内经研读
保持人体的动态平衡是《内经》的中心思想(二)
欧阳锜
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保持人体的动态平衡是《内经》的中心思想(二)
三、 发病机理
人体发生病变,主要是由于人体阴阳平衡失调的结果,所以在治疗上特别强调“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。谨察阳阴所在,也就是观察分析各种发病机理的指导思想。要掌握病的“阴阳所在”,不是只看到表面上的属阴属阳,而是要研究阴阳失调的实质,弄清究竟是哪一方面、哪一部分的平衡失调。所以分析病机,也要从整体出发,从脏象着眼。由于历史条件的限制,古人观察分析各种病机,只能靠直观所能觉察到的症状和体征,而某些症状和体征在不同的病变中可以相互出现,所以具体分析一个病例,既要掌握脏腑、经络、营卫、气血、津液等方面的病理变态,也要了解各方面彼此间的相互关系,才能准确地找到阴阳不平衡的所在。
阴阳是分析各种发病机理的总纲。具体来说: 发病部位要分在上在下,在表在里;疾病性质要分属寒属热,属虚属实。病在上:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,“上虚则眩”,“上盛则热痛”。病在下:“下气不足,则乃为痿厥心悗”,“下虚则厥”,“下盛则热”。这里指出发病之所以有上下之分,是由于上下阴阳气血偏盛偏虚所致。上下气不足,偏阳虚,即气不足便是寒之谓,所以,相对来说,上盛下盛,都表现为热证。介于上下之间的,还有“中气不足”之证,病变表现为“溲便为之变”。这种证候,如尿频、尿癃、便泄、便秘等,同时都有倦怠乏力,消瘦纳减,舌淡脉弱等脾胃气虚之证。大小便不正常,症虽见于下而病实发于中,是由于中气虚而清阳下陷所致。这种证候不论尿频、尿癃、便泄、便秘,都可在补中气、升清阳(用补中益气汤)之后得到解决。说明分析病机,了解各方面彼此间的相互关系是必要的。
外邪伤人,初起多病在表。证见“身热不得卧,上为喘呼”。饮食内伤,发病即见“胀,闭塞,下为飧泄”等里证。所谓“阳受之则传六腑”,“阴受之则八五脏”。因脏腑受邪的部位不同,故有在表在里之分。但表里证要作具体分析,如: 肺合皮毛,皮毛因受寒而闭塞,以至肺气不宣,发为喘呼,虽有肺病见证,仍属表证;“皮毛先受邪气”,兼之“寒饮食入胃,从肺脉上至于肺”,发为“肺咳”,则为既有表证,又有里证。前者后世称为“外邪所扰”,在治疗上只需发汗解表;后者《内经》称为“外内合邪”,在治疗上则当散寒温肺,表里兼顾。脏腑不单是指病位的在表在里,还包括疾病发展变化两种不同的趋势。因脏主藏,腑病传脏,为病势有入里之兆;腑主泻,脏病出腑,为病势有外出之机。《金匮要略》以脉沉身冷为入脏,汗出身和为出腑,就是指这种情况。
寒热两证,有由“阴气有余”及“阳气有余”而致者,前者表现为“多汗身寒”,后者表现为“身热无汗”。亦有由“阳气少、阴气多”,“阴气少而阳气胜”所致者,前者表现为“身寒如水中出”,后者表现为“热而烦满”。见证几乎相同。而病机则有所不同。阴阳气有余所产生的寒热,病变只在于阴阳单方面的偏胜,在治疗上采用温燥除寒、苦寒清热即可。因阳虚阴盛、阴虚阳亢所产生的寒热,病变则牵涉阴阳双方的偏盛偏虚,在治疗上就必须补火散寒,养阴清热。阴阳平衡失调,不论单方面的偏胜,或是一方偏盛另一方面偏虚而不能制约,通过上述调节的方法,尚易恢复平衡。如阴阳不能相互资生,亢阳无阴,出现“身热,腠理闭,喘粗为之俯仰,汗不出而热,齿干以烦冤,腹满……”有阴无阳,出现“身寒汗出,身常清,数慄而寒,寒则厥,厥则腹满……”则皆属阴阳离决的死证。
