《伤寒论》太阴病证治在胃肠道疾病临床中的应用
《伤寒论》太阴病篇是辨证治疗胃肠疾病（主要是寒性和虚性病变）的圭臬。但现存版本的太阴病篇原文仅八条，为《伤寒论》篇幅最少的一篇，且不完整。日本山田正珍氏曰：“本篇散逸不少。才存什一已”。可是笔者所见，散载于《伤寒论》其余各篇和《金匮要略》者不少。今将其零珠碎玉，作系统搜集整理。俾能窥得张仲景对胃肠道疾病证治的全貌。
一、 原篇选辑
“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚。时腹自痛，若下之，必胸下结鞕。”（结鞕，《玉函》作痞坚。《脉经》《千金翼》不下后，有“下之”二字。无“自利”二字及“若下之必”四字）“自利不渴者，属太阴。以其藏有寒故也，当温之。宜四逆辈。”“本太阳病，医反下之。因尔腹满时痛者，属太阴也。桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”以上四条是太阴病的主症主脉。从其脉证，亦可推想太阴病是胃肠功能虚弱的表现。它与阳明病的属性显有差异。
二、 散载拾零
兹将散载在《伤寒论》和《金匮要略》中有关太阴病证治的条文，拾零于下。
“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本条为脾胃虚弱、气机阻滞而致腹胀之证治。厚朴生姜半夏甘草人参汤是宽中除满、健胃温中之基础方。
“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”痞，是胃部胀满感，为多种胃病的常见证。半夏泻心汤具有健胃消痞（炎）作用。为治疗慢性胃炎之要方。
“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣。心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤，《金匮要略》、《千金》、《外台》俱有人参三两。可从之。
“伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”本条因肠蠕动亢进，不能吸收水分，故泻利不止。赤石脂禹余粮汤具固涩收敛之功，故能止泻。
“霍乱头痛，发热身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。“胸痞心中痞气，气结在胸，胸满逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”理中汤（即人参汤）有温补胃肠之功，为治疗太阴病之基础方。后世之四君子汤、异功散、参苓白术散等，皆从本方化裁而出。而《伤寒论》太阴病篇反未列入，显系前人整理时，未顾及此。
“虚劳里急，悸，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“妇人腹中痛，小建中汤主之。”程林曰：“《内经》曰：‘脾为中央土，以灌四旁，故能生万物而法天地。失其职，则不能为胃行其津液，五藏失所养，亦从而病也。’建中者必以甘，甘草、大枣、胶饴之甘，所以建中而缓诸急。通行胃气者必以辛，姜桂之辛，用以走表而通卫。收敛营血者必以酸，芍药之酸用以走里而收营。”尤在泾曰：“中者，脾胃也。营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃。故中气立，则营卫流行而不失其和。又中者，四运之轴，而阴阳之机也。故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合生阳，酸生甘助而生阴，阴阳相生，中气自立。是故求阴阳之和者，必于中气。求中气之立者，必以建中也。”鄙意小建中汤之适应证，实为李东垣氏所指之“阴火”证的表现。惜李氏对“阴火”之发生机理，及临床表现，语焉不详，引起后人争执。而程、尤二氏对小建中汤作用的解释，有补李氏“阴火”论据之不足，值得参考。
