肾气·天癸·冲任的探讨及其与妇科的关系 妇女最主要的生理、病理特点是月经和妊娠，而与之关系最密切的是肾气、天癸、冲任。了解其相互关系，掌握其机括，洞悉其本源，对于妇科各种疾病乃可治病求本，取得较好的疗效。一、 肾气、天癸、冲任的涵义和作用 《素问·上古天真论》指出：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明妇女的生长、发育、妊娠以及衰老，均与肾气、天癸、冲任有密切关系。从胚胎期的先天已禀有的肾气，经过后天之培育，到七岁以后便开始逐渐旺盛，至十四岁左右则初步达到充实的水平，促使天癸这种物质的出现，从而导至冲脉盛满，任脉流通。月经因而来潮，并有受孕的可能。到四十九岁左右，性机能衰退，冲任二脉逐渐衰少，天癸涸竭，月经断绝，生殖器官亦渐次萎缩，便没有生育能力。现对肾气、天癸、冲任的涵义试以阐述。 肾气祖国医学所言肾的功能作用，包括泌尿系统、生殖系统和性周期有关的神经、体液等内容。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。精，包括水谷之精和生殖之精。水，包括机体出入之水和内在之体液。李念莪在《内经知要》注释说：“肾水主五液，五气所化之液，悉归于肾。”这些经文和注释，已把肾的主要作用说得很明确的了。但肾又包括有部分神经系统功能，如《难经·三十九难》说：“肾有两脏也，其左为肾，右为命门，命门者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通”。《素问·灵兰秘典论》谓“肾者作强之官，伎巧出焉。”又“肾生骨髓”，而“脑为髓海”，可见部分脑神经中枢的作用也归属于肾。肾在脏腑中占有重要的地位，它是“元气之所系”。 赵献可《医贯》谓“五脏之真，惟肾为根”，并谓“命门无形之火，在两肾有形之中……命门为十二经之主，肾无此，则无以作强，而伎巧不出矣；膀胱无此，则三焦之气不化，而水道不行矣；脾胃无此，则不能蒸腐水谷，而五味不出矣；肝胆无此，则将军无决断而谋虑不出矣；大小肠无此，则变化不行，而二便闭矣；心无此，则神明昏，而万事不能应矣。正所谓主不明则十二官危也”。这对于肾与命门在机体的作用，说得更为重要而具体。张景岳也有同样的说法，认为“命门为精血之海，为元气之根。五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。更说明肾与命门的作用，不仅限于泌尿、生殖系统的范畴。李梴《医学入门》指出命门在“人两肾之间，白膜之内，一点动气，大如著头”，故不少医学著述简称为肾间动气。综上所述，有人认为祖国医学所说之肾与命门，可能包括现代医学所指的下丘脑、垂体、肾上腺等一系列的功能作用在内。 天癸古人认为天一之气所化生之癸水。天癸是男女到青春发育期所产生的与生殖有关的一种物质。在女子则能导致任脉流通而冲脉盛满，因而出现月经来潮；在男子则可有精液排出。若阴阳相合，便可以有子。到了老年期，天癸衰竭，女子因而绝经，男子则精少，乃缺乏生殖能力。马玄台注释云：“天癸者，阴精也。盖肾属水，癸亦属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精为天癸也。”这说明天癸是属水液、阴液的一种物质。《景岳全书·阴阳篇》更明确地指出：“元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之，故亦曰元精。”综上两说，可以认定天癸是肉眼看不见而在体内客观存在的体液（血液、精液、汗液、唾液、泪液、涕液、尿液等，排出体外时肉眼能看见者，古人称为有形之水），它关系到人体生长、发育、生殖和体质强弱，因此有人认为相当于垂体、卵巢、睾丸等性腺的内分泌素的作用。 冲任冲任二脉为奇经八脉之一。经脉有运行血气、联络脏腑、沟通上下内外、调节阴阳，对机体各部分起到信息联系的作用。而冲任二脉对机体与生殖系统的关系是，“冲脉、任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海”。其循行路线是“冲脉起于气街（曲骨旁开二寸，又称气冲），并少阴之经，挟脐上行”；“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元”。