内经研读

保持人体的动态平衡是《内经》的中心思想(四)

欧阳锜

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保持人体的动态平衡是《内经》的中心思想(四)

五、 治疗原则

治则,就是指治疗法则,也包括制方用药的法则。中医治病强调理、法、方、药,治则就是指“法”的具体运用。临床通过四诊取到了病人的全部病情资料,在以阴阳五行为基础的平衡理论的指导下,分析其发病机理,订出适合病情的治疗法则,然后才能制方用药。故确定治则的前提是要弄清“阴阳所在”。治疗的总则是“以平为期”。如“寒者热之,热者寒之……客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,患者缓之,散者收之……逸者行之,惊者平之”、“高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之”、“因其重而减之,因其衰而彰之……其高者因而越之,其下者引而竭之”,都是从调节阴阳平衡出发的。

治法有二: 一为正治,是一种逆折病邪的方法。二为反治,是一种顺从病情先诱后攻的方法。正治是一般常用的方法,反治只有在特殊的情况下才用。所以说:“逆者正治,从者反治……正者正治,反者反治。”正治法不外扶正、祛邪两大类。如:“热之、寒之、除之、散之、攻之、行之、平之、抑之、折之、减之、越之、竭之”等,都属祛邪一类。“温之、濡之、缓之、收之、举之、补之、彰之”等,都属扶正一类。反治法,多在病人外表现象与疾病本质不一致的情况下用之。例如: 便秘由于气虚运送无力所引起,宜补脾益气;便泄由于热结旁流所引起,宜泄热去结。这就是所谓“塞因塞用”、“通因通用”的反治法。用热药治寒证,恐热药格格不入,用寒药为反佐,如四逆汤加猪胆汁之类;用寒药治热证,恐寒药格格不入,用热药为反佐,如左金丸用吴萸之类。服药同样也可以采取这种方法,如“治热以寒,温而行之;治寒以热,凉而行之。”这种方法都是运用了同气相求的道理,当药物入口时,“其始则同”,待药物发挥作用时,“其终则异”。

临床确定治则,如发现病变牵涉到相互有关的两个方面,究以何方为主,这就存在分清标本主次的问题。分不清标本主次,在治疗上就会舍本逐末,本末倒置。确定治疗上从标从本,并不是件容易的事,所以说“言标与本,易而勿及。”《内经》定标本有以下三项原则:

 1. 以先后定标本,先病为本、后病为标

例如:“先病而后逆者,治其本。先逆而后病者,治其本。”前者如湿困清阳,倦怠少气,病本在先受湿邪,用辛香化湿,湿去则清阳自能升发;后者如气虚下陷,腹胀气坠,病本在脾胃气虚,用健脾升阳,脾能运化则胀坠亦自行消失。

2. 以缓急定标本,缓则治本,急则治标

例如:“先热而后生病者,治其本。先热而后中满者,治其标。”前者因感受热邪,证见身热烦渴,尿黄便结,当清热以治其本;后者虽先受热邪,但热邪甫除,中寒复起,相继出现腹部胀满,此时急在中满,宜健脾行气以治其标。

3. 以邪正定标本,“间者并行”、“甚者独行”

以臌胀证为例,其证形瘦食少,倦怠乏力,而腹胀如鼓,小便短涩,病属正虚邪实,究宜“并行”、“独行”?就要看邪正盛衰而定,如肿胀不甚而食纳尚可,则宜攻补兼施,采取“并行”之法;如胀满不甚,食少便泄,则当着重补脾;如小便不通,胀满顷刻难安,则当着重泻水,采取“独行”之法。

实际上以邪正定标本,也是着眼在病情的缓急。后世治久病咳喘,肾不纳气之证,用补肾以固其本;若兼新感,恶寒无汗,咳喘增剧,则用解表利肺以治其标。也是急则治标,缓则固本之法。《内经》所谓“病反其本,得标之病。治反其本,得标之方”,实际上就是指“标本相移”。

