时,可以用桂枝去芍药汤治疗。
桂枝去芍药汤方:
桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘)。
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,本云桂枝汤,今去芍药,将息如前法。
【校勘】《玉函经》“味”字下有“咀”两字,“本云”作“本方”。成无己本不载本方,仅于第十卷云:“于桂枝汤方内去芍药,余依前法”。
【释方】陆渊雷云:“胸之所以满,盖因胸腔内充血之故,芍药阴药,作用于内部,芍药微谓其主治挛急,可知能扩张内部血管,血管扩张,则愈益充血,此胸满之所以忌芍药欤。”
22. 若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。
【校勘】《玉函经》、成无己本“微”字下有“恶”字。“桂枝去芍药”句,成无己作“去芍药方中”。
【句释】微寒,应补成微恶寒,这是因误下而虚其阳,心脏衰弱,体温低降的原故。
【串解】这是承接二一条的变证而言,沈明宗说:“若脉促胸满,而微恶寒,虚而,阳气欲脱,又非阳实之比,所以加附子固护阳气也。”去芍药汤是实证、阳证,去芍药加附子汤是虚证、阴证,所以沈氏说:“乃虚而,阳气欲脱,非阳实之比。”
【语译】太阳病,经过误下,由脉促胸满等证,又演变而呈恶寒证时,宜用桂枝去芍药加附子汤强其心脏。
桂枝去芍药加附子汤方:
桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘),附子一枚(炮,去皮,破八片)。
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,本云桂枝汤,今去芍药,加附子,将息如前法。
【校勘】《玉函经》“味”字下有“咀”两字,“本云”作“本方”。成无己本不载本方,仅于第十卷云:“于桂枝汤方内去芍药,加附子一枚,炮,去皮,破八片,余依前法。”
【释方】附子能强壮心脏,温经扶阳,因此本方的适用标准,是桂枝去芍药证而见体温低落,有恶寒症状者。
23. 太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗更下更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
【校勘】《玉函经》、《千金翼方》:“发热”“热多”下,都有“而”字。“欲自可”作“自调”,“必”字下有“当”字。不可发汗篇:“欲自可”作“续自可”,《脉经》同。“此”字下有“为”字,《千金翼方》同。
【句释】如疟状,发热恶寒,为血管扩张神经与收缩神经交互兴奋的结果,扩张兴奋的时候便发热,收缩兴奋的时候便恶寒,这便形成如疟状的间歇型热,也就是少阳病的往来寒热。清便欲自可,释名云:“圊,清也,至秽之处,宜常修治,使洁清也”。因而《伤寒论》里的清便、清谷、清血等,都是这个圊字的假借,圊为厕所的旧称,清便自可,即指正常的小便而言。脉微,是心脏衰弱,脉跃不足的脉搏,脉微缓,是脉搏虽弱,而至数调匀,这说明心弱并不严重。阴阳俱虚,指脉微恶寒为症状,体温低落恶寒为阳虚,血少脉微为阴虚。面色反有热色,为充血发热的象征。不得小汗出,身必痒,为汗液储留汗腺末梢,不断地刺激末梢神经的感觉。
【串解】本条应分作三段: ① 成无己云:“发热恶寒,而热多寒少,为阳气进而邪气少也,里不和者,呕而利,今不呕,清便自调者,里和也。”病到八九天以上,机体抵抗力还能维持,虽然一日二三度发热恶寒,而热多寒少,象征着抗力有余,不呕便调,说明胃肠机能亦很好,脉搏呈微,却调匀舒缓,这是病机快要好转的现象。② 假如脉搏微弱而恶寒,是血气两虚,心脏已经相当的衰弱了,汗吐下等法都要考虑。所以成无己说:“阳,表也,阴,里也,脉微为里虚,恶寒为表虚,故不可更发汗更下更吐也。”③ 颜面潮红,而有热色,热为抗病的现象,同时皮肤开始发痒,说明八九天的太阳病,仍将从汗而解,这时正好用各半汤轻剂发汗,促其好转。