壬冰注释说：“冲为血海，任主胞胎。”薛立斋谓“夫经水，阴血也，属冲任二脉，上为乳汁，下为月水”。可见冲任二脉与月经、妊娠、产育不仅有密切的关系，而且直接关系到第二性征和生殖器官的情况。故《灵枢·五音五味》篇指出：“宦者去其宗筋，伤其冲脉，血泻不复，皮肤内结，唇口不荣，故须不生……其有天宦者……此天之所不足也，其冲任不盛，宗筋不成，有气无血，唇口不荣，故须不生。”男子去势，认为是伤其冲脉；先天缺陷之天宦，由于睾丸及生殖器官均不发育，认为是冲任不盛。可见冲任在男子联系到睾丸、阳具的功能。以此推之，在女子则是涉及卵巢、子宫等生殖功能的了。由于男子的睾丸（外肾）可见，且古代已有用手术去势的宦官，故《内经》便举此为例证。“冲任之本在肾”，天癸之来源也在肾，肾是赅括生殖之大系统，根据医经和历代的理论，可以认为： 肾气—天癸—冲任是互相联系作为调节性周期的一个轴。 二、 肾气、天癸、冲任与妇科的关系 妇女从生长发育、生殖以至衰老，可用下列表式加以显示： 肾气盛→天癸至→任通冲盛→月经→受精妊娠，肾气衰→任虚冲少→天癸竭→绝经→不育。 祖国医学认为肾气、天癸、冲任构成一个轴，彼此互相影响，成为妇女性周期调节的核心。现代医学则认为丘脑、垂体、卵巢是女性性周期的一个轴，彼此相互影响，构成性周期的核心。两说有相似之处。 妇女的生理特点月经和妊娠，均表现于脐腹以下，此处亦即冲任二脉的起点，因而强调冲任在妇科的重要性。徐灵胎在《医学源流论》说：“冲任二脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海，此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而后所生之病，千条万绪，可以知其所起。”又说：“经、带之病，全属冲任。”冲任、胞宫是妇科病的靶子，子宫亦属肾所主。“子宫者，肾脏藏精之所也。”不论脏腑及血气的异常，其结果必然导致冲任失调，或者直接损伤冲任，进而影响到子宫的正常功能，于是产生经、带、胎、产诸疾，这是妇科病的病机特点。而冲任又可通过其本身所联系的“轴”，反过来影响天癸的情况，并与肾所主的骨髓、脑相通而形成反馈作用。故曰：“冲任之本在肾。”总之，妇女不论生理、病理特点，都是由这个“轴”互相影响而对子宫起作用的。 三、 调补肾阴肾阳与冲任的关系及其临床实践 不论脏腑功能失常或血气失调，必然间接影响到冲任和子宫功能，而出现经、带、胎、产诸疾，这是妇科与内科病机上的主要不同点。《素问·骨空论》说：“任脉为病……女子带下聚。冲脉为病，气逆里急。”这里所言之带下是广义的，乃扁鹊过邯郸为带下医之意，概括了妇女生殖系统之疾患。气逆，是冲气上逆；里急，泛指腹里拘急疼痛。冲任壅阻，可出现癥瘕积聚，包括现代医学之炎症包块、子宫肌瘤、卵巢囊肿等。冲任不固，可出现崩漏、带下滑脱、胎漏、胎动不安、滑胎、半产、阴挺等。冲任亏损可出现月经不调、月经过少、闭经、痛经、不孕等。冲气上逆，可出现恶阻、经行吐衄、经前乳胀、子晕、子烦等。里急，包括妇科的急腹症及急性盆腔炎等。《妇人良方·引普济方论》云：“故妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致。盖冲任之脉为十二经之会海，其病皆见于少阴、太阳之经，当于此候之。”历代医家对于妇科疾病无不重视冲任的调摄。叶天士治疗妇科病特别重视奇经。《临证指南医案》有“血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞。不孕、经不调，冲脉病也。”“冲任二脉损伤，经漏经年不痊”，“产后淋带，都是冲任奇经内怯。”“产育频多，冲任脉虚”等的病案都说明了冲任二脉在妇科疾病中的重要地位。治则多用固补冲任、镇固奇脉等。他认为“八脉隶于肝肾”，因“肝肾内损，延及冲任奇脉”，故立法主张“温养肝肾”，或“以血肉充养，取其通补奇经”。用药多选鹿角胶（霜）、鹿茸、阿胶、龟版、当归、杞子、沙苑子、杜仲、续断、柏子仁、菟丝子、地黄、人参、桑螵蛸、紫石英等配伍而成。徐灵胎认为“治冲任之法，全在养血，故古人立方无不以血药为主者”，如龟鹿二仙膏、四物汤、左归丸、斑龙丸等，皆为补益冲任之剂。由此可见，固补冲任奇经，均以滋益肝肾和养血来体现。 