人只有当卫外的阳气不能发挥抵御外邪的作用时,才会感受外邪发生病变。所以说:“邪之所凑,其气必虚。”正虚邪实到一定程度,影响脏腑的藏泻功能时,脏不能藏,出现“脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入”等五症,则为正不胜邪的死证。腑不能泻,出现“脉盛,皮热,腹胀,前后不利,瞀闷”等五症,则为邪无从出的死证。前者如果胃气尚在,“浆粥入胃,泄注止,则虚者活”;后者如果邪有出路,“身汗,得后利,则实者活”。可见五虚、五实证是否有生机,也取决于脏腑能否恢复其藏泻功能。《内经》谓:“邪气盛则实,精气夺则虚。”故实证多指邪实,虚证多指正虚。但正与邪也存在着密切的相互关系,虚证虽多因正气不足,但邪盛伤正亦可产生虚证。实证虽多因邪气壅盛,但正虚不能托邪,亦可以产生实证。所以虚、实两证的治疗原则虽然是虚证以“扶正”为主,实证以“祛邪”为主,但具体运用时,还需要注意到,因邪盛伤正出现的虚证,则当祛邪安正;因正虚不能托邪产生的实证,则当辅正以祛邪。
脏腑病变,主要由脏腑阴阳失调与脏器有所损害而致。外邪传里,伤害脏腑,如外症未罢,则为“外内合邪”。故《内经》所指“皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,咳动肩背”等症,称为“邪在肺”。脏腑发病,不论阴阳失调,或脏器有损,主要表现为本脏本腑的功能紊乱。如肺主气,肺病则“喘息”“上气喘……咳动肩背”。“诸气郁,皆属于肺”。“肺气虚则鼻塞不利,少气;实则喘喝,胸盈仰息。”肝藏血,肝病则“两胁中痛……恶血在内,行善掣节,时脚肿”。“诸风掉眩,皆属于肝”。“肝气虚则恐,实则怒。”心主血、藏神,心病则“心痛,喜悲,时眩仆”。“诸痛疮痒,皆属于心。”“心气虚则悲,实则笑不休。”脾胃主熟腐运化,脾病“则病肌肉痛”,“热中善饥”,“寒中肠鸣腹痛”。“诸湿肿满,皆属于脾”,“脾气虚则四肢不用,五脏不安”。“胃病者,腹腹胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下。”肾主水、藏精,肾病“则病骨痛……腰痛,大便难,肩背颈项痛,时眩”。“诸寒收引,皆属于肾”。“肾气虚则厥,实则胀”。大肠主传导,大肠病“则肠中切痛而鸣濯濯,冬日重感于寒即泄,当脐而痛”。小肠主泌别清浊,小肠病则“为泄”,“小腹痛,腰脊控睾而痛”。三焦主通调水道,三焦病则“不得小便,窘急,溢则水留即为胀”。膀胱主藏津液,膀胱病则“小腹偏肿而痛,以手按之,即欲小便而不得”。“膀胱不得为遗溺”。胆藏清净之液,胆病则“善太息,口苦呕宿汁……”
分析脏腑的发病机理,除应掌握每个脏腑固有的症状外,也要了解脏与脏、脏与腑彼此间的互相关系,掌握某些脏腑可能出现的共有症状,才能准确地判定其属于何脏及与何脏有关。例如:“喘息”一症,本属肺病,如在喘息发作之前,先见“四支不用,腹胀”,这种喘息,虽症见于肺,而病实起于脾之运化失司,因胀致喘,徐大椿主用六君子汤健脾消胀顺气,不治喘而喘自平。这就是根据脏与脏的相互关系作出的处理。又如: 便泄一症,本属大肠病,如在便泄之前,咽干咳嗽,继而便泄后重不爽,这种便泄,虽症见于大肠,而病实起于肺热,喻嘉言用泻白散加减泄肺清源,不治泄而泄自止。这也就是根据脏与腑的相互关系作出的处理。
