《伤寒论》语译(九)
六
71. 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，得欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。原注：即“猪苓散是”。
【校勘】《脉经》“后”字作“若”字，“干”字作“燥”字，没有“躁”字。“欲得饮水”句，《玉函经》作“其人欲引水”。《玉函经》、《脉经》“少少与”三字，作“当稍”两字，“胃气”作“胃中”。“五苓散”上成无己本、《玉函经》都有“与”字。
【句释】胃中干是烦躁口渴的形容词，并不是指胃脏干燥，实际是唾腺和口腔黏膜的分泌缺乏。
【串解】汪琥云：“此条论当作两截看，太阳病发汗后云云，至胃气和则愈，此系胃中干，烦躁作渴，正须饮水以和胃气，非五苓散证也。若脉浮，小便不利，微热消渴，此系水热积于膀胱而渴，乃为五苓散证。”大汗后损伤了津液，唾腺和口腔黏膜无所分泌，因而烦躁很厉害，口渴要喝水，这时只好慢慢地补充他的水分。水得补充，唾腺分泌的机能恢复了，这就叫做胃气和。五苓散证就不这样简单，肾脏泌尿机能障碍而小便利，血液中水毒充积，胃肠便不再吸收水分入血，胃里亦发生蓄水，这样体液代谢障碍的结果，唾腺和口腔黏膜还是不分泌，所以仍口渴。因而知道了缺水或蓄水同样会引起口渴，缺水的便补充水，蓄水的便要利水。脉浮发热，这是表证还存在的关系，陆渊雷云：“凡霍乱、肾脏炎、糖尿诸病，小便不利、口渴、而兼表证者(脉浮发热)，皆五苓散证也。”
【语译】因患太阳病要发汗解表，便出了多量的汗，以致唾腺分泌缺乏而干渴烦躁，很想喝水，这时只好慢慢地给水它喝，使它唾腺的分泌机能，逐渐得到恢复。假如渴而小便不利，微微散发，脉搏现浮象，这里肾脏机能发生障碍的五苓散证，便当处以五苓散方。五苓散方：
猪苓十八铢(去皮)，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两(去皮)。
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
【校勘】成无己本泽泻“铢”字下有“半”字。成无己本、《玉函经》“桂”字下无“枝”字。“捣为散”句，金匮、成无己本、《玉函经》作“为末”二字，《千金翼方》作“各为散，更于臼中治之”，《外台秘要》天行病门作“为散水服”，千金方亦作“水服”。“多饮暖水”、千金方无“暖”字，《外台秘要》温病门作“多饮暖水，以助药势”，成无己本没有“如法将息”四字。
【句释】白饮，即白米饮，见《医垒元戎》，即煮饭的米汤。方寸匕，《名医别录》云：“方寸匕者，作匕正方一寸，抄散取不落为度。”匕，是古人的食具之一，曲柄浅斗状如今之羹匙，有饭匕、牲匕、挑匕、疏匕四种，形制都相同，只是大小长短因所用而异，量药一般用挑匕。白饮和服，陆渊雷云：“因水入则吐故也。”魏荔彤云： 五苓必为散，以白饮调服，方能多服暖水，而汗出始愈，设煎法而服，则内外迎拒，药且不下，故必服药如法，然后可效。
【释方】陆渊雷云：“此方以猪苓、泽泻、茯苓利小便，恢复肾脏机能，术以促吸收，排除胃肠之积水，桂枝以降冲逆，使服散不吐，兼解其表，故桂枝为一方之关键。”
72. 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
【校勘】《玉函经》“已”字作“后”字，“脉浮”下有“而”字，《脉经》、《千金翼方》“烦”字上有“后”字。
【串解】方有执云：“已者，言发汗毕，非谓表病罢也，烦渴者，膀胱水蓄不化津液，故用四苓以利之，浮数者，外表未解，故凭一桂以和之，所以谓五苓能两解表里也。”蓄水的尿中毒证亦可以使人烦。陆渊雷云：“但云烦渴，不云小便不利者，承前条而言省文也，急性肾脏炎，多为他种急性病之续发病，前条云发汗后，此条云发汗已是也，其病亦能自发热；前条之脉浮发热，此条之脉浮数，或亦肾脏炎之热，未必皆是原发病之热也。”
【语译】经过发汗后脉搏仍呈浮数，烦躁口渴小便不利，这是五苓散的主要症状，应服五苓散。
73. 伤寒汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。
