保持人体的动态平衡是《内经》的中心思想（二）
三、 发病机理
人体发生病变，主要是由于人体阴阳平衡失调的结果，所以在治疗上特别强调“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。谨察阳阴所在，也就是观察分析各种发病机理的指导思想。要掌握病的“阴阳所在”，不是只看到表面上的属阴属阳，而是要研究阴阳失调的实质，弄清究竟是哪一方面、哪一部分的平衡失调。所以分析病机，也要从整体出发，从脏象着眼。由于历史条件的限制，古人观察分析各种病机，只能靠直观所能觉察到的症状和体征，而某些症状和体征在不同的病变中可以相互出现，所以具体分析一个病例，既要掌握脏腑、经络、营卫、气血、津液等方面的病理变态，也要了解各方面彼此间的相互关系，才能准确地找到阴阳不平衡的所在。
阴阳是分析各种发病机理的总纲。具体来说： 发病部位要分在上在下，在表在里；疾病性质要分属寒属热，属虚属实。病在上：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，“上虚则眩”，“上盛则热痛”。病在下：“下气不足，则乃为痿厥心悗”，“下虚则厥”，“下盛则热”。这里指出发病之所以有上下之分，是由于上下阴阳气血偏盛偏虚所致。上下气不足，偏阳虚，即气不足便是寒之谓，所以，相对来说，上盛下盛，都表现为热证。介于上下之间的，还有“中气不足”之证，病变表现为“溲便为之变”。这种证候，如尿频、尿癃、便泄、便秘等，同时都有倦怠乏力，消瘦纳减，舌淡脉弱等脾胃气虚之证。大小便不正常，症虽见于下而病实发于中，是由于中气虚而清阳下陷所致。这种证候不论尿频、尿癃、便泄、便秘，都可在补中气、升清阳（用补中益气汤）之后得到解决。说明分析病机，了解各方面彼此间的相互关系是必要的。
外邪伤人，初起多病在表。证见“身热不得卧，上为喘呼”。饮食内伤，发病即见“胀，闭塞，下为飧泄”等里证。所谓“阳受之则传六腑”，“阴受之则八五脏”。因脏腑受邪的部位不同，故有在表在里之分。但表里证要作具体分析，如： 肺合皮毛，皮毛因受寒而闭塞，以至肺气不宣，发为喘呼，虽有肺病见证，仍属表证；“皮毛先受邪气”，兼之“寒饮食入胃，从肺脉上至于肺”，发为“肺咳”，则为既有表证，又有里证。前者后世称为“外邪所扰”，在治疗上只需发汗解表；后者《内经》称为“外内合邪”，在治疗上则当散寒温肺，表里兼顾。脏腑不单是指病位的在表在里，还包括疾病发展变化两种不同的趋势。因脏主藏，腑病传脏，为病势有入里之兆；腑主泻，脏病出腑，为病势有外出之机。《金匮要略》以脉沉身冷为入脏，汗出身和为出腑，就是指这种情况。
寒热两证，有由“阴气有余”及“阳气有余”而致者，前者表现为“多汗身寒”，后者表现为“身热无汗”。亦有由“阳气少、阴气多”，“阴气少而阳气胜”所致者，前者表现为“身寒如水中出”，后者表现为“热而烦满”。见证几乎相同。而病机则有所不同。阴阳气有余所产生的寒热，病变只在于阴阳单方面的偏胜，在治疗上采用温燥除寒、苦寒清热即可。因阳虚阴盛、阴虚阳亢所产生的寒热，病变则牵涉阴阳双方的偏盛偏虚，在治疗上就必须补火散寒，养阴清热。阴阳平衡失调，不论单方面的偏胜，或是一方偏盛另一方面偏虚而不能制约，通过上述调节的方法，尚易恢复平衡。如阴阳不能相互资生，亢阳无阴，出现“身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满……”有阴无阳，出现“身寒汗出，身常清，数慄而寒，寒则厥，厥则腹满……”则皆属阴阳离决的死证。
