医案选录（一）

医案选录（一）

蒲老有几十年的丰富临床经验，十分重视辨证论治。我们在跟随蒲老的学习过程中，体会到他在临床上，无论是慢性病，还是急性病，自始至终都特别强调辨证论治这个原则。他认为： 治病必求其本，治病以胃气为本。抓住了这两个本，再抓住两个主要环节： 一是季节气候和精神因素的影响，一是临床证候的分析综合。根据三因、四诊的诊察，八纲、八法的归纳，探讨治疗规律。

蒲老所治的各科病例很多，我们尚未能很好地进行专题总结，现选择病案记载较全，疗效较好，有一定参考价值的部分医案，加以初步整理，陆续在本刊发表。现先介绍治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病医案五则，从中可以看出蒲老严格掌握辨证论治的原则，根据虚实兼夹的不同证候，随证施治。治法虽各不一，而收效则相同。　　

一、 眩晕（冠状动脉硬化性心脏病）

陈某某，女，48岁，病历号： 70373，1964 年3月24日初诊。

1960年起经常有头晕目眩，血压不稳定，波动在190～140/120～90毫米汞柱之间，并见心慌，虚烦懊，胸膺有时发闷，形体逐渐发胖，四肢自觉发胀，腿软沉重，腰部疼痛，睡眠欠佳，入睡困难，多梦，小便频而短，大便正常。据某医院检查为： ① 高血压；② 冠状动脉硬化性心脏病（冠状动脉供血不足）。脉沉迟，舌质正常，后根苔薄黄腻，血压168/98 毫米汞柱。病由阳虚湿胜，治宜温阳益气利湿。处方：

党参、生白术、茯苓、白芍各二钱，川熟附子（先煎）一钱半，桑寄生、狗脊（炮）、杜仲、龙骨（打碎）各三钱，牡蛎（打碎）四钱。

4月6日二诊： 服药后腰已不痛，上午头晕已微，下午尚晕，晚间少腹隐痛，脉沉细迟，舌暗红无苔。阳虚湿胜，阴亦不足，治宜阴阳兼顾，用温阳益阴法。处方：

党参二钱，连皮茯苓三钱，白芍二钱，川熟附子（先煎）一钱半，龙骨（打碎）三钱，牡蛎（打碎）四钱，熟地二钱，桑寄生、狗脊（炮）、杜仲各三钱，川楝子（炮）一钱半。连服五剂。

4月14日三诊： 服药后头晕又减，虚烦懊，脐下腹痛均见好转，纳谷尚可，睡眠仍不佳，血压118/78毫米汞柱，脉弦缓，舌正常无苔。病势已减，仍宜温阳益阴。处方：

党参、生白术各二钱，连皮茯苓三钱，白芍二钱，川熟附子（先煎）一钱半，熟地、枸杞子各二钱，桑寄生、杜仲各三钱，川楝子（炮）一钱半，龙骨（打）三钱，牡蛎四钱。连服五剂。

5月11日四诊： 服上药后头晕心烦未作，血压稳定而正常，最近胸膺发憋不舒，睡眠欠佳，有时因憋气而惊醒，饮食尚好，大便正常，小便次数多，脉左沉微弦滑，右沉迟，舌质正常无苔。服温阳益阴之剂头晕心烦虽解，而胸阳不足，湿痰阻滞，心气不宁。治宜调心气，温化痰湿。处方：

茯苓、法夏各二钱，枳实（炒）、竹茹、远志（炙）、九节菖蒲各一钱，枣仁三钱，党参、白术各一钱半，生姜二片，小麦（炒）三钱，大枣（擘）三枚。五剂，隔日一剂。随访诸证皆愈。

按： 患者头晕，血压高，然而脉沉迟、沉细迟，皆阳虚阴盛之象，舌质不红，形体发胖，四肢自觉发胀沉重，困倦乏力，小便频数。综合脉证，为阳虚湿盛之征，法宜温阳理湿。若误用苦寒清热之剂，再伐真阳，病情必因此而增剧。蒲老用附子汤温阳益气利湿，龙骨、牡蛎潜阳固摄，佐以桑寄生、狗脊、杜仲、枸杞子补益肝肾。在复诊中略予增减，共服十五剂而头晕、虚烦皆除，血压降至正常。但胸膺发憋，睡眠欠佳，改以十味温胆汤加减，调心气、化痰湿善其后。　　