【语释】太阳病到了八九天以上,一日二三度呈间歇型发热,热发作比冷发作多,不呕不泄,脉搏虽微弱,却很调匀,这是病快要好转的现象。假使脉搏微弱,体温低落而恶寒特甚,这是气血两虚,汗法下法吐法都不要轻率使用,再损伤气血。如病人面色逐渐潮红,是血行已趋畅旺,同时皮肤发痒,是汗腺已开始排汗,病将从表解,这时正合用桂枝麻黄各半汤,协助抗力,轻微发汗。
桂枝麻黄各半汤方:
桂枝一两六铢(去皮),芍药、生姜(切)、甘草(炙)、麻黄各一两(去节),大枣四枚(擘),杏仁二十四枚(汤浸,去皮、尖及两仁者)。
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合,本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法(臣亿等谨按: 桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个,今以算法约之,二汤各取三分之一,即得桂枝一两十六铢,芍药生姜甘草各一两,大枣四枚,杏仁二十三个零三分枚之一,收之得二十四个,合方。详此方乃三分之一,非各半也,宜云合半汤)。
【校勘】《千金翼方》杏仁下无“汤浸”二字。《玉函经》“七味”下有“咀”二字,“云”作“方”,“顿服”下有“今裁为一方”五字。
【音义】沸,付畏切,音费,流质受热至发气泡时,叫做沸。铢,音殊,古衡名,汉晋制十黍为累,十累为铢,二十四铢为两。唐宋四分为两,药秤一两,相当于现在的二钱一厘五毫弱,是一铢,便等于八厘四毫弱。
【释方】本方药味极轻,为轻度的发汗剂,适用于太阳病欲解未解汗腺排汗微有障碍的时候。
24. 太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府,却与桂枝汤则愈。
【校勘】《玉函经》、《千金翼方》“先”字上有“当”字。《脉经》为“法当”二字。
【音义】却,乞约切,音雀。还也。烦,闷也。
【句释】风池,在枕骨下际,即枕三角的顶点,分布着枕大小神经。风府,在项上入发际约一寸,枕骨与第一颈椎之间,分布着第三枕神经,和枕大神经,两穴对于头痛,颈项部神经痛,感冒发热和热性病变症等,刺三四分深,有解热消炎镇痛作用。
【串解】柯韵伯云:“此条治中风之变,桂枝汤煮取三升,初服者,先服一升也,却与者,尽其二升也,热郁于心胸者,谓之烦,发于皮肉者,谓之热,麻黄证发热无汗,热全在表,桂枝证发热汗出,便见内烦,服汤反烦,而外热不解,非桂枝汤不当用也,以外感之风邪重,内之阳气亦重耳。”其实即病势重,药力轻,杯水不熄车薪之火,因而发现烦闷的瞑眩现象,也就是中枢神经兴奋的结果,刺风池风府两穴,先抑制神经的亢奋,再给以桂枝汤就能受药见效了。
【语译】患太阳中风证,初一次服桂枝汤不惟不轻快,反而有烦闷不安的感觉,这是中枢神经高度亢奋的原故,应先用针刺颈后的风池风府两穴,使它转向抑制后,再服用桂枝汤就好了。
25. 服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
【校勘】成无己本“似”字作“如”,《玉函经》、《脉经》同。“脉洪大者”句,《玉函经》作“若脉但洪大者”。“再”字下《脉经》有“三”字。
【句释】脉洪大,是血管扩张,血液充实的脉搏,诊察时,常鼓指而有力。形似疟,即发热恶寒的间代发作。
【串解】柯韵伯云:“服桂枝汤,取微似有汗者佳,若大汗出,病必不除矣。”陆渊雷云:“大汗而脉洪大,疑似阳明白虎证,脉但洪大,则无他白虎证,而桂枝证不解也,盖汗出是桂枝白虎共有之证,洪大是白虎独有之脉,惟白虎尚有其主要证烦渴,令汗出脉洪大而不烦渴,与桂枝则对证不对脉,与白虎则对脉不对证,是二汤者,皆非的当之剂也。仲景竟与桂枝,不从其脉之洪大,而从其证之不烦渴,可知诊治之法,证重于脉矣”。总之,服桂枝汤后大汗出,脉洪大,是体温升高,循环亢奋,血液充足,虽分泌稍多,不至于损伤津液,因而仍然与桂枝汤以解表。至于一日再发间歇型热,势必浅层血管乍张乍缩,当其收缩时,汗必复止,所以于三分之二的桂枝汤中再配伍以三分之一的麻黄汤,使其汗彻。所以柯韵伯说:“服桂枝汤后而恶寒发热如疟者,是本当用麻黄发汗,而用桂枝,则汗出不彻故也。”这条说明服桂枝汤后可能有这两种变证的处理方法。
