内经研读

阴阳五行学说运用于临床的体会

刘树农

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阴阳五行学说运用于临床的体会

阴阳五行学说,贯串于整个中医学术领域之中,成为祖国医学的主要理论基础。它指导着各科的临床实践,在辨证论治上具有很大的作用。爰就临床中较为习用的,分“阴阳”与“五行”两个部分,略述个人的体会如次:

一、 阴阳

1. 真阴、真阳

《类经附翼》说:“真阴真阳皆藏于肾。命门总主乎两肾,两肾皆属于命门。故命门者,为水火之府,为阴阳之宅,为精气之海,为死生之窦。”《景岳全书》载:“命门为元气之根,五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发。”《医贯》说:“五脏之真,惟肾为根,有肾则与命门合。命门为十二经之主,肾无此,则无以作强而技巧不出矣;膀胱无此,则三焦之气不化,而水道不行矣……”综观上引文献,可知藏于命门之真阴真阳,即生命的根本,是生命活动过程中“不可须臾离也”的阴阳。在临床上往往可以见到: 当邪胜至于极点、病势危急而正气突然来复,因而战胜邪气的病例;这就是由于真阴真阳在一定条件下作出最后的努力,因而能出死入生。又如: 猝然昏仆无知的类中风,其结果可能回苏,亦可能暴死,关键也在于患者的真阴真阳有没有根本上的动摇。

2. 阴阳互根和阴阳消长

1 阴阳互根: 《内经》中指出: 水火为阴阳之征兆。叶天士晚年医案中,更申述了水火原不相离的道理,他说:“盖火性本热,使火中无水,其热必极,热极则亡阴而万物焦枯矣;水性本寒,使水中无火,其寒必极,寒极则亡阳而万物寂灭矣。此水火之气,果可呼吸相离乎?”说明了阴阳互根的必然性。阴阳互根观点,在病理上和治疗上都具有重大的指导意义。例如在《景岳全书》中,载有由于阳虚不能摄阴,吐血下血并见,且有肢凉自汗等症,而用四君子汤加地黄、姜、附之例。在《叶天士医案》中,载有弱阴无能恋阳,冲阳上逆,咳嗽等症,而用河车胶、人参、五味、紫石英等药以“填实下隙”之例。这种病机变化,其阴阳互根关系虽未至完全破裂,但已标志着相互依存的状态趋于脆弱了。张景岳所谓“水失火而败者,不补火,何以苏垂绝之阴;阳失阴而离者,不补阳,何以救散亡之气。”其他如桂枝龙骨牡蛎汤之治疗失精,尤在泾认为其病因在于“火不摄水”,也就是阳不摄阴。生脉散之治疗汗多、脉散大、喘喝欲脱诸危候,吴鞠通认为是“阳气发泄太过,用酸甘化阴,守阴即所以留阳。”这当然是阴虚不能恋阳病例中之最严重者。《景岳全书》中还指出了从阳引阴的“求汗于血,生气于精”,和从阴引阳的“引火归原,纳气归肾”诸法,其理论根据也就在于阴阳互根。所以它说:“故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”

2 阴阳消长: 在病理上讲,阴阳的概念应包含“邪”与“正”两个方面。“正”有“正阴”、“正阳”;“邪”有“邪阴”、“邪阳”。“邪阴、邪阳”,就是“寒邪”和“热邪”。由于邪正相搏,这就构成了“邪阴”与“正阳”或“邪阳”与“正阴”的互为消长的局面。《伤寒论·厥阴篇》的厥热交替,就是邪正双方互为消长的表现。阴阳既代表邪正,则病体上的“邪胜正复”,也就称之为“阴阳胜复”;不过只有“邪胜正复”而绝无“正胜邪复”的。邪胜正复的情况,例如阴寒之邪胜之极而正阳来复,则呈现汗止、厥回、脉复诸征象。阳热之邪胜之极而正阴来复,则呈现舌上津回、脉静、神安诸征象。无论正阴或正阳之所以能够来复,都是由于真阴或真阳付出的最后努力。正气既复,邪气自溃,邪去则正安了。可是邪胜正复的情况,只出现于具有一定条件的某些急性病过程中,慢性病者的真阴真阳,每致逐渐消耗与邪气同归于尽而结束其生命。又在急性病过程中,也尝见到在一定条件下,阴证转变为阳证或阳证转变为阴证的例子。一般的规律是: 阴证转阳证为顺,阳证转阴证为逆。所以,阳证不欲其转变为阴证,而阴证必须转变为阳证。否则,就不免于死亡。