二、 心气虚痛（冠状动脉硬化性心脏病）

例1. 于某某，男，51岁，病历号： 782，1964 年2月17日初诊。

1960年3月经某医院确诊为冠状动脉硬化性心脏病，当时心电图检查有冠状动脉供血不足、心肌梗死、左心室劳损。胸片： 有主动脉增宽。有心绞痛、心跳气短、下肢浮肿等症状。自述血压偏高已六年，检查已属高血压第二期，1944年起有风湿性关节炎，至今天气改变即疼痛。

自觉症状： 胸闷气短，心前区疼痛牵连背部，向腋下手臂内侧放射，手臂不能上举，伸举即疼痛加甚，每日发作频繁，不能活动，走路即有心慌心跳，容易出汗，夜间难以平卧，每隔十多天即有一次类似休克样的发作，常有头晕头痛，睡眠不佳，每夜只能睡两小时，心绞痛发作严重时，饮食即不好，曾服中药近500 多剂，多为栝蒌薤白半夏汤或炙甘草汤加减，诸证未见改善。血压200/120毫米汞柱，脉右沉微缓，余脉沉细涩，舌正常，微有薄黄腻苔，唇紫。此由营卫不利，痰湿阻滞。治宜调营卫，通心气，化痰湿，以十味温胆汤加减。处方：

西洋参一钱，茯神二钱，枣仁三钱，远志一钱九节菖蒲八分，法夏二钱，橘红一钱半，枳实（炒）、竹茹各一钱，川芎八分，丹参一钱半，柏子仁（炒）二钱，大枣（擘）三枚。慢火煎二次，共取160毫升，分两次温服。连服五剂。

2月27日二诊： 服药后头晕减，饮食稍好转，有少量黄灰痰咯出，耳鸣，睡眠不好，左关微弦细数，余脉同前。原方去丹参加桑寄生三钱，石决明六钱。

4月9日三诊： 上药共服20多剂，诸症悉减，心前区疼痛亦大减，发作次数已减至每日2～3次，未再发生类似休克样的表现。但自觉最近进步较前一段为慢，胸膺尚发闷，手臂伸举虽无牵制，但尚有放射性疼痛，睡眠略有进步，已能平卧，睡后亦觉舒适，饮食、二便皆正常。脉沉细涩，舌中心微有薄黄腻苔。近日因气候变化，可能影响疾病的转变，原方去大枣，西洋参改用白参二钱，加宣木瓜一钱，血琥珀粉三分（分二次冲服）。

5月7日四诊： 一般情况已很好，心区仅偶然闷痛，但发作时间已很短，睡眠已好，手臂尚微痛，腰及腿部也微酸痛。脉沉细，舌质正常，中心有白腻苔。原方去竹茹、石决明，加萆薢、怀牛膝、狗脊（炮）各二钱。除感冒停服外，可常服。此后病情遂趋稳定。

按： 心绞痛一证，在中医学应如何辨别，目前尚在探索，有按胸痹论治的，有按心动悸论治的，本例曾用栝蒌薤白半夏汤及炙甘草汤，也是根据这些观点处理的。但已服药五百多剂，迄未见效，证明不能再按胸痹、心动悸论治。蒲老根据其症状、病情经过，结合脉涩、唇紫，断为营卫不利，痰湿阻滞。以心主营，营不利则卫亦滞，故重在通心气以调营卫。用十味温胆汤通其心气，兼化痰湿，加川芎、丹参和营，营气和则卫亦利，仅四诊而病情即能稳定，心绞痛亦能控制。从这里可以看出，运用中医学治疗现代医学确诊的疾病，不要拘泥某证即现代医学的某病，必须充分根据辨证论治的方法，区别对待。　　

例2. 金某某，男，52岁，病历号： 2685，1963 年10月9日初诊。

去年九月发生心绞痛，一度严重，曾住某医院治疗七个月，诊为冠状动脉硬化，迄今未上班。心绞痛发作无规律，近来发作频繁，胸痛彻背，胸闷，心慌，血压偏高已多年，高达180/130毫米汞柱，现稳定在130/80毫米汞柱，睡眠很不好，每晚皆服安眠药片。平时不吐痰，饮食、二便尚正常，面色灰暗，脉右沉濡，左沉弦细，舌正常无苔。属心气不足，营气不调，治宜调和营卫，补益心气。处方：