【串解】陆渊雷云：“此条以汗出而渴不渴，辨五苓散茯苓甘草汤之异，二方之证皆不具，然五苓证承前二条言，省文从可知。茯苓甘草证，则必有阙文矣，厥阴篇云，伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也(三五六条)据此知茯苓甘草汤本是治水饮之方，其证有心下悸。”柯韵伯亦持此说。
【语译】伤寒病，因发汗而出现口渴的，可服五苓散，发了汗而不渴的，便应该用茯苓甘草汤。茯苓甘草汤方：
茯苓二两，桂枝二两(去皮)，甘草一两(炙)，生姜三两(切)。
上四味，以水四升煮取二升去滓，分温三服。
【校勘】茯苓，《玉函经》作三两。
【释方】《医宗金鉴》云：“五苓去术泽猪苓者，因不渴不烦，里饮无多，惟小便一利可愈，恐过于燥渗伤阴也。”茯苓甘草汤证的蓄水比五苓散证轻，但却有阳虚的现象，因而便去掉了主要的利水药而加重桂枝并增入姜草的温中扶阳药。
74. 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
【校勘】《玉函经》、《千金翼方》、《外台秘要》“名曰”二字作“此为”。
【句释】有表里证，魏荔彤云：“里证何，即所谓烦渴饮水，水入即吐是也，表证何，即前所谓头痛项强，而恶寒发热汗出是也。”
【串解】陆渊雷云：“此亦承前数条而言，故不举主证，但举水入则吐之异证也。肾脏炎糖尿诸病，多并发续发于他种急性传染病，故中风发热六七日不解者，多有五苓散证。”
【语译】患太阳中风病，已经发热六七天了，头痛项强等表证依然存在，更进而发现烦躁口渴等里证，但水喝下去，胃又不受而吐，这是里面有蓄水的情况，应该服用五苓散。
75. 未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳声无闻也，所以然者以重发汗，虚故如此。发汗后饮水多必喘，以水灌之亦喘。
【校勘】《脉经》“手叉”作“叉手”，《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“不咳”作“不即咳”，“重发汗”作“重发其汗”，“如此”两字作“也”字。“发汗后”以下十四字，《玉函经》、成无己本另析为一条。“多”字下《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》有“者”字。
【句释】饮水多必喘，七十一条云：“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，假如短时间饮水太多，胃肠吸收不及，水势上侵，因而作喘。水灌，成无己云：“冷水灌洗”，钱潢云：“冷水灌濯”，可见水灌是冷水疗法之一。
【串解】张璐云：“此示人推测阳虚之一端也，阳虚耳聋与少阳传经耳聋迥别，亟宜固阳为要也。叉手冒心加之耳聋，阳虚极矣，尝见汗后阳虚耳聋，诸医施治，不出小柴胡加减，屡服愈甚，必大剂参附庶可挽回也。”冒心，可能是心悸亢进的关系，认为阳虚是适合的。汗后津液损伤，便一时恣意狂饮，影响胃肠机能，固可能现喘，而发汗之后，皮肤放散体温的工作还没有完结，骤然又用冷水灌濯，皮肤由于冷的刺激又从而收缩，不继续发散体温，便增加了肺的呼吸工作，因而亦现喘促。成无己云：“饮水多喘者，饮冷伤肺也；以冷水灌洗而喘者，形寒伤肺也”，可能是指这等作用而言。
【语译】还没有诊察脉搏的时候，便见到病人两手交叉按着心脏部，叫他咳嗽看看他心窝部是否有痛楚，他却是聋得听不到，这是由于发汗太过，阳虚已极的原故。同时发汗以后，还要注意两个问题：第一，水的补偿，不能一时喝得太多，太多了，它吸收不了，反而会引起喘息。第二，不要用太大的冷的刺激它，免得引起汗腺紧缩，增加肺呼吸的负担，也会现喘，这些都得留意。
以上五条，都是辨识五苓散证的一类证治，惟七十五条是由失水而引起的阳虚证，附列于此。
表六：《伤寒论》71—75条简解。七十一至
七十五条五苓散证脉象： 浮、浮数。(七十一、七十二)
症状： 小便不利、微热消渴、出汗、烦渴、水入则吐。
(七十一、七十二、七十三、七十四)
鉴别： 茯苓甘草汤证： 心下悸、不渴。(七十三)
过汗可能引起的病变： 烦躁不眠、饮水、叉手冒心、耳聋。
(七十一、七十五)
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