“虚劳里急、诸不足，黄芪建中汤主之。”本方即小建中汤黄芪一两半，补虚之力尤为专长，屡用以治疗胃溃疡、胃神经痛等属于虚寒性者，可获良效。
“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”本条证治，论理应属于少阴病范畴，由于脾阳虚衰，其源在于肾阳的不足，故录之，以示脾和胃的关系。特别是遇脾阳严重虚衰者，当于少阴病范畴求之。
可属太阴病证治的尚有旋覆代赭汤、黄连汤、桂枝人参汤、吴茱萸汤、附子粳米汤、大建中汤、苓桂术甘汤、小半夏汤、半夏加茯苓汤、大半夏汤、茯苓泽泻汤、半夏干姜散、橘皮汤、橘皮竹茹汤、桃花汤、柏叶汤、黄土汤、诃梨勒散、半夏厚朴汤等，不一一缕述。
三、 综合概论
依上所举《伤寒论》和《金匮要略》有关方治，有呕，吐，吐涎沫，吐血，胃反，咽中如有炙脔，噫气，哕，渴，不渴，心下痞，腹满，腹鞕，腹痛有出现头足不可近衣，腹中雷鸣切痛，胸胁支满，下利清谷，下利脓血，便血，气利，目眩，手足厥，脉弱等症。皆为胃肠道各种疾病发生和发展过程中见之。由于胃肠道的疾病是多种多样，同时也由于各人体质的差异。有的以呕吐为主症，有的以腹痛为主症，有的胃病而肠道正常，也有的是胃肠同病。须视病变的性质而决定，并非所有的胃肠疾病均为同时出现上列症状。但是，不管是胃肠什么疾病，所谓太阴病，它有一个共同的基础。这就是因胃气（阳）虚衰，运化功能不良或障碍，以致所进饮食不化精微，无以奉养周身，反而酿成浊痰积饮而妨碍消化者，一般均可隶属于太阴病范畴。这意味着太阴病是属于虚寒性病理的表现。但又必须看到，太阴病尚有本虚标实、寒中挟热之症，决不是纯属寒性，这可从半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤等方剂所组成的药物性能和作用，得以想象。
再试将以上所举约三十余方，从其主要作用给予分类：
1. 甘温补中剂类： 主要有人参汤、黄芪建中汤等。作用为健胃补气，藉以旺盛胃肠活动机能，促进物质代谢，增强免疫力和抗病力。用途颇为广泛。为健胃剂的基础方。
2. 止吐剂类： 有小半夏加茯苓汤、大半夏汤、半夏干姜汤、吴茱萸汤、黄连汤等。作用为燥湿化痰，以抑制炎症的分泌，这是多种止吐药的共性。半夏是止吐的常用药物。至于吴萸有温中止痛，并能收缩子宫平滑肌作用，与半夏稍有区别。
3. 镇痛剂类： 多以芍药、甘草为主药。如小建中汤、当归建中汤、黄芪建中汤、四逆散。具有缓和急迫、制止痉挛，以达止痛的效应，但是对寒中太阴而腹中雷鸣切痛者，则非附子不能止。如果腹痛上冲皮起，出现有头足，不可触近者，非以川椒之缓中不能愈。且川椒尚有驱虫作用，对胆道蛔虫症所致之腹痛，亦可应用。
4. 调气剂类： 有旋覆代赭汤、半夏厚朴汤、橘皮竹茹汤等。主要作用在于调节胃肠气机，用以消除胀满及呕逆之症。这类方剂的组成药物，如厚朴、橘皮、枳壳、苏叶等均含有挥发油，能宽中下气，且能健胃。
5. 止血剂类： 主要方剂有柏叶汤、黄土汤等，常用治吐血和便血，吐血因胃热者，宜泻心汤；因胃寒者，宜柏叶汤。由于柏叶汤有干姜之辛热而泻心汤用“三黄”，两方性能显有不同。程应旄说：“血得寒则不与气具行，渗于胃而作吐……。四味（柏叶汤）皆辛温行阳之品，使血归经，遵行隧道而自止，故宜于胃寒之吐血，抑即所谓引血归经之法也。”黄土汤以阿胶、黄土止血，地黄养血，黄芩清热，术附健脾温中。临床上除常用以治疗胃炎或溃疡病之出血而呈虚弱者外，对伤寒因大量肠出血而呈现休克者加参同用，亦屡奏良效。笔者经验，对柏叶汤之干姜、黄土汤之附子，每代以炮姜，性较温和，似觉更为妥帖。
6. 消痞剂类： 有半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤等。这类方剂的组成是以健胃益中的参、草、姜、枣，与清热泻火的黄芩、黄连复合组成。如小陷胸汤、大黄黄连泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤、理中汤等均是这类方剂的基础方。所以它的功效，既是健胃补中，又能消炎。所谓痞： 《增韵》谓为“气隔不通”。《玉篇》谓为“腹内胀痛”。从《伤寒论》看来，它是一种综合征群，不是一种症，它既有续发的，如“病发于阴，而反下之，因作痞”，但是也有原发的，所以组成方剂药物的作用不如小半夏汤、橘皮汤或理中汤单纯。