人只有当卫外的阳气不能发挥抵御外邪的作用时，才会感受外邪发生病变。所以说：“邪之所凑，其气必虚。”正虚邪实到一定程度，影响脏腑的藏泻功能时，脏不能藏，出现“脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入”等五症，则为正不胜邪的死证。腑不能泻，出现“脉盛，皮热，腹胀，前后不利，瞀闷”等五症，则为邪无从出的死证。前者如果胃气尚在，“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”；后者如果邪有出路，“身汗，得后利，则实者活”。可见五虚、五实证是否有生机，也取决于脏腑能否恢复其藏泻功能。《内经》谓：“邪气盛则实，精气夺则虚。”故实证多指邪实，虚证多指正虚。但正与邪也存在着密切的相互关系，虚证虽多因正气不足，但邪盛伤正亦可产生虚证。实证虽多因邪气壅盛，但正虚不能托邪，亦可以产生实证。所以虚、实两证的治疗原则虽然是虚证以“扶正”为主，实证以“祛邪”为主，但具体运用时，还需要注意到，因邪盛伤正出现的虚证，则当祛邪安正；因正虚不能托邪产生的实证，则当辅正以祛邪。
脏腑病变，主要由脏腑阴阳失调与脏器有所损害而致。外邪传里，伤害脏腑，如外症未罢，则为“外内合邪”。故《内经》所指“皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”等症，称为“邪在肺”。脏腑发病，不论阴阳失调，或脏器有损，主要表现为本脏本腑的功能紊乱。如肺主气，肺病则“喘息”“上气喘……咳动肩背”。“诸气郁，皆属于肺”。“肺气虚则鼻塞不利，少气；实则喘喝，胸盈仰息。”肝藏血，肝病则“两胁中痛……恶血在内，行善掣节，时脚肿”。“诸风掉眩，皆属于肝”。“肝气虚则恐，实则怒。”心主血、藏神，心病则“心痛，喜悲，时眩仆”。“诸痛疮痒，皆属于心。”“心气虚则悲，实则笑不休。”脾胃主熟腐运化，脾病“则病肌肉痛”，“热中善饥”，“寒中肠鸣腹痛”。“诸湿肿满，皆属于脾”，“脾气虚则四肢不用，五脏不安”。“胃病者，腹腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”肾主水、藏精，肾病“则病骨痛……腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩”。“诸寒收引，皆属于肾”。“肾气虚则厥，实则胀”。大肠主传导，大肠病“则肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛”。小肠主泌别清浊，小肠病则“为泄”，“小腹痛，腰脊控睾而痛”。三焦主通调水道，三焦病则“不得小便，窘急，溢则水留即为胀”。膀胱主藏津液，膀胱病则“小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得”。“膀胱不得为遗溺”。胆藏清净之液，胆病则“善太息，口苦呕宿汁……”
分析脏腑的发病机理，除应掌握每个脏腑固有的症状外，也要了解脏与脏、脏与腑彼此间的互相关系，掌握某些脏腑可能出现的共有症状，才能准确地判定其属于何脏及与何脏有关。例如：“喘息”一症，本属肺病，如在喘息发作之前，先见“四支不用，腹胀”，这种喘息，虽症见于肺，而病实起于脾之运化失司，因胀致喘，徐大椿主用六君子汤健脾消胀顺气，不治喘而喘自平。这就是根据脏与脏的相互关系作出的处理。又如： 便泄一症，本属大肠病，如在便泄之前，咽干咳嗽，继而便泄后重不爽，这种便泄，虽症见于大肠，而病实起于肺热，喻嘉言用泻白散加减泄肺清源，不治泄而泄自止。这也就是根据脏与腑的相互关系作出的处理。