确定治则,还需要因人、因时、因地制宜。《内经》提出“五形志”及“三形”,都是讲人的体质不同。五形志如“形乐志苦”,“形乐志乐”,“形苦志乐”,“形苦志苦”,“形数惊恐”,是指人的形体劳逸和精神状态有五种不同情况。三形如“膏者多气,多气者热”,“肉者多血,则充形”,“脂者其血清,气滑少”,是指人的形体有肥瘦,气质有清浊,血量有多少等不同情况。后世医家总结这方面的经验,也提出肥人多痰,瘦人多火,阴虚者多热,阳虚者多寒。这些,都是说明体质是因人而异的。由于人的体质有差异,治疗也就需要分别对待,如多火多热之体,辛燥药就当慎用;多寒之体,寒凉药也当慎用。这些,都属于因人制宜的范围。相同的疾病发生不同季节,病虽同而证不同,所以在确定治则时,“必知天地阴阳,四时经纪”,“必明六化分治”。如同为温病,发于梅雨季节,多见湿温证;发于夏秋之交,多见燥热证。在这些季节用药,虽然都需要“用温远温,用热远热”,但湿温证宜化湿清热,燥热证宜清热润燥,都是有区别的。这就是要因时制宜。另一种,一病而治各不同,是由于“地势使然也”。如西北高寒地带发生中风,可用小续命汤;而南方热带发生中风,小续命汤多为禁药。这就说明因地制宜也是确定治则时所必须考虑到的问题。

制方主要是讲方剂配伍。《内经》配方,有君、臣、佐、使之分。如“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”,佐药和使药一样,也是协助君药的。《内经》方剂配伍: 分大(君一臣三佐九)小(君一臣二)中(君一臣三佐五)奇(君二臣三)偶(君二臣四)缓(气味薄)急(气味厚)七种,因为“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重”,制方用药,就要适应这些病情。七方的用法是:“近者奇之,远者偶之,汗者不以奇,下者不以偶,补上治上制以缓,补下治下制以急。”“奇之不去,则偶之……偶之不去,则反佐以取之。”《内经》七方的配伍和用法,也只提到一些原则。至于方剂配伍,应如何确定君药,则是一个值得认真讨论的问题。君药,顾名思义,应是指治疗疾病起主要作用的药物。臣药、使药、佐药,都是环绕君药发挥作用的。只有在辨明证候,确定治则的前提下,针对主要病变,才能决定主药,也才能选好君药。如果分不清主次,用药杂乱无章,就无所谓君臣佐使了。使用剧毒克伐药,当以适中病情为原则,《内经》提出“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八。”就是说此类药物只能中病即止,决不能过剂。并宜配合饮食营养疗法,如“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之。”

药物有气味不同,味有酸、苦、甘、辛、咸、淡之分,气有阴、阳、厚、薄之异,都各有不同的作用。五味的作用,如“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”等即是。四气的作用,如“阴味出下窍,阳气出上窍。味厚则泄,薄则通,气薄则发泄,厚则发热”等即是。制方就是在阴阳五行平衡理论的指导下,弄清阴阳不平衡的所在,根据药物四气五味调和阴阳的作用,来选择适合病情的药物。选用各种药物,“或收或散,或缓或急,或燥或润,或软或坚”,总的目的,也就在于“调其气,使其平”。因病因破坏人体的动态平衡引起发病,通过药物补偏救弊,恢复了平衡,这就说明了药物都是有偏性的,任何药物,有利必有害,所以决不宜过多地久服某一种药物。《内经》特提出“久而增气,物化之常也。气增而久,夭之由也”。所以医者临证用药,经过一段时期证明无效,或病情明显恶化,就应当考虑是否与过多地滥用某些药物有关,不能不看到治疗无效或病情恶化而不知所自返。

以上引证《内经》部分原文,虽然仅限于基础理论与诊疗方法等方面,但已可以明显看出,贯穿在《内经》全书的中心思想,就是围绕着如何保持人体动态平衡的问题。因此学习《内经》要熟悉有关理论原则对临床实践的指导意义。就必须掌握保持人体动态平衡这一中心思想。当然,保持人体的动态平衡,是否能概括《内经》的思想方法,尚有待进一步探讨。以上所述,只不过是个人初步一些不成熟的体会,不当之处希批评指正。《内经》对

人体生理功能的认识人体内脏称为器,《内经》已有明显记载,如“仓廪之本,营之居也,名曰器”,就是人体内脏称为脏器的最早出处。前人对人体内脏不仅在解剖形态上已有认识,对人体各脏的生理功能,分工合作及功能与物质的生化关系等,也有较为完备的理论,这就为中医生理学奠定了理论基础。

脏腑的生理功能是有明确分工的,前人认为脏腑的分工就是各个脏腑的职守,并把各个脏腑比喻为封建制度下的官职。如心称为“君主之官”,肺称为“相傅之官”,肝称为“将军之官”,胆称为“中正之官”,膻中称为“臣使之官”,脾胃称为“仓廪之官”,大肠称为“传导之官”,小肠称为“受盛之官”,肾称为“作强之官”,三焦称为“决渎之官”,膀胱称为“州都之官”。把脏腑比喻为官职,并以此括赅脏腑的生理功能,实属言简意赅。所以各脏腑功能失常,又称为“失职”。

