伤寒研读
太阳脉症桂枝汤证概述——《伤寒论》通俗讲话之二
潘澄濂
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太阳脉症桂枝汤证概述——《伤寒论》通俗讲话之二
怎样是太阳病?在第一讲里已经说过,就是“脉浮,头项强痛,而恶寒”等的综合病征。在这些综合病征的基础上,再加以有“发热汗出,恶风,脉缓”的证候,叫做“中风”(中是去声,中风在这里,是伤风的意思,和忽然晕倒的脑充血的中风不同)。有“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧”的证候,叫做“伤寒”。“太阳病,发热口渴,而不恶寒”的,叫做“温病”。有“发汗已,身灼热”的,叫做“风温”。有“关节疼而烦,发热皮肤如薰黄色”的,叫做“湿病”(《金匮要略》里,还有暍病)。这是承袭了《难经·五十八难》的“伤寒有五”而来的。伤寒论把这五种不同类型的证候群,并列在一处,主要意义,就是使我们了解这五种病,都有其不同证候,足以鉴别。
过去和现在,中医能够识别了这是中风,这是伤寒,就是依靠了这些不同类型的证候群,作为标志。
在这五种里面,中风伤寒和湿病,都有恶寒征候,而温病和风温,条文里很明显的指出:“不恶寒,身灼热。”它的现症,既无恶寒,就不应该冠以“太阳病”三字,但是仍冠以太阳病,这有什么意思?这一问题,各人见解,还很难取得一致。例如山田正珍氏说:“今仲景氏冠之以太阳病者,一以其发动之初言之;一以其头项强痛言之,以别夫阳明病之必自恶寒发热而来者也。”但陆九芝就不是这样说法,他说:“伤寒由表入里,其始仅为太阳病证,温热由里出表,其始即为阳明证。”又说:“温热之病为阳明证,证在《伤寒论》中,方亦不在《伤寒论》外。”他认为温病就是阳明症,也有探讨的必要(在阳明篇再予以详述)。
这里所要讲的是,太阳中风的脉症和治疗。仲景说太阳中风的脉象是:“阳浮而阴弱。”阳浮,就是轻取(触到皮肤,不加重压)则浮;阴弱,就是重按(指压加重)则弱。形容他的恶寒,似啬啬然(形容怕冷,方氏或问曰: 啬、悭吝也,恶寒者,辟如悭吝啬细,惧事之人,恁的常常怯怯然畏寒也);恶风,似淅淅然(形容怕风,淅、淅米也,孟子接淅而行是也);发热,似翕翕然(形容发热,顾氏溯源集云: 翕翕者,热在表也,如鸟翼之附外也)。对这些恶寒发热汗出的病理机制的说法,认为是“营弱卫强”或“营气和,外不谐,以卫气不共营气和谐故耳。”可以想象,这里所说的营气和卫气,或许是代表着机体调节体温机能的某些装置(包括化学的和物理的)。
桂枝汤是治疗太阳中风的主要方剂,换句话说:“脉浮缓(或弱),头项强痛,恶风,发热汗出”等证候,便是它的适应证。另外就是“若不上冲者,不得与之”。上冲症(方机中云:“凡上冲者,非上逆之谓,气自少腹上冲胸者是也。”),日本吉益东洞氏、汤本求真氏等,认为是桂枝汤的“腹证”,而且是相当重视。柯韵伯注解本方证条说:“合此病即用此方,不必问其为伤寒中风什病也。”更可想见方之与症,如影随形,不可分离。
桂枝汤各药性能的总和,是辛温性,适应于虚寒性的,或寒湿性的体质,而不宜于热性和湿热盛的。并且桂枝配伍同等量的芍药,很少有发汗作用。但《伤寒论》里又有这样说:“病人脏无他病(是指没有发现内部脏器病变的局部证候,并不是说就没有内部脏器的病变),时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”这里明明说以桂枝汤先其时发汗则愈,究其实,桂枝汤的发汗,并不是完全在药物的关系,而是服药后的温复须臾,和啜热稀粥以助药力,使遍身微似有汗者,它的解热作用,可能是在调节体温中枢的失调,与一般发汗性解热药,恐有些不同。古人称之曰“调和营卫”,便是这个意思;其实它还有健胃强心作用,也不能忽视的。
“太阳病,初服(桂枝汤一剂分为三服,初服、即是服第一个的三分之一量)桂枝汤反烦不解,先刺风池、风府(风池在风府穴两旁,枕骨下缘,胸锁乳突肌起始部的后缘,斜方肌起始部的前缘,即枕三角顶点的凹陷处。风府在枕骨与第一颈椎之间,左右斜方肌的当中),却与桂枝汤则愈。”这是指出有个别的人,服了桂枝汤,可能会有些反应,这些反应,采取刺风池、风府两个穴位后,就可以制止的。
中医在临床上,辨别体质的寒性或热性,根据脉象和其他一些体征的参合外,观察舌苔,也是很有价值的。桂枝汤证的舌苔,究竟是怎样?《伤寒论》里没有提到过,以它的药物性能来看,上面已经说过,是辛温性的,参以个人的经验,以白润或微黄而润的舌苔,较为适合。假使是黄燥或黄浊而燥,或边尖红绛的舌苔,桂枝汤的应用,就要慎重,如果不掌握这一点,容易引起不良后果,反怨古方不能治今病,这是冤屈了古方的。而且“若其人脉浮紧,发热汗不出者”,桂枝汤服下去,也是无效。
