经典医案
医案选录(一)
蒲辅周
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医案选录(一)
蒲老有几十年的丰富临床经验,十分重视辨证论治。我们在跟随蒲老的学习过程中,体会到他在临床上,无论是慢性病,还是急性病,自始至终都特别强调辨证论治这个原则。他认为: 治病必求其本,治病以胃气为本。抓住了这两个本,再抓住两个主要环节: 一是季节气候和精神因素的影响,一是临床证候的分析综合。根据三因、四诊的诊察,八纲、八法的归纳,探讨治疗规律。
蒲老所治的各科病例很多,我们尚未能很好地进行专题总结,现选择病案记载较全,疗效较好,有一定参考价值的部分医案,加以初步整理,陆续在本刊发表。现先介绍治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病医案五则,从中可以看出蒲老严格掌握辨证论治的原则,根据虚实兼夹的不同证候,随证施治。治法虽各不一,而收效则相同。
一、 眩晕(冠状动脉硬化性心脏病)
陈某某,女,48岁,病历号: 70373,1964 年3月24日初诊。
1960年起经常有头晕目眩,血压不稳定,波动在190~140/120~90毫米汞柱之间,并见心慌,虚烦懊,胸膺有时发闷,形体逐渐发胖,四肢自觉发胀,腿软沉重,腰部疼痛,睡眠欠佳,入睡困难,多梦,小便频而短,大便正常。据某医院检查为: ① 高血压;② 冠状动脉硬化性心脏病(冠状动脉供血不足)。脉沉迟,舌质正常,后根苔薄黄腻,血压168/98 毫米汞柱。病由阳虚湿胜,治宜温阳益气利湿。处方:
党参、生白术、茯苓、白芍各二钱,川熟附子(先煎)一钱半,桑寄生、狗脊(炮)、杜仲、龙骨(打碎)各三钱,牡蛎(打碎)四钱。
4月6日二诊: 服药后腰已不痛,上午头晕已微,下午尚晕,晚间少腹隐痛,脉沉细迟,舌暗红无苔。阳虚湿胜,阴亦不足,治宜阴阳兼顾,用温阳益阴法。处方:
党参二钱,连皮茯苓三钱,白芍二钱,川熟附子(先煎)一钱半,龙骨(打碎)三钱,牡蛎(打碎)四钱,熟地二钱,桑寄生、狗脊(炮)、杜仲各三钱,川楝子(炮)一钱半。连服五剂。
4月14日三诊: 服药后头晕又减,虚烦懊,脐下腹痛均见好转,纳谷尚可,睡眠仍不佳,血压118/78毫米汞柱,脉弦缓,舌正常无苔。病势已减,仍宜温阳益阴。处方:
党参、生白术各二钱,连皮茯苓三钱,白芍二钱,川熟附子(先煎)一钱半,熟地、枸杞子各二钱,桑寄生、杜仲各三钱,川楝子(炮)一钱半,龙骨(打)三钱,牡蛎四钱。连服五剂。
5月11日四诊: 服上药后头晕心烦未作,血压稳定而正常,最近胸膺发憋不舒,睡眠欠佳,有时因憋气而惊醒,饮食尚好,大便正常,小便次数多,脉左沉微弦滑,右沉迟,舌质正常无苔。服温阳益阴之剂头晕心烦虽解,而胸阳不足,湿痰阻滞,心气不宁。治宜调心气,温化痰湿。处方:
茯苓、法夏各二钱,枳实(炒)、竹茹、远志(炙)、九节菖蒲各一钱,枣仁三钱,党参、白术各一钱半,生姜二片,小麦(炒)三钱,大枣(擘)三枚。五剂,隔日一剂。随访诸证皆愈。