经络病变，只要病人感到酸胀、疼痛、麻木不仁所牵涉的部位和某些经络传导的路线相同，即可以作为诊断上的依据。如病在手阳明大肠经，则“手大指次指不用”；病在手少阳三焦经，则“手小指次指不用”；病在足太阴脾经，则“足大趾不用”；病在足阳明胃经，则“足中趾不用”；病在足太阳膀胱经，则“足小趾不用”；病在足少阳胆经，则“足小趾次趾不用”。皆当按经络路线区别其病之所属。
经络发病，出现其他经脏的症状，或出现多经所共有的症状，都必须结合经络路线的交叉关系详加分析，始能明确病属何经何脏及与何经何脏有关。如头面部的共有症“颊肿”“头痛”，颊肿属于太阳小肠经，多牵涉肩背外侧；属手少阳三焦经，必延及目外眦、耳后。头痛属足太阳膀胱经，必项背强；属足少阳胆经，必痛连两胁。又如胸部共有症“缺盆中痛”属手太阴肺经，必牵涉手臂内侧；属足阳明胃经，必牵涉胸乳；属足少阳胆经，必牵涉胸胁。凡此只要注意到其所牵涉的部位，皆不难作出鉴别。
营卫气血津液精髓，虽皆来源于后天饮食所化生的精微，由于各有不同的生理作用，故发病也各有不同的病理变态。营卫“各行其道”故“营之生病也，寒热少气”，“营气虚则不仁”，“营气不行，乃发为痈疽”；“卫之生病也，气痛时来时去，怫慨贲响”，“卫气虚则不用”。这说明营卫发病都各有不同的临床表现。但“卫之在身也，常然并脉”，如果“营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀”。“营卫俱虚，则不仁且不用”。这说明营卫又是可以同病的。故后世医家对发热肢节痛，汗出恶风的桂枝汤证称为“营卫不和”。
病在气，当懂得气与火的关系。《内经》所谓“少火生气”，就是指真气（无形之火）对各脏的温煦作用，只有不断充实这种温煦作用，才能保持各脏充沛的功能活动，这就是所谓“气食少火”“少火之气壮”。至于“散气”的“壮火”，则是指阴虚阳亢的病理损害，这种损害的结果是耗气伤阴，所以说“壮火食气”，“壮火之气衰”。临床上出现倦怠乏力，少气懒言等气虚症状，须分清是气不足还是壮火散气。壮火散气产生的气虚证，只宜清降不宜温燥，若用温燥补气适足以助火耗气。
血与气亦有密切的相互关系。血“喜温而恶寒，寒则血泣不能流”，可发生麻木疼痛等症。“疑血蕴裹而不散”，日久则可成积。故治血证之药，如当归、川芎等，多属阴中阳药，与滋阴药宜采用阴中阴药不同。
肾藏精，肾主骨，骨生髓，故精髓为病，皆与肾有关。“骨之精为瞳子”，“精散则视岐，视岐见两物”。髓上充于脑而下流于阴股，脑髓不足，“则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”胫髓不足，则“腰背痛而胫酸”。故填精益髓，如杞枸、巴戟、苁蓉、杜仲、熟地等，又都是通用补肾之品。
气血津液精髓虚损到一定程度，出现脱证，如“气脱者，目不明；血脱者，色白，夭然不泽；津脱者，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭……胫酸，耳数鸣；精脱者，耳聋”。都显示病势发展已到阴阳离决阶段。为不及时采取有效措施，多致不治。
综上所述，可见病证的发生变化是相当复杂的。这就必须紧紧抓住“阴阳所在”这个重要环节。具体来说，阴阳所在，包括发病部位的性质，以及脏腑、经络、营卫、气血、津液、精髓等各方面。这些方面彼此间又都存在着密切的相互关系。所以临床上观察分析各种发病机理，就必须从这些方面及其相互关系着眼，只有分析出究竟是哪一方面，哪一部分不平衡，才能准确地找到阴阳所在。
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