【语译】太阳中风证,服了桂枝汤后,便出了大量的汗,同时脉搏亦洪大有力,这样体力强的人,只要表证未解,仍可再用桂枝汤以解表。假设服桂枝汤后,并没有大量出汗,反而一天再度发作间歇热型,这是汗没有出好的关系,用桂枝二麻黄一汤继续发汗,并调和营卫,病必然就会好转了。
桂枝二麻黄一汤方:
桂枝一两十七铢(去皮),芍药一两六铢,麻黄十六铢(去节),生姜一两六铢(切),杏仁十六个(去皮、尖),甘草一两二铢(炙),大枣五枚(擘)。
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分,麻黄汤一分,合为二升,分再服,今合为方,将息如前法(臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝芍药生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄二两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个,今以算法约之,桂枝汤取十二分之五,即得桂枝芍药生姜各一两六铢,甘草二十铢,大枣五枚。麻黄汤取九分之二,即得麻黄十六铢,桂枝十铢三分铢之二,收之得十一铢,甘草五铢三分铢之一,收之得六铢,杏仁十五个九分枚之四,收之得十六个,二汤所取相合,即共得桂枝一两十七铢,麻黄十六铢,生姜芍药各一两六铢,甘草一两二铢,大枣五枚,杏仁十六个,合方)。
【校勘】《千金翼方》杏仁去皮尖下有“两仁者”三字。成无己本没有“本云”下二十九字。《玉函经》“本云”作“本方”。
【释方】本方亦由桂枝汤、麻黄汤合组而成,不同之点,就是麻黄杏仁两味的分量较各半汤轻,于此说明药用量是随证而轻重,不可能执泥古方的定量。本方的适用标准,为间歇型热的发作而自汗出者,正是柯韵伯所谓:“再解其肌,微开其表,审发汗于不发之中。”
26. 服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
【校勘】《玉函经》、《脉经》“脉”字上有“若”字。《脉经》、《千金翼方》作“白虎汤”。
【串解】成无己云:“大汗出,脉洪大,而烦渴不解者,表里有热,可与白虎加入参汤,生津止渴,和表散热。”所谓表里皆热,也就是高热和新陈代谢亢进的迭为因果,这时汗腺虽尽量排汗,仍不能抵消热的来源,所以汗出虽多,身反壮热,热高了,心脏张缩强而速,浅层动脉扩张,使热血充分运送到肌表,放散体温,因而脉搏洪大,脏器神经受到高热的刺激,故有烦闷的感觉,汗出多了,新陈代谢亢盛,津液的消耗也愈多,热高了,也阻碍胃肠的消化,纳食减少,这又减少了津液的来源,以致唾液腺不能照常分泌,而唇舌干燥口渴。钱潢说:“以白虎汤解胃中之烦热,加人参以补其大汗之虚,救其津液之枯竭也”,信然。
【语译】病太阳中风,服了桂枝汤后,汗出得很多,高热仍不止,烦闷口渴,脉搏洪大,这是高热和新陈代谢亢盛的表里两热证,宜给白虎加人参汤以解热生津。
白虎加人参汤方:
知母六两,石膏二斤(碎,绵里),甘草(炙)二两,粳米六合,人参三两。
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
【校勘】《外台秘要》作“右五味切,以水一斗二升,煮米熟,去米,内诸药,煮取六升,去滓,温服一升,日三。”成无己本云:“于白虎汤内加人参三两,余依白虎法。”
【音义】粳,音庚,本应作“杭”。米之不黏者为粳,黏者为糯,粳为饭米,糯为酒米。