按: 患者头晕,血压高,然而脉沉迟、沉细迟,皆阳虚阴盛之象,舌质不红,形体发胖,四肢自觉发胀沉重,困倦乏力,小便频数。综合脉证,为阳虚湿盛之征,法宜温阳理湿。若误用苦寒清热之剂,再伐真阳,病情必因此而增剧。蒲老用附子汤温阳益气利湿,龙骨、牡蛎潜阳固摄,佐以桑寄生、狗脊、杜仲、枸杞子补益肝肾。在复诊中略予增减,共服十五剂而头晕、虚烦皆除,血压降至正常。但胸膺发憋,睡眠欠佳,改以十味温胆汤加减,调心气、化痰湿善其后。
二、 心气虚痛(冠状动脉硬化性心脏病)
例1. 于某某,男,51岁,病历号: 782,1964 年2月17日初诊。
1960年3月经某医院确诊为冠状动脉硬化性心脏病,当时心电图检查有冠状动脉供血不足、心肌梗死、左心室劳损。胸片: 有主动脉增宽。有心绞痛、心跳气短、下肢浮肿等症状。自述血压偏高已六年,检查已属高血压第二期,1944年起有风湿性关节炎,至今天气改变即疼痛。
自觉症状: 胸闷气短,心前区疼痛牵连背部,向腋下手臂内侧放射,手臂不能上举,伸举即疼痛加甚,每日发作频繁,不能活动,走路即有心慌心跳,容易出汗,夜间难以平卧,每隔十多天即有一次类似休克样的发作,常有头晕头痛,睡眠不佳,每夜只能睡两小时,心绞痛发作严重时,饮食即不好,曾服中药近500 多剂,多为栝蒌薤白半夏汤或炙甘草汤加减,诸证未见改善。血压200/120毫米汞柱,脉右沉微缓,余脉沉细涩,舌正常,微有薄黄腻苔,唇紫。此由营卫不利,痰湿阻滞。治宜调营卫,通心气,化痰湿,以十味温胆汤加减。处方:
西洋参一钱,茯神二钱,枣仁三钱,远志一钱九节菖蒲八分,法夏二钱,橘红一钱半,枳实(炒)、竹茹各一钱,川芎八分,丹参一钱半,柏子仁(炒)二钱,大枣(擘)三枚。慢火煎二次,共取160毫升,分两次温服。连服五剂。
2月27日二诊: 服药后头晕减,饮食稍好转,有少量黄灰痰咯出,耳鸣,睡眠不好,左关微弦细数,余脉同前。原方去丹参加桑寄生三钱,石决明六钱。
4月9日三诊: 上药共服20多剂,诸症悉减,心前区疼痛亦大减,发作次数已减至每日2~3次,未再发生类似休克样的表现。但自觉最近进步较前一段为慢,胸膺尚发闷,手臂伸举虽无牵制,但尚有放射性疼痛,睡眠略有进步,已能平卧,睡后亦觉舒适,饮食、二便皆正常。脉沉细涩,舌中心微有薄黄腻苔。近日因气候变化,可能影响疾病的转变,原方去大枣,西洋参改用白参二钱,加宣木瓜一钱,血琥珀粉三分(分二次冲服)。
5月7日四诊: 一般情况已很好,心区仅偶然闷痛,但发作时间已很短,睡眠已好,手臂尚微痛,腰及腿部也微酸痛。脉沉细,舌质正常,中心有白腻苔。原方去竹茹、石决明,加萆薢、怀牛膝、狗脊(炮)各二钱。除感冒停服外,可常服。此后病情遂趋稳定。
按: 心绞痛一证,在中医学应如何辨别,目前尚在探索,有按胸痹论治的,有按心动悸论治的,本例曾用栝蒌薤白半夏汤及炙甘草汤,也是根据这些观点处理的。但已服药五百多剂,迄未见效,证明不能再按胸痹、心动悸论治。蒲老根据其症状、病情经过,结合脉涩、唇紫,断为营卫不利,痰湿阻滞。以心主营,营不利则卫亦滞,故重在通心气以调营卫。用十味温胆汤通其心气,兼化痰湿,加川芎、丹参和营,营气和则卫亦利,仅四诊而病情即能稳定,心绞痛亦能控制。从这里可以看出,运用中医学治疗现代医学确诊的疾病,不要拘泥某证即现代医学的某病,必须充分根据辨证论治的方法,区别对待。
例2. 金某某,男,52岁,病历号: 2685,1963 年10月9日初诊。