《伤寒论》里还指出它的禁忌症。如“凡酒客病,不得与桂枝汤,服之则呕,以酒客不喜甘故也。”又曰:“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血。”文中所指的“酒客”,是指胃中已有湿热(中医对胃中湿热证的标志是: 舌黄浊、口苦、胸闷欲呕、小便黄赤、纳呆等),如果再以甘草、大枣甘味碍胃的药物,滞湿助热,故曰:“酒客不喜甘。”文中所指的“必吐脓血”(钱潢曰: 乃未至而逆料之词也),或许是胃中已有痈脓病机的隐伏,虽呈现外周全身性的表症,而可能还有局部的证候,如心窝痞闷,舌苔黄浊,口渴但欲漱不欲咽等,也不可忽视。如果再予以辛温激动的桂枝汤,会使疾病加深。
《伤寒论》里关于汗吐下和温针等治疗方法的运用,是依据证候的表里虚实,而定出它的先后缓急的步骤,有一定的规律;而且也是很机动的。例如“太阳病,外症未解,不可下也,下之为逆……”这是说明表症未解,即使兼有轻度里实之症,应先解表,而后攻里,才是合法措施。例如“下利腹胀满,身体疼痛者(指恶寒发热体痛的表症),先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”又曰:“伤寒医下之,续得下利清谷(即厕出的粪便,有挟什不完全消化的东西)不止,身疼痛者,急当救里,后清便自调(就是大便已正常)。身体痛者,急当救表;救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”这是有表症,而又兼有里虚(如胃肠或心脏机能衰弱的病变)证候,要先救里而后解表。是本着治病必求其本的原则,也是扶正驱邪的方法。但是赤有表里双解(表里同治)的方法,如“大实痛者,桂枝大黄汤主之。”是一个灵活应用的例子。
在治疗上,如果不首先辨明证候的表、里、阴、阳、寒、热、虚、实,就很难掌握汗、吐、下、和诸法先后缓急的规律,不仅得不到良好的疗效;并且还会影响了疾病的发展,发生各种不同的坏病(变症)。对这种坏病的救治,必须先要了解所犯那些治疗的错误;进一步审察其脉症,认识了那些器官和组织的损害,以及体质的寒、热、虚、实,进行随症施治,这是救治坏病的基本法则。
这里所谈的坏病,大部分是表虚症,由于治疗不适当关系而引起的,所以仍以桂枝汤增减一二味药物,改变其性质和效能,来治疗各种不同的变症。例如由于发汗过剧所引起的“汗出遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的亡阳证,以桂枝加附子汤。若“身疼痛,脉沉迟”的,主以桂枝去芍药生姜新加人参汤。发生“心下悸,或脐下悸,头眩身振了摇”的心脏——血管衰弱症,以桂枝甘草汤,茯苓桂枝甘草大枣汤,或茯苓桂枝甘草白术汤,随症采用。若发汗后,体温突然下降,而反恶寒的,与芍药甘草附子汤。这些方剂,大部是具有扶阳(强心)和利尿作用。
由于妄下而续得下利不止的变症,一种是里虚的协热下利(有发热的全身症,再兼有大便泻泄),主以桂枝人参汤的健胃止泻。另一种是表里俱热的,主以葛根黄连黄芩汤的清热解毒。再有太阳病误下后,表症仍在,而兼有轻度咳嗽及腹满的,以桂枝加厚朴杏子汤的解热袪痰。
我国古代,治疗疾病,除了药物和针灸外,还有火疗法、水疗法等多种多样的疗法。这里还有谈到由于火疗法(火迫法)或烧针等施用不当,而引起“亡阳惊狂,起卧不安,烦躁”等神经证候,视其证候的轻重,分别给以桂枝加桂汤,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
以上诸方,并不一定是外感病由于误汗、妄下、火迫烧针后所诱起的病变的可以应用;就是其他一般疾病(即使是内伤病)的发展过程中发现与这些方剂有相适应的证候,也都可随症运用。同时在这些坏病和救逆的方法里,我们也可以看出太阳表症误治而引起的变症,有以下几方面的关系: 一是犯了那种治疗的错误,如发汗过多,会影响心脏,而引起各种不同程度的亡阳(但是也有影响体液,发生伤阴,这在阳明病中补述);妄下,是会损伤胃肠;火迫烧针,会扰乱神明;另一方面,各人的体质和对各种药物耐受性的程度不同,例如下后有续得下利清谷不止的四逆汤症;而也有仅只轻度变化,影响不大的桂枝加厚朴杏仁汤证;就是火迫烧针所惹起的,也有各种不同程度的神经证候;《伤寒论》对这些问题,虽则说得不怎样的清楚,但是我们有加以分析与探讨的必要。
潘澄濂论温病近代名老中医经验集
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