【释方】陆渊雷云:“白虎汤之主药,为知母石膏,知母解热生津,治阳明病阳盛津伤,最为适当。石膏系硫酸钙之含水结晶体,有硷性反应,其治效当与西药之诸钙盐类似。约而言之,胃肠内发生过剩之酸液时,用钙盐为制酸,或慢性胃肠加答儿,黏液分泌过多,沉淀而蔽其黏膜,阻碍其消化吸收时,用钙盐类溶解之,此皆作用于胃肠,古人以石膏为清胃药,有以也。新陈代谢疾患,如糖尿病等,血液有酸性反应时,用钙盐类中和之。劳动过度,亚硝酸及磷之中毒,或热性传染病之经过中,体内发生乳酸时,亦为钙盐类之适应证,此外又有止血消炎镇静强心强壮诸作用。国医用石膏,则以唇舌干燥,小便赤浊,烦渴引饮为标准。用粳米者,殆因伤津之故,盖以知母石膏清其热,恢复其胃肠之机能,而以粳米滋养之也,合知母石膏粳米甘草,治大热汗出,脉洪烦渴,是为白虎汤,若因胃机能衰弱,致心下痞鞕者,则加人参,人参主胃机能衰弱,亦能起新陈代谢机能之衰减。”
27. 太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。
【校勘】《千金翼方》“者”字作“则”,《玉函经》“发汗”上有“复”字,仲景全书“发汗”作“更汗”。
【句释】“宜桂枝二越婢一汤”句,应移在“热多寒少”句下。不然,正如柯韵伯所说:“不烦不燥,何得妄用石膏,言不可发汗,何得妄用麻黄。”
【串解】舒驰远云:“热多寒少四字,是条中关键,必其人平素热盛津衰,故方中用石膏,以保其津液也”,可见舒氏已经见到桂枝二越婢一汤是热多寒少的主方。既言脉微弱,又说无阳,当是用附子的寒多热少证,至少不会热多寒少,如此阴证,当然不能发汗了。要之,发热恶寒,热多寒少,是阳证表证热证,故用桂枝二越婢一汤解表清热,脉微弱的无阳证,是阴证、里证、寒证,因而便不可发汗。
【语译】患太阳病,发热的时间多,恶寒的时间少,这是表实证,宜用桂枝二越婢一汤发汗解热。假使脉搏微弱,而体温低落,这是阴证,便不应当再发汗了。
桂枝二越婢一汤方:
桂枝(去皮)、芍药、麻黄、甘草各十八铢(炙),大枣四枚(擘),生姜一两二铢(切),石膏二十四铢(碎,绵里)。
上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云当裁为越婢桂枝汤,合之饮一升,今合为一方,桂枝二分,越婢一分(臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝芍药生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。越婢汤方,麻黄二两,生姜三两,甘草二两,石膏半斤,大枣十五枚。今以算法约之,桂枝汤取四分之一,取得桂枝芍药生姜各十八铢,甘草十二铢,大枣三枚。越婢汤取八分之一,即得麻黄十八铢,生姜、甘草六铢,石膏二十四铢,大枣一枚八分之七,弃之,二汤所取相合,即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢,生姜一两三铢,石膏二十四铢,大枣四枚,合方。旧云桂枝三,今取四分之一,即当云桂枝二也。越婢汤方,见仲景杂方中,《外台秘要》一云起脾汤)。
【校勘】《玉函经》、《千金翼方》“煮麻黄”上有“先”字。“本云”,《玉函经》、成无己本作“本方”,《玉函经》煎法里两个“婢”字都作“脾”。
【音义】越婢,成无己云:“胃为十二经之主,脾治水谷,为卑藏,若婢,《内经》曰,脾主为胃行其津液,是汤所以谓之越婢者,以发越脾气,通行津液,《外台》方一名起脾汤,即此义也。”
【释方】柯韵伯云:“考越婢汤,比大青龙无桂枝杏仁,与麻黄杏子石膏汤同为凉解表里之剂,此不用杏仁之苦,而用姜枣之辛甘,可以治太阳阳明合病,热多寒少而无汗者,犹白虎汤证背微恶寒之类,而不可以治脉弱无阳之证也。”其实与桂枝汤比较,只多麻黄石膏,因此,它除有桂枝汤的解肌作用而外,还能够开表解热,也就是说桂枝二麻黄一汤证的发热比桂枝汤证高,汗没有桂枝汤证多,甚而无汗,脉搏也应比桂枝汤证浮大。
28. 服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓、白术汤主之。