3. 阴盛格阳,阳盛格阴

阴盛格阳,是阴寒之“邪”盛于里而格拒“正阳”于外的病机。如《伤寒论·317条》:“少阴病,下利清谷,其人面色赤、或咽痛。”《古今医案按·卷一》“伤寒病、目赤烦渴,脉七八至,按之不鼓击。”“伤寒病六七日,索水到前,复置不饮,异常大躁,身卧地上,展转不快,更求入井。”等症便是。阳盛格阴,是阳热之“邪”盛于里而格拒“正阴”于外的病机,如《古今医案按》所论的痿证之出现“尻臀皆冷,阴汗臊臭,精滑不固。”和《洄溪医案》中所载:“初冬即四面环火,绵衣儿童,寒栗如故”等症便是。

阴盛格阳或阳盛格阴,都标志着证象与本质相反,病情已趋于恶化。前者是里真寒而外假热,后者是里真热而外假寒。里真寒或真热,是阴寒或阳热之邪盛于里,外假热或假寒,是被格拒之正阳或正阴扰于外。正阳或正阴既不能胜邪而被格拒于外,即随时有亡阳或亡阴之险。无论亡阳或亡阴,必自汗出。徐氏《医学源流论》说:“亡阳之汗,身反恶寒,手足冷,肌凉,汗冷而味淡微粘,口不渴而喜热饮,气微,脉浮数而空。”“亡阴之汗,身畏热,手足温,肌热,汗亦热而味咸,口渴喜凉饮,气粗,脉洪实。”徐氏于亡阳、亡阴之辨,颇为详尽。惟谓亡阴之脉洪实,殊不切实际。

4. 阴阳的偏虚、偏胜

阴或阳一有偏虚或偏胜,就失去正常的协调,成为病理性的损害。《类经附翼》说:“阴胜于下者,原非阴盛,以命门之火衰也;阳胜于标者,原非阳盛,以命门之水亏也。水亏其源,则阴虚之病叠出;火衰其本,则阳虚之病叠生。”这是着眼于正阴、正阳之偏虚而论的。《景岳全书》载:“寒热者、阴阳之化也。阴不足则阳乘之,其变为热;阳不足则阴乘之,其变为寒。故阴胜则阳病,阴胜为寒也;阳胜则阴病,阳胜为热也。”此则结合了偏虚与偏胜,即“正虚”与“邪实”两个方面而论的。至于《素问·调经论》之“阴虚则内热,阳虚则外寒,阴盛则内寒,阳盛则外热”中的阴、阳、寒、热,则既包含“正虚”和“邪实”,又指出病理机制和症状表现。一般来说,虽然气属阳而血属阴,但并不仅指阳虚就是气虚,血虚就是阴虚,因为在阴或阳的偏虚之中,就可能含有气和血两部分的不足,而气或血的不足,却不能认为就是阳虚或阴虚。

5. “阴损及阳”和“阳损及阴”

这是阴或阳偏损到一定程度所引起的变化。由于阴或阳一方的偏虚,而引起的对方的偏胜,可是偏胜过分地发展,便危及其本身。所谓“过犹不及”、“物忌过盈”,这是一个方面。同时,基于双方互相依存的关系,假使一方的偏虚久久不复,另一方也必然遭受不利的影响,随之俱虚;故阴虚者阳不能独足,阳虚者阴亦必有亏,也就是阴损及阳或阳损及阴的必然趋势。大多数的慢性病,到最后,往往是由于阴阳两损而无法延续其生命。

二、 五行

1. 亢害承制的失常

王安道说:“盖造化之常,不能以无亢,亦不能以无制。”他认为“亢则害,承乃制”是自然之理,是正常的现象;因此笔者认为“制”与“克”,在含义上应有所不同,制之太过,乃成为克。故“制”是生理的,“克”是病理的。克贼之邪的来源,不外内外两因: 内因是由于脏府间本身的亢害承制的失常,可由于一方制之不力而造成过亢,又因亢之过甚而导致制之太过。制之太过,肇始于亢之过极;亢而无制,形成于制之不及;彼此互为因果。例如房室过度、五志过极、饮食劳倦等等,都足以破坏内部亢与制关系的正常而产生克贼之邪。其缘于内在的克贼所引起的疾病,往往有病症相同而病机不同的情况。以肝木与脾土之间的关系为例: 如怒甚者每令肝伤,肝伤则亢之不及因而制脾不力;由是则脾土失制,亢而为害,成为湿邪偏胜,这是一个方面。但另一方面,怒甚者也能使肝木鸱张,成为过分之亢而贼害脾土,使脾土应有之亢受到阻碍,从而引起健运失常。前者是脾失制而亢甚,后者是脾受过分之制而无亢。但这两种不同的病机,在症状上同样可以出现泄泻、痞积、食不下、胀满等,此即同样的症候,而病机不同之理。假使再从五行相生相制的联系加以推演,则过亢之脾土,必然使肾水受到相应的迫害而不利于对木之生,致肝木又受着一重损害。而相反的,脾土受肝木过分之制,而资生不足,累及肺金之禀受有亏,甚至又遭受鸱张肝木之反侮。所以,亢与制的正常关系一旦遭到破坏,每循着“因果交替律”使病理变化错综复杂。

