阳明脉症概述——《伤寒论》通俗讲话之八
白虎汤是具有清热、镇静、除烦、止渴作用的方剂，在急性热病增进期阶段的治疗领域里，占有重要地位。《伤寒论》曰：“伤寒、脉浮滑，此表有热，里有邪（注： 邪字，旧本作寒字，与白虎汤的性能和作用是不符的。林亿、程应旄等早就指出它的错误，故从柯琴氏本），白虎汤主之”。又曰：“伤寒，脉滑，而厥者，里有热也，白虎汤主之。”这两条仅说它的脉象和部分的证候；但必须与发热、汗出、不恶寒、烦渴等的阳明经症，综合起来，才会成为一个全整的适应证。按滑脉，据孙思邈说：“按之如珠子之动”。滑伯仁说：“滑者不涩也，往来流利，如盘走珠”。《伤寒论》以滑为实热之脉，白虎汤为治阳盛实热之候，故现滑脉。厥，是四肢厥冷，一般多见于阳虚之症，这里的厥，是热厥，以中医的理论来说，为阳极似阴之症，它的特征： 是在体温亢进过程中、四肢末梢温度低下，触之不温，这与脉微欲绝，全身体温有下降倾向的寒厥，显有区别。《伤寒论》所说的“热深厥亦深”大概就是指这些的热厥而言。
《伤寒论》曰：“服桂枝汤，大汗出，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”又曰：“伤寒病，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风。”（注： 汪琥说：“时时恶风者，乃热极汗出多，不能收摄，腠理疏，故时时恶风也。”）这与太阳病的恶风寒，有所不同。彼是引衣复被，此是反恶热，而汗出浃背），大渴，舌上干燥而烦。欲饮水数升者……”又曰：“伤寒，无大热（注： 无大热，不是没有发热，而是身热不扬），口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之”。急性热病过程中，由于机体新陈代谢亢进，很可能使体液受着煎熬，正如《内经》所说的“热者伤气”，故于白虎汤内，加入补气生津的人参，维护正气。
根据古代的文献，白虎加人参汤还可以治疗消渴病。《病因备考》有言曰：“消渴，未经年月者，虽五十以上，间有得治者，白虎加人参汤主之……”以生生堂治验看来，也证明确能治疗消渴，他说：“草卢先生，年七旬，病消渴，引饮无度，小便白浊，周殚百治，颓敝日加，举家以为不愈，病者亦嘱办后事矣。先生诊之，脉浮滑，舌燥裂，心下鞕，曰可治，乃与白虎加人参汤百余帖，全愈”。这就是运用辨证论治的法则，所获得的成果。
白虎汤的禁忌症，《伤寒论》仅说：“脉浮、发热、无汗、其表不解者，不可与白虎汤”（注： 白虎加人参汤，当然也不例外）。根据临床经验，在高热的过程中，如果有心机能衰弱的现象，白虎汤的应用，要加以考虑了。
泻下剂，也是阳明病重要治疗方法之一，由于它的药物性能有强弱之殊，制量有大小的不同。一般可分为峻泻剂和轻泻剂（即缓下剂）。以《伤寒论》里面的泻下剂来说，如三物白散、十枣汤、大陷胸汤等，都是峻泻剂；这些方剂的作用，为引起剧泻，能排除腹腔潴水，在太阳病篇已经谈过，不另赘了。这里所要讲的，是关于调胃承气汤，小承气汤和大承气汤的医治作用和它的适应证。这些方剂，为什么叫做“承气”，也有意义的。据成无己说：“承，顺也，伤寒邪气入胃者，谓之入府，府之为言聚也……，邪气入于胃也，胃气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也。《本草》曰： 通可去滞，洩可去邪，塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利，而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之”，这就是说明它的意义和作用。
但是这三方的剂量有轻重，辅助药的作用，也稍有不同，所以它的适应证，特别是表现在腹部胀满的强度方面，或多或少，有其差别，而其有一共同的标帜，就是不同强度的“阳明胃实”证，它在急性传染病治疗上的主要目的是荡涤肠垢，排除毒素；并可用以治疗肠内有刺激因素的物质，所引起的下利（注，这种下利，称做“热迫旁流”），如“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”。下利，再以泻下剂治疗，就是通可去滞的方法。也有用以诱导身体远隔部位的血液，趋向腹部，使上部器官或脏器的充血或发炎等，得以缓解或消退。如“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤”，这是“釜底抽薪法”。在这里可以知道泻下剂的应用范围，确是很广泛的。
调胃承气汤，是大黄芒硝，配合缓和调中的甘草，故名“调胃”。《伤寒论》曰：“太阳病，三日，发汗不解，头不痛，项不强，不恶寒，反恶热，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”。又曰：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，反恶热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”。这里仅指出它的全身症，必须与“胃家实”的局部症联系起来，相互参照，否则与白虎汤证，就很难鉴别了。
调胃承气汤还可以治疗胃肠道中，由于异常物质的刺激，特别是发酵或腐败性产物的刺激，通过反射方式，所引起的温温欲吐、下利以及中枢神经系统机能失调的谵语、心烦等症，也有一定的疗效，这从“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏……与调胃承气汤”、“心烦者，可与调胃承气汤”、“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”等文献中得以证明。