【校勘】《脉经》、《千金翼方》无“或”字“仍”字。《玉函经》“满”字下有“而”字。《脉经》无“白”字。
【句释】心下满,钱潢云:“心下,心之下,胃脘之分也。”陆渊雷云:“仲景书凡言心下者,皆指胃。”是心下满,即指胃部的胀满,为有水饮的症状,机体内毛细动脉常滤出许多液状物体,以渗润组织,而供其营养,这就是淋巴,假使这时毛细管滤出过多,淋巴管又不能尽量吸收,势必停瀦于组织或体腔里。这些被停瀦的液体,就是水饮。桂枝去桂加茯苓白术汤,《医宗金鉴》云:“去桂当是去芍药,此方去桂,何以治头项强痛,发热无汗之表乎?论中有脉促胸满,汗出恶寒之证,用桂枝去芍药加附子汤主之,去芍药者,为胸满也,此条证虽稍异,而其满则同,为去芍药可知矣。”
【串解】成无己云:“头项强痛,翕翕发热,虽经汗下,为邪气仍在表也。心下满微痛,小便利者,则欲成结胸,今外证未罢,无汗,小便不利,则心下满微痛,为停饮也,与桂枝汤以解外,加茯苓白术利小便,行留饮也。”表证不解而遽有水饮,是水饮为患者的宿疾,太阳表证是新感,因新感而引发宿疾,所以用桂枝汤治新感的太阳病,加茯苓、白术治引发的水饮,与“喘家作桂枝汤加厚朴杏子”条,同一方法。
【语译】太阳病,经过桂枝汤解表,又经过用下剂,仍然头痛项强,翕翕然发热,不出汗,同时胃部胀满作痛,小便不畅利,这不仅是表证不解,而且还引发了水饮证,因而要用桂枝去芍药加茯苓白术汤发表利水。
桂枝去桂加茯苓白术汤方:
芍药一两,甘草二两(炙),生姜(切)、白术、茯苓各三两,大枣十二枚(擘)。
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈,本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓、白术。
【校勘】《玉函经》“六味”下有“咀”二字,“八升”作“七升”,“云”作“方”。成无己本不载本方,仅于第十卷云:“于桂枝汤内,去桂枝,加茯苓、白术各三两,余仿前法煎服,小便利则愈”。
【方释】据以上解释,方名应改称为“桂枝去芍药加茯苓白术汤”,方中的芍药三两,应为桂枝三两。陆渊雷云:“凡西医所称水肿之病,倘不用手术放水,惟有使组织自吸收之,从小便排出体外,然后其病可愈,此方之所以用苓术也。《别录》云,术消痰水,逐皮间风水结肿,可知术能使组织吸收液体,术以吸收之,茯苓以利其小便,则水饮除而心下之满痛愈。一面仍用桂枝汤治头项强痛,翕翕发热之表证,去芍药者,不欲扩张内部之血管也,血管扩张而充血,则水饮之漏出不止矣。”
29. 伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
【校勘】《玉函经》“自汗”下无“出”字,“小便数”句下有“颇微恶寒,论曰”六字,下接“心烦”句。《脉经》作“小便数,颇复,仲景颇复字作心烦”,成无己本“桂枝”下有“汤”字。《玉函经》“脚挛急”上有“两”字。《脉经》“承气汤”上无“调胃”二字。
【音义】挛,力全切,拳曲不能伸也,,音詹,神昏妄言也。
【句释】小便数,即尿意频数,小便反少。厥,为体温低落,手足发冷。咽中干,是津液缺乏,唾腺分泌减少。烦躁吐逆,为胃机能衰弱的反应。卧则语,是脑神经紊乱而发的半意识梦呓。在热病经过中,往往发现。烧针,见一一七条。
【串解】成无己云:“脉浮自汗出,小便数而恶寒者,阳气不足也,心烦脚挛急者,阴气不足也,阴阳血气俱虚,则不可发汗,若与桂枝汤攻表,则又损伤阳气,故为误也。”其实,脉浮自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急等证,与二十条的太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸等证,基本是一致的,这是桂枝加附子汤证,所以成无己认为是阴阳气血两虚,当然不能再发表了。假使误表了,阳再受伤,而体温低落,便会四肢厥冷,阴再耗损,而津液缺乏,便会咽干烦躁。这时最低限度要用甘草干姜汤强心健胃,复其阳气,俟手足转温以后,再用芍药甘草汤弛缓痉挛,益其阴气。陆渊雷云:“凡阴证叠用姜附,阳回以后,往往转胃燥,故用调胃承气汤。”这时的胃燥,津液缺乏,仍是一大原因,所以调胃承气,宜少不宜多。假使当误汗时,是用烧针等的重汗法,诚恐亡阳太甚,便不能不用四逆汤这一类的回阳重剂。
