《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》剖析（十三）

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》剖析（十三）

太阳病兼变证治中，既有上述肺热作喘的麻杏甘膏汤证，也有阳虚心悸的桂枝甘草汤证。阳气是心脏运动变化的主宰，《素问·六节脏象论》说：“心者，生之本，神之变也……为阳中之太阳，通于夏气。”这段话的大意，指出了心为生命之根本，有主宰神明变化之作用，其关键在于心阳支配之权，方能发挥主血脉、司神明的生理功能。如果心一旦离开了阳气的鼓舞，就停止了活动，便会血脉不流，神明消灭，就失掉了生命之本。所以，“少阴病篇”的“脉微细，但欲寐”之证，充分反映心阳一虚既不主脉又不主神的具体表现。

由此可见，心以阳气为本则是辨证之第一义。

造成心阳虚的原因，仲景在第64条指出“发汗过多”损伤了心阳；或由于各种心脏病的诱发；或老年人的阳虚阴盛；以及误用寒凉药品而内戕阳气，则皆能发生心阳虚的心悸证。

在临床辨证心阳虚发生的心悸，须注意以下几个证候特点：

1 心悸喜按，得按则心悸稍缓。根据喜按为虚，拒按为实的理由，故辨为心虚无疑。

2 阳虚心悸，有时伴发呕吐，体疲无力，少气懒言，与精神不振等证。

3 脉来缓软，有时出现结象。舌质淡嫩，苔薄白而润。

心阳虚的心悸，不能用炙甘草汤治疗，应当用桂枝甘草汤治疗。

桂枝甘草汤组方之义是辛甘为阳，力补心胸之阳气，又贵在药味单捷（桂枝12克，炙甘草6克），药力专一，直达病所，而发挥疗效。

《伤寒论》凡两味药组成的方剂，除本方外，尚有芍药甘草汤、甘草干姜汤、栀子豉汤、干姜附子汤等。这些药方，临床疗效是惊人的，切不可等闲视之。

《印机草》载马元仪治一妇，病经一月，而脉虚浮，自汗恶风，此卫虚而阳弱也。予黄芪建中汤一剂汗遂止……越一月，病者叉手自冒心间，脉之虚濡特甚。此汗出过多而心阳受伤也。仲景云： 发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。与一剂良已。

但是使用桂枝甘草汤往往也有不效之时，这是因为对桂枝甘草汤的剂量比例与煎服方法的差错有关。今加说明如下：

1 桂枝甘草汤的剂量比例是桂枝剂量大于炙甘草一倍以上。

2 煎服法，要求浓煎而一次顿服。

按以上要求服药，则未有不愈者。然根据临床观察，此类患者还可见到心前区憋闷不适等证。对比桂枝去芍药汤治太阳病下之后脉促、胸满之证，亦用桂枝、炙草，而另加生姜、大枣兼调荣卫。本方只用辛甘合化温助心阳，减去姜、枣，是使药力精锐，直抵心膻发挥药效，以免药杂反犯掣肘之弊。

在桂枝甘草汤证下，便是茯苓桂枝甘草大枣汤证。它是治疗“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”之病证。

桂枝甘草汤，治疗“心下悸，欲得按”；茯苓桂枝甘草大枣汤，则是治“脐下悸，欲作奔豚”。可见两证均有“悸”证，但有上下之分。

我们从桂枝甘草汤可悟出兼有胸满之证，从茯苓桂枝甘草大枣汤可以悟出本证当有小便不利之情。因为本方的茯苓用至250克，而又要求先煎，自然以利小便而驱逐水邪为主。意在言外，当于无字处求之。

本方所治“奔豚”是一个证候名。《金匮要略方论》指出：“奔豚气从少腹起，上冲咽喉，发作如死，复还止”，基本描述了本证的主要临床表现： 病人自觉有气由下向上如豚之奔，其气之所至，则发生胃脘胀满，胸闷心悸，窒息如死，甚至伴见冷汗淋漓。如果气下则诸证尽消。时发时止，呈阵发性发作，间歇期多无所苦。构成“奔豚”病因，多为中、上焦阳气不足，导致下焦水寒邪气乘机上犯，也就是阴来博阳，水来克火。以豚命名，一则以喻气上冲如同小猪奔跑，一则因豚为水畜，借喻水气上为患之意。

本证之“脐下悸”是奔豚病的前驱症状，故叫“欲作奔豚”，这是水与气相搏击于脐下，欲上冲而未发作之证。心为五脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐镇于上，普照于下，安伏水气于下。脾为中土，运化水湿，有堤坝之义焉，保护心阳不受水寒之邪所犯。今发汗太过，损伤心脾阳气，则使心则不能坐镇于上，脾土不能守护于中，下焦水寒之邪就要蠢蠢欲动，乘机欲上而与气搏阳表现为脐下悸动。治用茯苓桂枝甘草大枣汤方，温阳气，培脾元，伐水邪，降冲降而有防治两用之美。

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