外因是来源于六淫。如《素问·至真要大论》说:“风气大来,木之胜也,土湿受邪,脾病生焉;热气大来,火之胜也,金燥受邪,肺病生焉;湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉;清气大来,燥之胜也,风木受邪,肝病生焉;寒气大来,水之胜也,火热受邪,心病生焉。”在中医学传统观点上,还有所谓内风、内热或内火、内湿、内燥和内寒,都是形成于内伤而有别于外感,但其为克贼之邪,凌于其所不胜,则与外来之邪并无二致。不过,在处理上,应有所区别。且所谓内燥,是属于温燥,与火相近,善于克金。不似外来的燥邪包括温燥与凉燥,而凉燥则属于燥金之邪,为肝木之克贼。

不论来自内部或外部的克贼之邪,其病机变化,总不外乎“以胜相加”的道理。克贼之势既成,就很自然地构成了“正虚”与“邪实”,正邪相搏的病理变化。在治疗上,也就离不开“盛者泻之,虚者补之”的原则。运用五行生制规律作为指导的治疗方法,虽然多种多样,但归结起来,不外或补或泻、或补泻兼施而已。不过,补什么与如何补,泻什么与如何泻,补与泻分用抑并用,分用时,孰先孰后,并用时,孰多孰少……等等,都必需通过仔细的辨证,才能作出正确的论治。

2. “五行生制”在治疗上运用的一般原则

《素问·至真要大论》说:“谨守病机,各司其属。有者求之,无者求之。盛者责之,虚者责之。必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平。”这是说必须掌握病机,审察阴阳偏虚、偏胜之孰有孰无;“正虚”、“邪实”之孰多孰少,采用酸、苦、甘、辛、咸五味之所胜,从而恢复五行间亢与制关系的正常协调。过分之制,构成了克贼而为“邪实”,其被克者,乃属于“正虚”。而“正虚”方面,既有脏府气血之阴分或阳分的偏虚;“邪实”方面,在本质上,又有虚与实之分。以风、火(热)、燥三者而论,则来自内部的属于虚;来自外部的属于实。至于湿邪,则不论是外感时令之湿、或内停水谷之湿,都偏于实。但在治疗上,也往往采用崇土胜湿法,并非专主攻泻。而寒邪则除外寒为实邪外,内寒又分虚与实。这就使临床上必须在补与泻的前提下,依靠五行生制规律,建立起具有指导作用而丰富多彩的治疗方法。同时,在“必伏其所主而失其所因”的原则下,不但是运用五行生制的直接关系作为处理方针,也常常运用其间接关系,以达到治疗目的。前者如培土生金、补火生土……后者如崇土制水以免于正火之湮没、泻火清金而滋水之上源……亦即所谓二隔三之治。还必须指出,五行各自含有阴阳,在利用五行生制关系指导治疗的同时,又必须区分每一行的阴与阳,不容混淆。阴阳既分指脏府,又说明虚实;都包含治脏或治府和补虚或泻实以及处理虚邪与实邪几个方面。总之,病万变,用药亦应万变,不可胶柱鼓瑟。