去年九月发生心绞痛,一度严重,曾住某医院治疗七个月,诊为冠状动脉硬化,迄今未上班。心绞痛发作无规律,近来发作频繁,胸痛彻背,胸闷,心慌,血压偏高已多年,高达180/130毫米汞柱,现稳定在130/80毫米汞柱,睡眠很不好,每晚皆服安眠药片。平时不吐痰,饮食、二便尚正常,面色灰暗,脉右沉濡,左沉弦细,舌正常无苔。属心气不足,营气不调,治宜调和营卫,补益心气。处方:
茯神二钱,党参一钱,枳实(炒)八分,炙甘草五分,法夏一钱半,远志(炒)一钱,九节菖蒲八分,枣仁(炒)三钱,柏子仁一钱半,浮小麦三钱,大枣(擘)三枚。七剂,隔日一剂。
10月21日二诊: 开始服两剂药后,心慌及心区疼痛未犯,继服则仍有心前区疼,可能因气候突然转冷而诱发,脉舌如前,原方去法夏加香橼皮一钱,黄芪一钱半,血琥珀粉三分(另包冲服)。七剂。
12月5日三诊: 心慌减轻,心绞痛未发,睡眠略好转,但不能多看文件,脉上盛下不足,仍宗原意,易汤为膏,缓缓服之。处方:
茯神二两,党参一两,黄芪一两半,炙甘草五钱,远志一两,九节菖蒲八钱,枣仁三两,柏子仁一两半,浮小麦三两,大枣(擘)十五枚,枳实(炒)五钱,香橼一两,血琥珀粉(另包)三钱。慢火浓煎去渣,加蜜熬成膏,和入琥珀粉,早晚各服一小匙。
1964年2月18日四诊: 膏剂已服完,春节外出活动较多,尚能适应,惟劳累后胸膺尚觉不舒,心绞痛已很少发,发时亦轻,脉转缓和,舌正常无苔。原方加龙骨一两,沉香粉一钱,为膏继服。
4月6日五诊: 药效甚著,平时胸膺已舒,工作繁忙或久坐之后,仍有胸闷现象,睡眠尚可,面色较前好转,精神亦较佳,纳食二便皆正常,有时发风疹。脉弦缓有力,左寸仍不足,舌质正常无苔,原方加龟板(打)四两,胡麻仁(炒)二两。以后诊治,皆以此方略予增减,暑天则改为粗末,每包四五钱,每日煎服一包。病情日渐好转、稳定。
按: 本例中医辨证属心气不足,故以枣仁、茯神养心气,菖蒲、远志通心气,甘、麦、大枣甘缓悦脾宁心,即《内经》所谓“虚则补之”之意。然补中应有通,故佐以枳实之降,法夏之辛,此实善用补法的范例。同时,冬则用膏,夏则用散,使能与季节相适应。
三、 心气痛夹痰湿(冠状动脉硬化性心脏病)
苏某某,男,45岁,病历号: 2912,于1963年12月30日初诊。
1962年初,心前区有时闷痛,二月份至某医院检查,诊为冠状动脉硬化性心脏病。病情逐渐加重,心前区发作性绞痛,每2~3天即发一次,绞痛时间约四五分钟,伴有胸闷发憋,经常服硝酸甘油片。如饮食不节或吃了不易消化的食物即引起发作。形体发胖,平时吐痰多,容易头晕心跳,大小便尚正常,脉弦滑,舌红,苔白腻,边缘不齐,脾胃湿盛,湿聚为痰,影响心气运行。治宜温脾利湿,和胃涤痰,方宗温胆汤加味。处方:
茯苓三钱,法夏二钱,橘红一钱半,炙甘草七分,炒枳实、竹茹、姜南星、白芥子(炒)、茅苍术、厚朴各一钱,生姜三片。十四剂,隔日一剂。
1964年1月24日二诊: 效果甚为明显,二十多天心绞痛仅发过三次,疼痛程度亦减,发病时未再服西药,痰减少,头晕依然如前,平时胸尚憋闷,纳食、二便皆正常,脉沉弦滑,舌红,中心有黄腻苔。仍宜温化痰湿,原方去茅苍术加远志一钱,九节菖蒲八分。五剂,隔日一剂。