茯神二钱，党参一钱，枳实（炒）八分，炙甘草五分，法夏一钱半，远志（炒）一钱，九节菖蒲八分，枣仁（炒）三钱，柏子仁一钱半，浮小麦三钱，大枣（擘）三枚。七剂，隔日一剂。

10月21日二诊： 开始服两剂药后，心慌及心区疼痛未犯，继服则仍有心前区疼，可能因气候突然转冷而诱发，脉舌如前，原方去法夏加香橼皮一钱，黄芪一钱半，血琥珀粉三分（另包冲服）。七剂。

12月5日三诊： 心慌减轻，心绞痛未发，睡眠略好转，但不能多看文件，脉上盛下不足，仍宗原意，易汤为膏，缓缓服之。处方：

茯神二两，党参一两，黄芪一两半，炙甘草五钱，远志一两，九节菖蒲八钱，枣仁三两，柏子仁一两半，浮小麦三两，大枣（擘）十五枚，枳实（炒）五钱，香橼一两，血琥珀粉（另包）三钱。慢火浓煎去渣，加蜜熬成膏，和入琥珀粉，早晚各服一小匙。

1964年2月18日四诊： 膏剂已服完，春节外出活动较多，尚能适应，惟劳累后胸膺尚觉不舒，心绞痛已很少发，发时亦轻，脉转缓和，舌正常无苔。原方加龙骨一两，沉香粉一钱，为膏继服。

4月6日五诊： 药效甚著，平时胸膺已舒，工作繁忙或久坐之后，仍有胸闷现象，睡眠尚可，面色较前好转，精神亦较佳，纳食二便皆正常，有时发风疹。脉弦缓有力，左寸仍不足，舌质正常无苔，原方加龟板（打）四两，胡麻仁（炒）二两。以后诊治，皆以此方略予增减，暑天则改为粗末，每包四五钱，每日煎服一包。病情日渐好转、稳定。

按： 本例中医辨证属心气不足，故以枣仁、茯神养心气，菖蒲、远志通心气，甘、麦、大枣甘缓悦脾宁心，即《内经》所谓“虚则补之”之意。然补中应有通，故佐以枳实之降，法夏之辛，此实善用补法的范例。同时，冬则用膏，夏则用散，使能与季节相适应。　　

三、 心气痛夹痰湿（冠状动脉硬化性心脏病）

苏某某，男，45岁，病历号： 2912，于1963年12月30日初诊。

1962年初，心前区有时闷痛，二月份至某医院检查，诊为冠状动脉硬化性心脏病。病情逐渐加重，心前区发作性绞痛，每2～3天即发一次，绞痛时间约四五分钟，伴有胸闷发憋，经常服硝酸甘油片。如饮食不节或吃了不易消化的食物即引起发作。形体发胖，平时吐痰多，容易头晕心跳，大小便尚正常，脉弦滑，舌红，苔白腻，边缘不齐，脾胃湿盛，湿聚为痰，影响心气运行。治宜温脾利湿，和胃涤痰，方宗温胆汤加味。处方：

茯苓三钱，法夏二钱，橘红一钱半，炙甘草七分，炒枳实、竹茹、姜南星、白芥子（炒）、茅苍术、厚朴各一钱，生姜三片。十四剂，隔日一剂。

1964年1月24日二诊： 效果甚为明显，二十多天心绞痛仅发过三次，疼痛程度亦减，发病时未再服西药，痰减少，头晕依然如前，平时胸尚憋闷，纳食、二便皆正常，脉沉弦滑，舌红，中心有黄腻苔。仍宜温化痰湿，原方去茅苍术加远志一钱，九节菖蒲八分。五剂，隔日一剂。

4月10日三诊： 前方随证略予加减四次，心区疼痛一直未发，偶于饭后胸膺微闷。最近消化稍差，自觉饭后胃胀，大小便尚正常，晚间仍头晕，脉弦缓有力，舌淡红，苔秽腻，近来气候阴雨，湿热郁闭，外湿与内湿相合，故胸膈不利。治宜原法加开胸利膈、清利湿热之品。处方：