【语译】患急性热病,而呈现脉浮、出汗、烦闷、小便困难、恶寒、两脚痉挛等证时,这是阴阳两虚的现象,万不能用桂枝汤去发表,假设误表了,亡了阳,便会四肢厥冷。伤了阴,便会咽干烦躁,甚至呕吐。这时轻则用甘草干姜汤,重则用干姜附子汤强心回阳,等到阳回足温以后,再以芍药甘草汤,弛缓其痉挛。假设连服回阳药后,又引起胃燥,呈现妄证时,只是少少给以调胃承气汤就行了。当误汗时,如果使用的是烧针等重发汗的方法,亡阳已甚,这时还是应该以四逆汤为主要的回阳方剂。
甘草干姜汤方:
甘草四两(炙),干姜二两。
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
【校勘】《玉函经》甘草作二两,成无己本干姜下有“炮”字。《玉函经》、成无己本“味”字下均有“咀”两字。
【释方】胡遵程方注云:“甘草干姜汤,即四逆汤去附也,辛甘合用,专复胸中之阳气。”据赵黄译“甘草成分甘草酸对于心脏之药理作用”一文称,“用甘草酸的钠盐进行Clark氏离体蛙心灌流试验,结果与肾上腺素的强心作用相似”(医药学第五卷九期),证明胡氏所谓专复胸中之阳,也就是本方的强心作用,用甘草强心,炙甘草汤,桂枝甘草汤都是例子,本方重用甘草四两,其作用可知。干姜、甄权本草称:“宣诸络脉”,李时珍说:“能引血药入血分,有阳生阴长之意,故血虚者用之”,可见干姜不仅散胃寒,亦是有效的强心药,所以四逆汤里终于少不了它。
芍药甘草汤方:
白芍药、甘草各四两(炙)。
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
【校勘】《玉函经》“芍药”上无“白”字,“味”字下有“咀”两字,成无己本同,“五合”作“半合”,“服”字下有“之”字。
【释方】成无己云:“脾不能为胃行其津液,以灌四旁,故足挛急,用甘草以生阳明之津,芍药以和太阴之液,其脚即伸,此亦用阴和阳法也。”甘草强心,芍药扩张血管,血行畅旺,神经得到濡养,便弛缓了痉挛,所谓“行其津液,以灌四旁”,可能就是这个道理。脾胃不过是抽象的形容词,可能也是想像。
调胃承气汤方:
大黄四两(去皮,清酒洗),甘草二两(炙),芒硝半升。
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
【校勘】阳明篇,《玉函经》“大黄”下都没有“去皮”二字,“酒洗”,《玉函经》成无己本作“酒浸”,甘草二两,《外台秘要》作“三两”,芒消半升,《升金翼方》作“半两”。煎服法,阴阳篇云:“右三味切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。”《玉函经》,成无己本“味”字下有“咀”二字。
【音义】承,音丞,受也,继也。柯韵伯云:“名承气者,调胃所以承气也”,经曰:“平人胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更实,故气得上下,今气之不承,由胃家之实热,必用消黄以濡胃之糟粕,而气得以下,用甘草以生胃家之津液,而气得以上,推陈之中,便寓致新之义,一攻一补,调胃之法备矣。”