五脏六腑,既有分工,又有合作,其中有三个脏最关重要。

 一、 君主之官

“主明则下安……主不明则十二官危”,说明心神是各脏的主宰,只有保持心的神明作用,才能主宰各脏。故临床上一旦神识昏迷,无论急、慢性病,均可随之出现谵语狂乱、睡卧不安、二便失禁等症。急性病通过清心开窍,慢性病通过养心安神,在神清之后,诸症即可随之消失。

二、 作强之官

肾气不但关系生命的盛衰,更直接关系到男女生育问题。男子从二八到八八,女子从二七到七七,都是指具有生育能力的年龄范围。男子“二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子……七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极;八八则齿发去。”女子“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”说明男女生育都必须肾气盛,天癸至,男子精气溢泻,女子月事以时下,才能有子。因为“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泻,今五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣,故发鬓白,身体重,行步不正而无子耳。”这里不但说明男女生育与肾气盛衰有关,也说明肾与各个脏腑经络的关系。肾气衰,多见“阳明脉衰”,“三阳脉衰”,“肝气衰”,甚至“五脏皆衰”。故后世称“肾为先天之本”。临床上出现各脏虚损之症,一方面可调补各脏以免影响到肾;另一方面也可培补肾气以固其本。

三、 仓廪之官

饮食化生精微以营养各脏,这中间包括熟腐、转输过程,是由脾胃来分担的。“谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。”人虽禀先天精气而生,但也需饮食精微不断补充,才能充实全身,“真气者,所受于天,与谷气并而充身也。”这都是说明脾胃这个仓廪之官在生理功能上的重要性。故后世医家称“脾胃为后天之本”。所以不少慢性病调脾胃也是一个重要环节,由于脾、肾有输精、藏精的密切相互关系,有时又当采取脾肾双补。

人体内脏根据各自的性能不同,又分为脏、腑两大类。“五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。”“藏于阴而象于地也。”因为五脏都需要饮食的精微不断供应,才能保持各脏的正常生理功能,好像土地需要不断灌溉才能载育万物一样。“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。”“其气象天。”因为饮食经过熟腐、转输之后,必须排泄糟粕,人不可一日不进饮食,也不可不排泄糟粕,故传化物就好像天体的运行不息。《内经》谓“五味入口,以养五脏气。”“食入于胃,散精于肝,淫气于筋……浊气归心,淫精于脉。”“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”就是指藏精气的具体内容;所谓“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。”就是指传化物的具体内容。后世医家所谓“升清降浊”,也是与脏腑藏泻功能有关的,只有不断藏精气,才能保持正常的精气上升;也只有按时传化物,才能使浊气下降。《内经》已明显指出脾胃为实现脏腑藏泻功能的重要脏器。李东垣脾胃为清浊升降的枢纽的理论,即基于此。脏腑藏泻功能失常,脾胃清浊升降混乱,临床上常出现清阳下陷,浊阴上逆的病理变态。属于清阳下陷者,治疗当补气升阳,以补中益气汤为主方;属于浊阴上逆者,治疗当除痰降浊,以温胆汤为主方。这两方临床应用范围比较广泛,也就是抓住了脏腑藏泻,清浊升降失职的主要病变,能治得其本的缘故。

中医对人体生理功能的认识着眼在人的整体,故所谓脏腑,不单是指体内的脏器,而是指各种具有特定的生理活动范围。这种范围包括内脏与有关的形体组织及精神活动在内。

内脏与有关形体组织的关系: 包括脏腑与经络,脏与腑,五脏与五官、五体、五华、五轮等具体内容。经络是营卫气血运行的道路。经络的作用是: 联系脏腑,沟通内外。其循行规律是: 阴升阳降,阳经行外,阴经行内,阳经属腑络脏,阴经属脏络腑。其循行程序是:“气从太阴(肺)出→注手阳明(大肠)→上行注足阳明(胃)→与太阴(脾)合→注心中→合手太阳(小肠)→合足太阳(膀胱)→注足少阴(肾)→注心外→合手少阳(三焦)→注胆→上行至肝→从肝上注肺。”“营行脉中,卫行脉外,营周不休……阴阳相贯,如环无端。”由于经络是内脏与体表的联系通路,故体受邪,可由经络传入内脏;内脏发病,也可在所属经络部位反映出寒热、麻木、肿痛等局部症状。脏腑的络属关系,也就是表里配合关系,例如:“肺合大肠,大肠者,传导之府。”故肺之清降正常,则大便自调;肺失清降,咳逆上气,则同时出现便秘不爽之症。“肾合膀胱,膀胱者,津液之府也。”肾之开阖正常,则小便自调,肾阳虚损,腰痛肢冷,则同时出现小便频数失禁之症。肾主水,膀胱为津液之府,三焦为水道所出,故肾能统帅三焦、膀胱。因此,三焦失职,临床上出现全身水肿,小便不利,有时也需要温肾行水。五脏的生理功能是否正常均可从五官、五体、五华、五轮等方面表现出来。例如:“脾之合肉也,其荣唇也”、“脾气通于口”、“肌肉之精为约束”。脾的运化功能正常,则肌肉丰腴,口唇润泽,口中和,健纳,眼胞开阖自如。脾的运化功能失职,不但腹胀便泄,还可反映出消瘦,唇萎不泽,口不知味,纳减,眼胞松弛睁开乏力等症。这些症状都可在补脾益气之后得到改善。其他四脏在此就不一一列举了。