3. 依据于相生关系的疗法

运用相生关系所建立的方法,是属于补法的范围。主要的有: 益木助火法: 本法适用于心阳不足一类的病症,旨在有赖于肝木之向荣,从助心火之不足。如养心汤含有归、芎、枣仁等补肝之品,就说明了补肝即所以补心。② 补火生土法: 古人根据积累的实践经验,认为欲生中土,必须补命门之火;且作出“脾如釜,命如薪”的结论: 指出釜中腐熟水谷之力,是来源于命门之火。其适应方剂如二神、四神和桂附八味丸等。③ 培土生金法: 本法适用于肺病患者。肺脏本身受损,依靠母气支援。长于补脾的四君子汤、参苓白术散等方,固在所必需,而善于养胃阴的如益胃汤,也有适用的机会。喻嘉言作《医门法律》,其中所创制的清燥救肺汤,即含有养胃以补肺的作用。④ 实金滋水法: 本法适用于肾虚水亏之由于上源不充者。可采用的方剂如: 沙参麦冬、补肺阿胶汤等,俱有滋水之上源的作用。⑤ 滋水涵木法: 肝木之过亢,有由于肾水之亏者,徒平木之亢,多无济于事。必须用六味丸,或加知、柏,或用大补阴丸以滋养肾水,肾水足则风木自平。

4. 依据于相制关系的疗法

运用相制关系的治疗方法,固然是用以祛除克贼方面的“邪实”为主。但往往把重点放在增强其所不胜的一方面,藉以达到袪邪的目的。如:

1 益水胜土法: 本法中所胜之土,是指的温土之邪。而益水胜土,是取风能胜湿之义,吴鞠通所谓“卑监之土,须暴风日之阳”。如羌活胜湿疡的作用,即其一例。

2 崇土制水法: 所谓制水,自非制肾之真水,而是制寒水之邪。欲制水者必崇土,如实脾饮的功能,就是提高土的制水能力,使邪水无所容而排出于体外。

3 壮水灭火法: 邪火之盛,自原于正水之不足。特别是自内而生的虚火,尤必须“壮水之主以制阳光”,如知柏八味、六味、大补阴丸等方皆可选用。程钟龄说:“夫实火者,六淫之邪,饮食之伤,自外而入,势犹贼也;虚火者,七情色欲,劳役耗神,自内而发,势犹子也。贼至则驱之,如消散清凉攻伐等药,可按法取用;子逆则安之,如补气滋水健脾等药,可按法施治。因不可认贼作子,更不可认子作贼。”于此可知,治虚火固不仅壮水一法,倘虚之甚者,则又当按照“甚者从之”的道理,而采用甘温除大热法了。

4 补火制金法: 这里所制就循着金克木的关系,犯于厥阴。《素问·至真要大论》说:“燥淫所胜,丈夫疝,妇人少腹痛。”吴鞠通认为疝瘕多形成于燥邪中里,他说:“凡坚强牢固,皆属金象。”其治疗多用温热补火的药物,如吴萸、茴香、木香等。叶天士治疝每取辛通合温养之品,如苁蓉、肉桂、鹿茸等,无非取法于助正火以制金邪。

5 清金平木法: 采用本法以平抑的风木之邪,多属于自内而生的虚邪。倘是外来的实邪,别多用袪风或泻火的方法,也就是“贼至则驱之”;而本法则旨在于“子逆则安之”,且常与滋水涵木法相辅而行,以收相得益彰之效。清金的目的,是加强其清肃之合,藉以平抑来自内部风木之邪。适用的方剂如: 沙参麦冬、清燥救肺汤等;他如羚羊角、菊花、勾藤等,也常为必需之品。

5. 祛除克贼以扶被克者的疗法

1 抑木扶土法: 即抑制过甚的风木之邪,以扶持中土。肝胆与脾胃,各分阴阳,在运用抑木扶土法则的同时,就必须辨别所抑之木为阳木抑为阴木;所扶之土为阴土抑为阳土。痛泻要方的作用,是抑阴木而扶阴土;左金、戊巳,则可认为是抑阳木而扶阳土。

2 攻土救水法: 适应于土克水的病机,而土之所以克水,则多形成于阳明大实,阳热之邪蕴结不解,中土燥烈,煎熬肾水,其极必致土于水涸,倘不及时用三承气法,何以救垂绝之阴,此所以古人有“急下存阴”之训。

3 逐水益火法: 当邪水泛滥无制,五阳宣布受挫之际,就必须运用逐水峻剂以驱逐邪水,使阴霾溃散,真阳回复。适用方剂之较缓者,如控涎丹、十枣汤;急者如疏凿饮子、舟车丸。

4 泻火保金法: 无论是实火还是虚火,其善于克贼肺与大肠之金则一。既曰泻火,自当指火邪之属于实者。其适应方剂,轻者如泻白散,重者如三黄、白虎辈。

5 削金护木法: 克贼肝胆的煤金之邪,多来自外感,也就是实邪。削金之法,就是在益火制金的同时,兼用苦温通下法。即于辛香剂中伍以巴豆攻削之品,有用天台乌药散稍加巴豆霜的成法。