后世脾胃病大家李东垣在理中汤、黄芪建中汤的基础上创制了补中益气汤、升阳益胃汤、黄芪人参汤等用治脾胃病。而且还将大小柴胡汤等纳入于治疗消化系统疾病范畴的方剂，并喜用防风、羌活、独活等“风能燥湿”之药，如通气防风汤、升阳散火汤等。这是他对消化系统疾病治疗范围的扩大和进展。究其泉源，仍不离于《内经》和《伤寒论》。故对《伤寒论》有关胃肠道疾病的证治作系统的整理，以溯其源，有其一定的意义。
四、 治案举例
1. 理中汤的应用
郑某某，女，59岁，1983年8月诊。面色淡灰不泽，形瘦神疲，纳差，噫气肠鸣，稍进油腻，大便即溏泻，腹满痛。舌苔根部黄腻，前半薄，中有剥痕。脉象细弱。经纤维胃镜及病理组织检查提示为慢性浅表性胃炎，大便多次培养阴性。西医诊断为慢性胃炎伴过敏性结肠炎。经多方诊治4月未效。证属胃肠运化不良，气阴两虚。先拟旋覆代赭汤以进。经服10余剂，噫气虽轻，而腹满肠鸣便溏仍未减轻。
改用理中汤加味之剂： 炒党参、仙鹤草、蒲黄炭各15克，焦白术、茯苓各12克，黄连2.5克，炮姜炭2克，陈皮9克，乌梅4枚，炙甘草4．5克。上药增减服80余剂，纳略增，腹满便溏明显减轻，面色转润，能作轻微家事劳动。继以香砂六君汤加黄连、蒲黄炭、仙鹤草加减之剂调理2个多月而安。
2. 旋覆代赭汤的应用
夏某某，男，42岁，1979年10月诊。因溃疡病行首次切除术。经住院30余日后出院，回家休养，仅十余日，突发腹中绞痛，旋即呕吐。先吐所进之食，继呕苦味胆汁，几呈休克。又复住院达1个多月。在此期中，每3~5日，腹痛呕吐必发一次，似有周期性。平时则冲气上逆，噫气频作，大便时溏时秘，纳差，形瘦。西医主张再作手术治疗，但因体力较差，不敢接受。因此出院延中医治疗。今且面黄肌瘦，仅进少量流汁，形寒肢冷，语声低微，舌苔白而少津，脉象细弱，呈现一派虚象。此由胃气损伤，和降失司，胆汁逆流，浊气相激，致成胃反。治宜平降逆气，健运中州。
方以旋覆代赭汤合大半夏汤加减： 旋覆花、郁金各9克，代赭石、炒党参、姜半夏、茯苓各12克，净蜂蜜1小杯分冲，炙甘草4．5克，陈皮6克。另以肉桂0．9克为饭丸分2次吞。经上方调理达3个多月，周期发作控制，偶因饮食不慎或情绪激动尚有轻度反复，后常以旋覆代赭汤加香附、茵陈、茯苓、白术等随证化裁，并注意节饮食，戒恼怒，体力逐渐恢复，胃反发作消失。
3. 半夏泻心汤合吴茱萸汤的应用
黄某某，男，1965年10月诊。素嗜酒，体态魁梧，近半年来食后胃脘痞满，甚则作痛，呕吐较多涎沫，肠鸣便溏，纳呆形瘦。西医诊断为慢性胃炎，多方诊治未效。舌苔厚腻，根部色黄，脉象濡细。显系胃阳虚衰，积痰成饮，气机阻滞，和降失司。治宜温中和胃，消痞燥湿。
投以半夏泻心汤合吴茱萸汤加减： 炒党参15克，姜半夏、茯苓各12克，淡干姜、黄连各2．5克，炒黄芩、陈皮各6克，吴萸、炙甘草各3克。服5剂，能进稀粥1碗，呕吐痰涎稍见减少。乃于前方去黄芩，另以上肉桂1．2克为饭丸分2次吞。再服5剂，脘腹痞满减轻，呕吐涎沫亦除。继以原方增减，共服40余剂，体力逐渐恢复。翌年5月随访，能参加半日工作。
4. 大建中汤的应用
朱某某，男，32岁，1971年8月诊。罹晚期血吸虫病脾肿大，拟作脾切除术而入院。突于次日午后腹中剧痛，并呕吐蛔虫2条，肢冷，但无发热。大便检查： 蛔虫卵阳性（++）。舌淡，多见虫点。苔黄白相兼，脉象细数。证属寒湿蕴滞，蛔不安脏，上窜于膈，治宜暖中和胃，驱蛔止痛。
投大建中汤加减： 党参12克，川椒2克，干姜1．8克，乌梅4枚，广木香、胡黄连各3克，枣槟榔9克，生麦芽4克，炙甘草3．5克，生白芍12克。服1剂，腹痛即见减轻，继服2剂痛止而愈。
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