经络病变,只要病人感到酸胀、疼痛、麻木不仁所牵涉的部位和某些经络传导的路线相同,即可以作为诊断上的依据。如病在手阳明大肠经,则“手大指次指不用”;病在手少阳三焦经,则“手小指次指不用”;病在足太阴脾经,则“足大趾不用”;病在足阳明胃经,则“足中趾不用”;病在足太阳膀胱经,则“足小趾不用”;病在足少阳胆经,则“足小趾次趾不用”。皆当按经络路线区别其病之所属。
经络发病,出现其他经脏的症状,或出现多经所共有的症状,都必须结合经络路线的交叉关系详加分析,始能明确病属何经何脏及与何经何脏有关。如头面部的共有症“颊肿”“头痛”,颊肿属于太阳小肠经,多牵涉肩背外侧;属手少阳三焦经,必延及目外眦、耳后。头痛属足太阳膀胱经,必项背强;属足少阳胆经,必痛连两胁。又如胸部共有症“缺盆中痛”属手太阴肺经,必牵涉手臂内侧;属足阳明胃经,必牵涉胸乳;属足少阳胆经,必牵涉胸胁。凡此只要注意到其所牵涉的部位,皆不难作出鉴别。
营卫气血津液精髓,虽皆来源于后天饮食所化生的精微,由于各有不同的生理作用,故发病也各有不同的病理变态。营卫“各行其道”故“营之生病也,寒热少气”,“营气虚则不仁”,“营气不行,乃发为痈疽”;“卫之生病也,气痛时来时去,怫慨贲响”,“卫气虚则不用”。这说明营卫发病都各有不同的临床表现。但“卫之在身也,常然并脉”,如果“营卫留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合为胀”。“营卫俱虚,则不仁且不用”。这说明营卫又是可以同病的。故后世医家对发热肢节痛,汗出恶风的桂枝汤证称为“营卫不和”。
病在气,当懂得气与火的关系。《内经》所谓“少火生气”,就是指真气(无形之火)对各脏的温煦作用,只有不断充实这种温煦作用,才能保持各脏充沛的功能活动,这就是所谓“气食少火”“少火之气壮”。至于“散气”的“壮火”,则是指阴虚阳亢的病理损害,这种损害的结果是耗气伤阴,所以说“壮火食气”,“壮火之气衰”。临床上出现倦怠乏力,少气懒言等气虚症状,须分清是气不足还是壮火散气。壮火散气产生的气虚证,只宜清降不宜温燥,若用温燥补气适足以助火耗气。
血与气亦有密切的相互关系。血“喜温而恶寒,寒则血泣不能流”,可发生麻木疼痛等症。“疑血蕴裹而不散”,日久则可成积。故治血证之药,如当归、川芎等,多属阴中阳药,与滋阴药宜采用阴中阴药不同。
肾藏精,肾主骨,骨生髓,故精髓为病,皆与肾有关。“骨之精为瞳子”,“精散则视岐,视岐见两物”。髓上充于脑而下流于阴股,脑髓不足,“则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”胫髓不足,则“腰背痛而胫酸”。故填精益髓,如杞枸、巴戟、苁蓉、杜仲、熟地等,又都是通用补肾之品。
气血津液精髓虚损到一定程度,出现脱证,如“气脱者,目不明;血脱者,色白,夭然不泽;津脱者,汗大泄;液脱者,骨属屈伸不利,色夭……胫酸,耳数鸣;精脱者,耳聋”。都显示病势发展已到阴阳离决阶段。为不及时采取有效措施,多致不治。
综上所述,可见病证的发生变化是相当复杂的。这就必须紧紧抓住“阴阳所在”这个重要环节。具体来说,阴阳所在,包括发病部位的性质,以及脏腑、经络、营卫、气血、津液、精髓等各方面。这些方面彼此间又都存在着密切的相互关系。所以临床上观察分析各种发病机理,就必须从这些方面及其相互关系着眼,只有分析出究竟是哪一方面,哪一部分不平衡,才能准确地找到阴阳所在。
欧阳锜论临证近代名老中医经验集