4月10日三诊: 前方随证略予加减四次,心区疼痛一直未发,偶于饭后胸膺微闷。最近消化稍差,自觉饭后胃胀,大小便尚正常,晚间仍头晕,脉弦缓有力,舌淡红,苔秽腻,近来气候阴雨,湿热郁闭,外湿与内湿相合,故胸膈不利。治宜原法加开胸利膈、清利湿热之品。处方:
茯苓三钱,法夏二钱,橘红一钱半,炙甘草七分,枳实、竹茹、白芥子(炒)、远志各一钱,九节菖蒲八分,黄连(炒)五分,薤白二钱,厚朴一钱半,陈皮一钱,麦芽二钱,生姜二片。三剂。
4月17日四诊: 十五号晚间心区疼痛又发作一次,最近两天一般情况尚好,饮食又转佳,二便正常,吐少量痰,胸膺发闷,脉沉弦,舌正常,苔薄黄腻。仍属痰湿阻滞,胸阳不畅,续宜温化痰湿。处方:
茯苓二钱,法夏二钱,橘红一钱半,炙甘草、炒枳实各一钱,竹茹一钱半,桂枝(去皮)、白术各一钱,郁金二钱,厚朴一钱半。五剂。以后病情稳定,未再服药,嘱其善自颐养。
按: 本例冠心病心绞痛,不仅由一般心气作痛,而兼素体湿盛,湿痰阻滞,故重点温脾利湿,和胃涤痰。
四、 胸痹(心绞痛等)
苏某某,女,36岁,于1964年4月29日初诊。
发病已六年。1958年因心前区阵发性剧烈绞痛住国外某医院,诊为心绞痛,经治未效。1959年回国后渐觉腰部继起绞痛,向下放射,小便检查有红细胞,肾盂造影未发现结石。1962年初即住某医院,渐致不能起床,1963年初右胁下绞痛,化验检查谷丙转氨酶400单位,并经各种检查确诊为: ① 心绞痛;② 慢性胆囊炎,胆绞痛;③ 慢性肾盂肾炎,肾绞痛。其症: 心前区阵发性绞痛,发作频繁,每日5~7次,胸痛彻背,牵引肩背及上腹掣痛,胸闷发憋气短,指甲发青,略有咳嗽,疼剧时有大汗出,右胁下绞痛及肾绞痛亦经常伴随发作,或单独发作,有时恶心,口苦,大便干燥,睡眠亦差,形体胖,面色苍白,腹不满,卧床不能下地活动已年余,经用各种方法治疗均未见效,病情日渐加剧。于1964年4月29日请蒲老会诊。脉象寸尺沉弱,右关动数,左关弦细,舌质略淡,后根苔薄秽腻,月经基本正常。病程已久,肝胃失调,心脾不和,阳气不宣,宗气阻塞,以致胸痹绞痛走窜,属胸痺。先宜通阳宣闭,降逆和中。处方:
全瓜蒌(打)六钱,薤白三钱,枳实(炒)一钱,法夏二钱,柴胡一钱,降香一钱。三剂。每剂煎二次,共取160毫升,分两次温服。
5月11日二诊: 药后心绞痛次数减少,十余天中大发作仅两次,一般发于饭后,疼痛程度减轻,但停药则发作仍频。胆绞痛发作一次,饮食稍增,大便每日一次,脉象寸尺沉细,右关弦缓,左关弦细,舌红,苔秽腻略减。续宜理心气,和胆胃。处方:
茯苓三钱,法夏二钱,广陈皮一钱,枳实八分,竹茹、九菖蒲、远志各一钱,白芥子(炒)一钱半,高良姜一钱,川楝子(炮焦)二枚,麦芽二钱。三剂,隔日一剂。
5月19日三诊: 服药后心绞痛很少发作,吃油腻物或喝牛奶后尚易诱发,右胁下疼痛阵发如前,伴有恶心,上肢及下肢经常起紫斑,大便已不干,精神大见好转,左脉渐缓和,右沉细涩,舌红,腻苔再减。续宜原方佐以行滞和络之品。处方:
茯苓三钱,法夏二钱,广陈皮一钱,枳实(炒)八分,九节菖蒲、远志(炒)各一钱,白芥子(炒)一钱半,金铃子(炮)二钱,川芎八分,桃仁一钱,血竭五分,血琥珀五分,焦山楂一钱半,麦芽二钱。三剂。
四诊: 紫斑消退,心绞痛未犯,宗原方再服三剂。