【释方】陆渊雷云:“大黄系植物性下剂,其作用为刺激肠黏膜,使肠蠕动亢进,且制止结肠首端之逆蠕动,则内容物移运迅速,水分未及吸收,已达直肠,故令粪便中富有液体也。芒硝为硫酸钠之含水结晶体,系盐类下剂,内服之后,绝难吸收,故无刺激作用,不过在消化器内,保有其溶解本药之水分,勿令吸收,故能保持小肠内容物之液状形态,直至直肠,粪便即成溏薄,古人谓大黄荡涤,芒硝软坚,信不诬也。由是言之,临床上之应用,若欲急速排除肠内容物者,宜大黄,若因肠内干燥而便秘者,宜芒硝,若二者合用,则泻下之力尤大,调胃承气汤是也。又大黄刺激肠管之结果,能引起腹腔内骨盘腔内之充血,为月经过多,子宫出血等症,在孕妇,或致流产早产,故肠及下腹部有充血炎性病变者,大黄亦须慎用。调胃承气汤合大黄芒硝以攻下,加甘草以治急迫,故能治便秘便难,涤除食毒,其在急慢性肠炎,肠内容物起异常酦酵,产生有害物,刺激肠黏膜,使炎症转剧时,用此方以助其排除,则肠炎自止,故又能治下利,大便绿色等证,肠蠕动亢进,使肠腔充血,则以诱导方法,能平远隔脏器之炎症充血,故又能治语发狂(脑部充血),发斑面赤,龈肿出血(患部充血),疗疮痈疽(患部炎症)等证,此皆古人所实验,证之今日之药理学而符合者也。于此须注意者,硝黄俱属寒药,宜于阳证,切忌误施于虚寒证耳。”
四逆汤方:
甘草二两(炙),干姜一两半,附子一枚(生用,去皮,破八片)。
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两。
【校勘】《千金翼方》甘草作一两。《玉函经》附子作“生去皮破”。“味”字下成无己本有“咀”二字。
【音义】四逆汤,钱潢云:“四逆汤者,所以治四肢厥逆(厥冷)而名之也”,通常为高度心脏衰弱之征,所以四逆汤为强心主剂。
【释方】干姜、附子,为纯阳大热药,能振奋机能的衰减,干姜尚偏重于温运消水器官。而附子竟及于整个机体,凡心脏衰弱,细胞生活力减退时,附子有极大的振奋作用,与甘草干姜配合,力量更强,据临床经验,四逆汤的效用,实优于毛地黄樟脑诸剂。因为连续应用,阳回之后,疾病遂愈,没有什么流弊。
30. 问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而语。师曰言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,语烦乱。更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其语,故知病可愈。
【校勘】《玉函经》无“师曰”的“曰”字,“知此”作“知之”,两“为”字上都有“即”字,“参”字作“于”,没有“重”字。成无己本两“为”字上都有“则”字,“病形”作“病症”,“躁”作“燥”。
【音义】胫,胡定切,音敬,胫以下骨名。象,与像字同义,肖似也。溏、溏泄也,有稀释的意义。
【句释】阳旦,成无己云:“阳旦,桂枝汤别名也。”《千金要方》、《外台秘要》另有阳旦汤方,即桂枝汤加黄芩,不知孰是。寸口,为两手的桡骨动脉,即一般诊脉处。亡阳,为体温高度的脱失,一般叫虚脱,用强壮药物,强心和振奋细胞生活力,统叫做温经,或者叫做回阳。
【串解】程应旄云:“此条即上条注脚,借问答以申明其义也。证象阳旦句,应前条伤寒脉浮自汗出,小便数,心烦微恶寒,脚挛急一段。按法治之句,应前条反与桂枝汤,欲攻其表一段。而增剧,至拘急而谵语句,应前条此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者一段。师言夜半手足当温,两胫当伸,后如师言,何以知此句,应前条已用甘草汤,并调胃承气汤一段。答曰寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚,风则生微热,虚则两胫挛,证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也数句,发明以补出前证病源,及用桂枝之误,见证象桂枝而实非桂枝证,将成亡阳也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,申叙前证,以著亡阳之实,更饮甘草汤,夜半阳气回,两足当温,重应前条甘草干姜汤一段。胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,重应前条芍药甘草汤一段。以承气汤微溏,则止其语,重应前条调胃承气汤一段。故知其病可愈,亦非泛结,见其愈也,由于救之得法,万一为烦躁语等证所惑,而大青龙之见,不无交互于胸中,欲其病之愈也得乎。”程氏的解释虽不无理由,究不是临床事实,如大脉为什么可以代表虚证,本条既在解释前条,前条回阳是用的甘草干姜汤,而这里说附子温经,亡阳故也。前条用附子是四逆汤,这里说证象桂枝,因加附子参其间,也没有这经过,总之,语无精要,反觉支离,舒驰远、尤在泾疑不是《伤寒论》的本文,柯韵伯删去了这一条,都不无见地。