人的各种精神活动,如思想、语言、梦幻、想念、理想等,都有它的依存的物质基础,而这些物质与五脏又有特定的关系,这样,就建立起内脏与各种精神活动的内在联系。例如:“肝藏血,血舍魂。”舍,就是指依存的意思。魂,指梦境恍惚,变幻游离。人卧则血归于肝,肝能藏血,则睡眠自安;血虚肝旺,则烦躁失眠,并多梦幻。这种因肝旺引起的烦躁失眠多梦,只有平肝养肝才能解决,归脾、养营则无济于事。相反,思虑想念过度,影响脾的运化,在腹胀便泄的同时,出现心悸失眠健忘等症,又非归脾、养营不可,平肝养肝则无能为力。因为“脾藏营,营舍意”。意所依存的物质基础有不同,故治疗也就不一样了。可见精神活动之分属于五脏,也是通过医疗实践逐渐摸索出来的,不是臆造的。

中医所谓“气化”“化生”,就是指各脏生理功能与营养物质的转化关系,也是中医生理学的重要部分。“真气”,即人体原始动力,藏于肾,这种动力需要后天饮食精微不断供养,肾有所贮藏,才能给养各脏,才能保持各脏功能的正常活动。“真气者,所受于天,与谷气并而充身也。”“五味入胃,以养五脏气。”就是指真气与五脏之气的相互化生关系。人体营养物质靠后天饮食供应,靠脾胃的熟腐、转输功能,所以脾胃也就是功能与物质转化的关键脏器。“味归形,形归气,气归精,精归化……化生精,气生形。”就是指饮食经过脾的运化功能转化为精微的营养物质以充实形体脏腑的过程;也只有营养物质不断供应才能保持各脏的功能活动,当然也包括脾的运化功能活动。饮食精微化生营卫、气血、津液,营运全身。营为水谷之精气,能入于脉,“故循脉上下,贯五脏,络六腑也。”卫为水谷之悍气,不能入脉,“故循皮肤之中,分肉之间,薰于肓膜,散于胸腹。”积于胸中之气称为宗气,“其下者,注于气街,其上者,走于息道。”血亦由中焦取汁变化而成,“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”津液虽多互称,亦有区别,“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。”“淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。”可见营卫、气血、津液都来源于后天饮食所化生的精微,只不过因形质、输布的部位及作用不同而异其名。正由于脾胃是功能与物质转化的关键脏器,因脾的运化失职,气血化生之源不足,产生心脾两虚之证,常用方如归脾养心汤、人参养营汤之类,除补益气血外,都注意到抓住补脾这一环节。正由于营卫、气血、津液的作用各有不同,发生病变,处理方法也不一样。例如: 在正常情况下,“营气顺行、卫气逆行”,称为营卫和谐。风邪外感,证见自汗、支节痛、恶风发热,称为营卫不和。桂枝汤用姜、桂、芍药,二散一敛,大枣、甘草,补脾和中,故称调和营卫之方。宗气由于上走息道,下注气街,故发为咳喘胸痹诸证,宽膈降气不效,则当补肾纳气。血、津、液三者虽皆属阴,由这些方面有所亏损产生病证,各有调补之法。如因血虚而两目昏暗,手足活动不利,则当以四物汤养血为主;因津伤而舌燥喉干,枯燥无汗,则当以养胃汤生津为主;因液亏精少,头晕脑鸣,下肢酸软痿废,则当以六味、虎潜之类补液生精为主。具体内容亦有所不同。

 

 

 

 

 

欧阳锜论临证近代名老中医经验集

 

 

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