6. 依据生与制相联系的间接疗法

上述根据五行相生或相制关系的疗法,可视为是隔一之治,本法则为隔二、隔三之治。《难经》“东方实,西方虚,泻南方,补北方”就含有隔二、隔三之治的意义。从木实则泻火,是为隔一;补水以泻火而使木平,是为隔二;从金虚则泻火,使不刑金,是为隔一,若同时兼与补水以泻火,则为隔二;再推论到补水以泻火,即所以平过亢之木,使金不受到木之反侮而转虚为实,以达到最终目的,则为隔三。隔二、隔三法的运用,是在辨证论治过程中,通过追本穷源的探索,获悉其主要症结所在,从而依据五行生制的互相联系,作出的根本疗法。例如: 崇土制水以复正火之升明法,就是观察到正火之伏明,并非正火本身之有亏,实由于邪水之弥漫,而邪水之弥漫,又原于中土之制水不力,这就要求只崇土为探本之图。又如: 泻火清金以滋水之上源法,也是认识到正水不足之处,不仅在于水之本身,而且是由于金之资生不力,而金之所见不善于生水,乃由于受到邪火之克贼,这自以泻火为首要任务。还有,壮水涵木以平火焰法,是针对生木之正水不足,致肝木过亢而邪火鸱张,金受克贼的病机。其他如: 平木扶土即所以培金,益火生土亦所以养金等法,其措施虽殊,而疗效则一。盖鉴于病机的不同,就不得不各异其治。“同病异治、异病同治”的原理,即在于此。

7. 对“五郁”的疗法

“五郁”是指五行本身有所郁结。五郁的形成,无论其来源于体内或体外,均属于五行方面的“邪实”。《素问·六元正纪大论》的“五郁之治”,是治疗“五郁”的基本方法。

1 木郁达之: 木郁的形成,不论其原因为内部或外部,俱属于风木之邪合于肝胆,其症结在于郁抑不伸,致肝失条达;胆失枢转,疏泄之职有亏,升降之机不利。其主要症状如“胃脘当心而痛,上支两胁,鬲咽不通,食饮不下,甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆”等。达之之法,就是恢复木之条达本能,使经络通行无滞,并不限于涌吐。当以小柴胡汤为主方,随症加减。

2 火郁发之:“火郁”是火热之邪会于心与小肠,郁抑而为患。尽管心不受邪,由包络代受,但包络也是重要器官,一旦发生病理变化,势必危及神明。倘小肠有病变,则变化失职。由于火郁所引起的症状,主要有:“疮疡痛肿,注下温疟,腹中暴痛,血溢流注,目赤心热,甚则瞀闷懊,善暴死”。发之之法,在于开发,使气得升扬,并不限于发汗。主要方剂如: 升阳散火汤。

3 土郁夺之:“土郁”不仅指湿土之邪合于脾胃而为郁抑,还包括其他的郁结,如阳明大实,瘀热在脾,脾郁发黄等。其出现的症状如“心腹胀,甚则心痛胁,呕吐霍乱,胕肿身重”。夺之之法,当然取法于攻下,使秽浊得净。适应方剂,如茵陈蒿汤、三承气辈。

4 金郁泄之:“金郁”是燥金之邪合于肺与大肠之郁抑,导致清肃失职,传导不利,而出现“咳逆,心腹满引少腹,善暴痛”等症。泄之之法,包括宣开与泄降,使气液得行,并不限于解表与利小便。适用方剂如: 三抝汤、麻杏石甘汤、天台乌药散等。

5 水郁折之:“水郁”是郁抑的寒水之邪合于肾与膀胱的病理变化,引起关门不利,水道阻滞,乃出现“心痛,腰椎痛,善厥逆,痞坚腹满”等症。折之之法,是折其冲逆之势而使之下行。水以下行为顺,但水邪郁极,往往上犯高原,追肺为喘急,致病情恶化。折水郁的主要方剂,如十枣汤、舟车丸等。

朱丹溪有气、血、痰、火、湿、食六郁之论,为内伤疾病因素之一;其实这个理论,和《内经》五郁之说是分不开的。其根本原因,在于体内亢与制的关系失常,妨碍了血气的正常通行所致。戴元礼说:“郁者,积聚不得发越也。当升不升,当降不降,当变化不得变化,故传导失常而郁症作矣……大凡诸病多有兼郁者,故凡病必参郁治。”是诚经验之谈。

 

 

 

 

 

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