6月22日五诊: 精神更见好转,能下床活动,如散步等,前天进行肝穿刺,病理变化属迁延性肝炎,现觉胃不舒,泛酸嘈杂,口酸,呕吐一次,大、小便正常,出汗较少。脉象两寸尺沉细,右关沉弱,左关弦细涩,舌质正常无苔。肝胃不调,心气未和,治宜调肝胃,降逆气,佐以养血。处方:
党参一钱半,茯神二钱,小麦(炒)三钱,当归、白芍、熟地各二钱,狗脊(炮)一钱,法夏一钱半,代赭石三钱,干姜四分,黄连五分,琥珀五分(冲服),沉香三分。第一煎,煎一小时,取150毫升,分三次服。
9月3日六诊: 出院已一个多月,住北戴河休养,心绞痛仅犯过三次,每次疼痛时间较短,疼痛程度亦轻,但仍彻背和向右手臂放射,伴有发闷发憋,走路气短头晕,不发时已能稍微活动和散步。右胁下绞痛未发,有时腹胀及胃脘疼痛,心情依然很悲观,时时欲哭,睡眠不好,脉象沉细微弦涩,舌质正常,中心微有秽苔。脏腑失调已久,但病情逐渐好转,宜续调肝胆,滋心脾。处方:
炙甘草一钱半,杭白芍三钱,小麦(炒)四钱,大枣(擘)四枚,茯苓、枣仁各三钱,香橼、高良姜各一钱,焦楂、麦芽各二钱,血琥珀末五分(冲服)。七剂,隔日一剂。
10月23日七诊: 上方随症加减三次,症情趋向稳定,心绞痛很少发,饮食亦好转,惟少腹有时发凉,脉沉细,舌正常无苔。续宜强心气,养肝脾,以资巩固。处方:
黄芪二钱,党参、白术各一钱,茯苓二钱,炙甘草一钱,当归一钱半,白芍一钱,熟地二钱,五味子(打)八分,远志(炒)一钱,陈皮七分,肉桂(后下)二分。七剂,慢火浓煎二次,共取300毫升,加蜜一匙,分两天四次服。最后改用丸剂调理,晨服养荣丸一丸,晚服左归丸一丸。至11月底症情更为好转,食欲增加,精神大振,睡眠亦佳,体力增强,活动已不气短,诸痛皆平稳,脉缓有力,舌正常无苔。欲回新疆工作,遂嘱续服养荣丸,每日一丸,以善其后。
按: 本例现代医学确诊为: ① 心绞痛;② 慢性胆囊炎;③ 胆绞痛;④ 迁延性肝炎;⑤ 慢性肾盂肾炎;⑥ 肾绞痛。长期住院卧床,病情极为复杂。蒲老审证求因,为六淫之邪,由表入里,未能及时透邪外出,加以内伤七情,以致机体功能紊乱,两者相合为病,病已六年,脉尺寸沉弱,体质已虚,而见症皆实,如胸痛彻背,背痛彻心,胸闷发憋,指甲发青,恶心,大便干,右关动数,左关弦细。知其气机闭塞,胸中阳气不宣,急以括蒌薤白半夏汤加柴胡、枳实、降香通阳宣闭,调和肝胃。服后疼痛次数及程度皆大减。但停药则发作仍频且甚。右关由动数转弦缓,此胸阳渐通,气机渐启,而心气不足,胆胃未和,故易十味温胆汤加减,益心气,和胆胃,再加良姜温阳散寒,川楝降逆清胆、麦芽和胃疏肝;又因四肢有紫斑加川芎、桃仁、血竭行瘀和络。至五诊精神好转,已能下床活动。但其胃尚不舒,泛酸嘈杂或呕吐,改用法夏、干姜、黄连、代赭石、沉香调肝胃、降逆气,用党参、茯苓、小麦、当归、白芍、熟地益心气、养肝血,患者病情进一步稳定而出院休养。然而仍见心情悲观,时时欲哭,睡眠欠佳,故用芍药甘草汤合甘麦大枣加味,滋补心肝,健脾和胃。终则改服人参养荣丸和左归丸,心肾肝脾并调,补其不足,以资巩固。从而精神、睡眠皆佳,饮食、二便正常,恢复工作。从本例治疗过程可以看出,中医治疗重在抓关键,详审病机,必求其本,更贵在权变。本例先则通阳开闭,继则调整脏腑功能,终则补正。既有灵活性,又有原则性。
(高辉远等整理)
蒲辅周论温病近代名老中医经验集