由于泻下剂对机体机能的损害性，是比较严重的，固然可根据临床病征来掌握，究竟是很难肯定的，所以仲景对泻下剂的应用和选择，是抱着慎严的态度，采取以少剂量的试测，经过观察，再进而以重剂量达其治疗目的；并且是适可而止。《伤寒论》曰：“阳明病，潮热（注： 就是体温的弛张，如潮而来，故曰潮热），大便鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤（注： 少与，即少剂量），汤入腹中，转失气（注： 即是放屁）者，此有燥屎，乃可攻之；若不转失气（注： 不转失气，就是说服了小量小承气汤后，大便已排出），此乃初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也……”又曰“阳明病、谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之；因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升；若不转失气者，勿更与之；明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤”。这就是在临床证候没有显著的表现，不能下确定诊断，因此利用小剂量试测以观察机体机能对泻下剂的反应，并决定进一步的处理；特别是将泻下剂的一煎，分为三服，得有充分的时间，以观动静，这种方法，失之已久，我们必须要予以提倡。
阳明里证，是由热邪和燥屎盘踞于胃府，必须急下以救津，故阳明有三急下之症。这些三急下，就是“发汗不解，腹满痛者；阳明病发热、汗多者；伤寒六七日，目中不了了，睛不和大便难，身微热者”。从这些证候看来，并不是怎样严重，与上面的“阳明病、谵语、发潮热、脉滑疾者”的小承气汤症对比，似较轻些。为什么不先与少剂量试测，而以大承气汤的急下，难道没有矛盾吗？这里所说的“急下”，是说在确定了诊断后，及时地以大承气汤的泻下，并不是将一煎剂量，一次顿服，就是急下。如果这样理解，与服泻下剂的方法不符，而且也容易引起不良的后果。所以急下之症，必须是在已经掌握了临床证征，确定了诊断的情况下，施以及时的泻下。
另一问题，就是少阴病也有三急下的症状，《伤寒论》曰：“少阴病，得之二三日，不大便，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”又曰：“少阴病，自利清水（注： 可能就是热迫旁流，清水，即排出如水样的粪便），色纯青，心下必痛，口干舌燥者，急下之，宜大承气汤。”再曰：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤”。少阴病，一般都认为是里虚之证，为什么也可泻下，对这个问题的解释，据章虚谷说：“今得之二三日，即口燥咽干，其为少阴伏热内发之温病可知……故当急下，以保肾水。”他以《内经》“冬不藏精，春必病温”的学说来解释的。张潞玉也说：“按少阴三急下之症，一属传经热邪亢极；一属热邪传入胃府；一属温热发自少阴；皆刻不容缓之证，故当急救欲绝之肾水，与阳明急下之法，同流异派”。这与章氏的解释，取得一致，而且还比较全面。
但是以《伤寒论》的少阴病来说，少阴之阴虚者，用黄连阿胶鸡子黄汤以救阴；少阴之阳虚者，用附子剂以回阳。即使大便燥结，也应该以滋润通便，大承气汤的泻下，究竟不是善策；所以我认为这三条的急下证候，基本就是阳明里实燥结之症，完全同意张氏所说的“热邪传入胃府”的见解。既然是阳明病，为什么称它为少阴病，而不称阳明病？依我不正确的看法，由于《素问·热论》有“少阴脉贯肾，络于肺，系舌本故口燥咽干。”这三条，都有不同程度的口燥咽干，因此，《伤寒论》承袭了热论的“少阴受之”的学说，而称之为少阴病，是有它的来历；并且热论的三阴证候，就等于《伤寒论》的里实之症，根据这些的蛛丝马迹，也可以见出《伤寒论》的学说，是在《内经》的理论基础上，而发展起来的事实，凿凿可据。
阳明篇里，证候描述得比较全面的条文，就是“伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所（注： 是申时至酉时的一段时辰）发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视，脉弦者生，涩者死，微者（注： 即证候不太严重的），但发热谵语，大承气汤主之；若一服利，止后服”。这就是热病采取及时泻下，以排除毒素的一种重要处理方法。当时对有严重的神经系统证候，和心机能有衰弱倾向的症象出现，除了以大承气汤急下外，就提不出其他方剂；但是在今天来说，可以应用至宝丹、牛黄丸、紫雪丹……之类，确能挽救垂危，方法会多些，效果也会好些，这亦可以说明祖国医学，是在不断的发展和进步。
总之，泻下剂的选择和应用，除了掌握临床症征外，如果进一步了解疾病的性质和病理变化，以及机体对泻下剂的反应性是有很大的帮助，也是值得注意。
《伤寒论》除了各种不同强度的内服泻下剂外，还创造和发明了蜜煎导与猪胆汁的灌肠方法，这确是一个伟大的贡献；特别是猪胆汁灌肠，它对制酵和防腐作用，可能是具有更大的意义。
上面已经说过，泻下剂对机体的损害性，是比较严重的，必须要特别注意，例如“阳明病，心下鞕满者，不可攻之，攻之，利途不止者死，利止者愈。”孰此一节，也足以提高我们的警惕了。
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