茯苓三钱，法夏二钱，橘红一钱半，炙甘草七分，枳实、竹茹、白芥子（炒）、远志各一钱，九节菖蒲八分，黄连（炒）五分，薤白二钱，厚朴一钱半，陈皮一钱，麦芽二钱，生姜二片。三剂。

4月17日四诊： 十五号晚间心区疼痛又发作一次，最近两天一般情况尚好，饮食又转佳，二便正常，吐少量痰，胸膺发闷，脉沉弦，舌正常，苔薄黄腻。仍属痰湿阻滞，胸阳不畅，续宜温化痰湿。处方：

茯苓二钱，法夏二钱，橘红一钱半，炙甘草、炒枳实各一钱，竹茹一钱半，桂枝（去皮）、白术各一钱，郁金二钱，厚朴一钱半。五剂。以后病情稳定，未再服药，嘱其善自颐养。

按： 本例冠心病心绞痛，不仅由一般心气作痛，而兼素体湿盛，湿痰阻滞，故重点温脾利湿，和胃涤痰。　　

四、 胸痹（心绞痛等）

苏某某，女，36岁，于1964年4月29日初诊。

发病已六年。1958年因心前区阵发性剧烈绞痛住国外某医院，诊为心绞痛，经治未效。1959年回国后渐觉腰部继起绞痛，向下放射，小便检查有红细胞，肾盂造影未发现结石。1962年初即住某医院，渐致不能起床，1963年初右胁下绞痛，化验检查谷丙转氨酶400单位，并经各种检查确诊为： ① 心绞痛；② 慢性胆囊炎，胆绞痛；③ 慢性肾盂肾炎，肾绞痛。其症： 心前区阵发性绞痛，发作频繁，每日5～7次，胸痛彻背，牵引肩背及上腹掣痛，胸闷发憋气短，指甲发青，略有咳嗽，疼剧时有大汗出，右胁下绞痛及肾绞痛亦经常伴随发作，或单独发作，有时恶心，口苦，大便干燥，睡眠亦差，形体胖，面色苍白，腹不满，卧床不能下地活动已年余，经用各种方法治疗均未见效，病情日渐加剧。于1964年4月29日请蒲老会诊。脉象寸尺沉弱，右关动数，左关弦细，舌质略淡，后根苔薄秽腻，月经基本正常。病程已久，肝胃失调，心脾不和，阳气不宣，宗气阻塞，以致胸痹绞痛走窜，属胸痺。先宜通阳宣闭，降逆和中。处方：

全瓜蒌（打）六钱，薤白三钱，枳实（炒）一钱，法夏二钱，柴胡一钱，降香一钱。三剂。每剂煎二次，共取160毫升，分两次温服。

5月11日二诊： 药后心绞痛次数减少，十余天中大发作仅两次，一般发于饭后，疼痛程度减轻，但停药则发作仍频。胆绞痛发作一次，饮食稍增，大便每日一次，脉象寸尺沉细，右关弦缓，左关弦细，舌红，苔秽腻略减。续宜理心气，和胆胃。处方：

茯苓三钱，法夏二钱，广陈皮一钱，枳实八分，竹茹、九菖蒲、远志各一钱，白芥子（炒）一钱半，高良姜一钱，川楝子（炮焦）二枚，麦芽二钱。三剂，隔日一剂。

5月19日三诊： 服药后心绞痛很少发作，吃油腻物或喝牛奶后尚易诱发，右胁下疼痛阵发如前，伴有恶心，上肢及下肢经常起紫斑，大便已不干，精神大见好转，左脉渐缓和，右沉细涩，舌红，腻苔再减。续宜原方佐以行滞和络之品。处方：

茯苓三钱，法夏二钱，广陈皮一钱，枳实（炒）八分，九节菖蒲、远志（炒）各一钱，白芥子（炒）一钱半，金铃子（炮）二钱，川芎八分，桃仁一钱，血竭五分，血琥珀五分，焦山楂一钱半，麦芽二钱。三剂。

四诊： 紫斑消退，心绞痛未犯，宗原方再服三剂。

6月22日五诊： 精神更见好转，能下床活动，如散步等，前天进行肝穿刺，病理变化属迁延性肝炎，现觉胃不舒，泛酸嘈杂，口酸，呕吐一次，大、小便正常，出汗较少。脉象两寸尺沉细，右关沉弱，左关弦细涩，舌质正常无苔。肝胃不调，心气未和，治宜调肝胃，降逆气，佐以养血。处方：