现代中药药理研究提示，补肾药能调整垂体和肾上腺的功能，并可使紊乱之神经、体液调节机能趋于正常。从临床效果来看，滋养肝肾能起到补益冲任、调整内分泌素而达到调经、孕育、安胎等广泛的治疗作用。由此可见肾气、天癸、冲任是密切联系、互相起作用的性周期的一个“轴”，肾气则是这个轴的核心。辨证施治时，如果能掌握好调补肾阴肾阳之法，并结合具体病情适当配合其他治则灵活运用，是可以解决很多妇科疾患的。兹摘录闭经、崩漏、滑胎、继发不孕等常见病的典型病案于下，以为例证。 病例1. 黄某某，28岁，已婚。1978年4月5日初诊。 继发性闭经两年多，无特殊诱因。末次月经1976年4月14日。现感头晕，耳鸣，腰膝酸软，神疲倦怠，心悸，夜睡欠佳，夜尿多，性欲下降，阴道干燥，面色晦黯无华，眼眶黑，舌淡黯，苔薄白，脉细弱。妇科检查： 第二性征正常，外阴发育尚可，阴道已婚未产式，光滑，可容二指，宫颈细长，呈幼稚型子宫，双侧附件无异常。此属肾气不足、血气虚弱之闭经。治宜补肾养血益气，以滋血气生化之源。 处方： 菟丝子25克，怀牛膝15克，枸杞子15克，当归15克，川芎10克，党参15克，香附10克，熟地20克。后以补骨脂、仙灵脾、桑寄生、益母草、台乌药等加减。因考虑其闭经过久，开始3个月兼用西药人工周期诱发，以后撤退西药，只服用中药，月经正常来潮8个月。1979年1月因患感冒发热，又复停经两个月，继用上述补肾养血之中药而复通，追踪观察两年多，周期正常。 病例2. 邓某某，44岁。1975年2月19日初诊。 近两年来月经不调。1974年12月8日突然大量出血，持续不断，至20日在某医院急诊住院，确诊为“功血”，经刮宫及服大量妇宁片仍反复出血不止，后转用中医药治疗，至今已两月余。患者经量多而色淡黯，自觉神疲头晕，体倦腰酸，面色晦黄，眼眶黑，面额部黯斑明显，舌淡嫩而胖，边有齿印，苔白略腻，脉细数无力不整，尺脉沉。此属肾脾两虚、冲任不固之经绝前期崩漏。治宜补肾健脾，固气止血。 处方： 菟丝子18克，炙甘草12克，川断18克，仙灵脾12克，党参30克，黄芪30克，白术20克，艾叶10克，制首乌30克。同时另用艾卷悬灸隐白（双），每日2次，每次15分钟。妇宁片自服中药后逐渐减量而撤退。后按上方以破故纸、熟地、桑寄生、阿胶等出入其间，经过两个多月的治疗，病情逐渐稳定。以后每周服药3剂以资巩固。至是年底月经周期正常，面部黯斑消退，完全恢复健康。 病例3. 陈某某，36岁，家庭妇女。1976年3月13日初诊。 患者结婚7年余，婚后头3年内连续在孕后2~3月流产4次，迄今已4年多没避孕，仍未再孕。1年来经量较多，色淡红，有小血块。常觉神疲体倦，腰部酸痛，下腹坠胀，夜寐不安，梦多，纳差，面色苍白，舌淡红，苔微黄，脉细缓。本病属屡孕屡堕之滑胎，又属继发性不孕及月经过多，三病同源，皆系肾脾气虚，冲任不固所致。治宜补肾健脾、益精血、固冲任。 处方： 菟丝子30克，党参20克，桑寄生25克，熟地25克，金狗脊15克，白术15克，炙甘草9克，仙灵脾10克。后以枸杞、巴戟、山茱萸、首乌、金樱子、鹿角霜、续断、陈皮、桂圆肉等加减运用。服药至是年7月便妊娠，1977年5月初顺产一男婴，母子健康。 结语 根据临床观察和实验资料，补肾药能增进性机能和促使其排卵，因而能调整月经并有帮助受孕之可能。这从实践效果上可以说明肾与天癸、冲任具有密切的关系。但妇科病是比较复杂的，病情每有虚实杂见，除肾以外，与肝、脾、心、肺也有一定的联系。妇科病一般是虚者多而实者少，尤以肾脾两虚者为常见。而肾为五脏之本，“五脏之伤，穷必及肾，此源流之必然，即治疗之要着”，故滋肾温肾法为妇科所常用。如脾阳虚者，须温肾以助脾，因脾土需赖肾阳以温煦之也；肝阴不足者，需滋脾以养肝，盖滋水以涵木也；心火亢盛者，宜滋水以制火，使水火相济、心肾相交也；肺气不降者，应纳气归肾，使肺气不上逆也。脏腑经络，须互相协调，而治法亦当应之。明乎此，则调补冲任，可从滋养肝肾中加以体现。肾一天癸一冲任这个轴，与气血脏腑又互相联系，尤其与气血生化之源的脾胃关系更为密切，因性周期这个轴的物质供养，有赖后天水谷精微不断补充，故曰： 冲脉附丽于阳明。叶氏在《临证指南医案》指出：“夫冲任血海皆属阳明所司。”故吾以为对妇科病能重视肾脾，则思过半矣。 罗元恺论妇科近代名老中医经验集