【语译】问:有个病人患的很像阳旦证,医生按照用阳旦汤的方法,进行治疗,结果病情变严重了,四肢现厥冷,咽喉干燥,两脚拘挛,时而神昏语,这样严重的情况,他认为并无妨害,还说:到了半夜手足自然会转温暖的,两脚的拘挛现象也会消失的,后来果然应验了,他为什么有这样准确的预见呢?答: 病人发微热,自汗,脉浮大,恶风,这完全是太阳中风证,不过病人体力本虚,又服阳旦汤后多出了汗,因而体液消失,四肢厥冷拘挛,大有亡阳的象征,便于方中加入附子,温经回阳,并先后给以甘草干姜汤和芍药甘草汤,温中存津,因而厥冷,拘挛,咽干等症状才逐渐得以消退。但阳回以后,燥气又动,大便秘结,时而烦乱语,经适当的给以调胃承气汤,润燥通便后,语才停止下来,症状逐渐好转,这些随证施治的过程,就是他能够对病人作正确预后的基础。
以上十九条辨识太阳中风证的变化,以及施用桂枝汤随证加减出入的方法。
表二: 《伤寒论》12—13条简解。太
阳
病
上
十
二
至
十
三
条
表
解太
阳
中
风本
证脉象: 浮弱。(同浮缓)(十二)
证候主证:头痛、项强、发热、恶风,或恶寒、汗自出。(十二)
副证: 鼻鸣干呕。(十二)
治疗: 桂枝汤。(十二、十三)
变
证误
汗一、 桂枝加附子汤证: 汗漏不止,小便难,
四肢微急。(二十)
二、 桂枝二麻黄一汤证:形似疟,一日再发。(二十五)
三、 白虎加入参汤证: 大汗出,大烦渴不解,
脉洪大。(二十六)
四、 甘草干姜汤证: 咽中干,烦躁,吐逆。(二十九)
五、 芍药甘草汤证: 脚挛急。(二十九)
六、 调胃承气汤证: 胃气不知,语。(二十九)
七、 四逆汤证: 汗出,亡阳,厥冷。(二十九、三十)
误
下一、 桂枝去芍药汤证: 脉促胸满。(二十一)
二、 桂枝去芍药加附子汤证: 微寒。(二十二)
三、 桂枝去桂加茯苓白术汤证: 发热,无汗,
心下满,微痛,小便不利。(二十八)
热
甚一、 桂枝麻黄各半汤证: 面有热色,
不得小汗。(二十三)
二、 刺风池风府证: 反烦不解。(二十四)
三、 桂枝二越婢一汤证: 热多寒少,脉微弱。(二十七)
转机脉象: 微缓(二十三)
证候: 热多寒少,清便自可,不呕。(二十三)
桂
枝
汤主要作用: 解肌(十六)
加
减
用
法加一、 加葛根(十四)
二、 加厚朴杏子(二十八)
三、 加附子(二十)
减——去芍药(二十一)
加减一、 去芍药加附子(二十二)
二、 去桂加茯苓白术(二十八)
禁
忌一、 不上冲者,不得与之。(十五)
二、 已发汗、若吐、若下、若温针、仍不解者,此为坏病,
桂枝不中与之也。(十六)
三、 脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。(十六)
四、 酒客病,不可与桂枝汤。(十七)
五、 凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。(十九)
六、 小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,
此误也。(二十九)
七、 脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗。(二十三)
任应秋论伤寒近代名老中医经验集
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