党参一钱半，茯神二钱，小麦（炒）三钱，当归、白芍、熟地各二钱，狗脊（炮）一钱，法夏一钱半，代赭石三钱，干姜四分，黄连五分，琥珀五分（冲服），沉香三分。第一煎，煎一小时，取150毫升，分三次服。

9月3日六诊： 出院已一个多月，住北戴河休养，心绞痛仅犯过三次，每次疼痛时间较短，疼痛程度亦轻，但仍彻背和向右手臂放射，伴有发闷发憋，走路气短头晕，不发时已能稍微活动和散步。右胁下绞痛未发，有时腹胀及胃脘疼痛，心情依然很悲观，时时欲哭，睡眠不好，脉象沉细微弦涩，舌质正常，中心微有秽苔。脏腑失调已久，但病情逐渐好转，宜续调肝胆，滋心脾。处方：

炙甘草一钱半，杭白芍三钱，小麦（炒）四钱，大枣（擘）四枚，茯苓、枣仁各三钱，香橼、高良姜各一钱，焦楂、麦芽各二钱，血琥珀末五分（冲服）。七剂，隔日一剂。

10月23日七诊： 上方随症加减三次，症情趋向稳定，心绞痛很少发，饮食亦好转，惟少腹有时发凉，脉沉细，舌正常无苔。续宜强心气，养肝脾，以资巩固。处方：

黄芪二钱，党参、白术各一钱，茯苓二钱，炙甘草一钱，当归一钱半，白芍一钱，熟地二钱，五味子（打）八分，远志（炒）一钱，陈皮七分，肉桂（后下）二分。七剂，慢火浓煎二次，共取300毫升，加蜜一匙，分两天四次服。最后改用丸剂调理，晨服养荣丸一丸，晚服左归丸一丸。至11月底症情更为好转，食欲增加，精神大振，睡眠亦佳，体力增强，活动已不气短，诸痛皆平稳，脉缓有力，舌正常无苔。欲回新疆工作，遂嘱续服养荣丸，每日一丸，以善其后。

按： 本例现代医学确诊为： ① 心绞痛；② 慢性胆囊炎；③ 胆绞痛；④ 迁延性肝炎；⑤ 慢性肾盂肾炎；⑥ 肾绞痛。长期住院卧床，病情极为复杂。蒲老审证求因，为六淫之邪，由表入里，未能及时透邪外出，加以内伤七情，以致机体功能紊乱，两者相合为病，病已六年，脉尺寸沉弱，体质已虚，而见症皆实，如胸痛彻背，背痛彻心，胸闷发憋，指甲发青，恶心，大便干，右关动数，左关弦细。知其气机闭塞，胸中阳气不宣，急以括蒌薤白半夏汤加柴胡、枳实、降香通阳宣闭，调和肝胃。服后疼痛次数及程度皆大减。但停药则发作仍频且甚。右关由动数转弦缓，此胸阳渐通，气机渐启，而心气不足，胆胃未和，故易十味温胆汤加减，益心气，和胆胃，再加良姜温阳散寒，川楝降逆清胆、麦芽和胃疏肝；又因四肢有紫斑加川芎、桃仁、血竭行瘀和络。至五诊精神好转，已能下床活动。但其胃尚不舒，泛酸嘈杂或呕吐，改用法夏、干姜、黄连、代赭石、沉香调肝胃、降逆气，用党参、茯苓、小麦、当归、白芍、熟地益心气、养肝血，患者病情进一步稳定而出院休养。然而仍见心情悲观，时时欲哭，睡眠欠佳，故用芍药甘草汤合甘麦大枣加味，滋补心肝，健脾和胃。终则改服人参养荣丸和左归丸，心肾肝脾并调，补其不足，以资巩固。从而精神、睡眠皆佳，饮食、二便正常，恢复工作。从本例治疗过程可以看出，中医治疗重在抓关键，详审病机，必求其本，更贵在权变。本例先则通阳开闭，继则调整脏腑功能，终则补正。既有灵活性，又有原则性。

（高辉远等整理）

 

 

 

 

 

蒲辅周论温病近代名老中医经验集