《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》剖析（十二）

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》剖析（十二）

第63条之文论述了肺热作喘麻杏甘膏汤的证治。一提起麻杏甘膏汤，称得起家喻户晓。但是，一旦运用于临床，有时候则得心应手而效如桴鼓，有时候却用之无效反而变证百出。此无它，关键在于辨证之正确与否。

肺喘之证，从外邪而论有寒、热之分，从内因而言有虚实之不同。所以，绝不能一见肺喘之证，不分寒、热、虚、实而滥用麻杏甘膏汤进行治疗，则鲜有不偾事者。已故名老中医蒲辅周先生在其医案中对此谆谆告诫而语重心长，可为吾人鉴也。但是，第63条文简证略，又不载脉舌特点，对掌握辨证论治的精神也是委实不易。为此，结合临床对本方的辨证要点加以分析与补充，以供临证用方之参考，谅不无小补也。

麻杏甘膏汤证的病机是肺热作喘，是肺气被邪热所伤之证。肺之合皮也，热则淖泽，迫津外渗则见汗出；热逆于上肺之宣降失司则愤郁而喘，故63条指本证为“汗出而喘”，而又不可“更行桂枝汤”，确是画龙点睛之笔。

以病理推论，肺有热则必见阳脉，如大、浮、数、动、滑是也。观其舌象亦必舌质红绛，舌苔显示薄黄方为邪热之验也。如果对本证进一步分析，汗出而不恶风则与表邪无关，又汗出而不烦渴则与里证也无关。惟喘急一证为肺所专，故辨为肺热之证而无疑也。

本方用麻黄配石膏，剂量大于麻黄一倍，则使麻黄宣肺止喘，石膏清热凉肺，相得益彰，自无助热与倒戈之弊。杏仁配麻黄则宣中有降，甘草配石膏则清中有补而能顾护正气。总而言之，肺热作喘，肺急而气上矣。故以麻黄之宣，石膏之清，杏仁之降，甘草之缓，集中药力以治肺气之急而已矣。此方如不用石膏而用芩、连则苦寒沉降反碍于宣；如不用麻黄入肺之先，即使石膏之清，杏仁之降恐亦无济于肺家之喘也。麻黄治喘，寒热咸宜，与干姜、细辛配伍，则治寒喘；与石膏、桑皮配伍则治热喘。故麻黄治喘，除心、肾之虚喘外，而无往不利也。

余在临床用此方治疗肺热之喘疗效甚佳。如肺热盛者，可加羚羊角粉；痰热壅盛者，可加鲜枇杷叶、甜葶苈子；大便秘结，舌黄而燥者，可加大黄、瓜蒌皮。俾下窍通则上窍利，肺与大肠相表里也；如小儿麻疹续发肺炎，喘而鼻翼煽动，唇甲紫绀者，可用本方加细茶，并用三棱针点刺耳背紫脉放血甚效。

解放前，有一孔某，患喘证甚急，请余诊治。询其病因为与同学数人游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，不敢回家告母，乃洗衣挂树上晒之，时值深秋，金风凛冽，因而感寒。请医诊治，曾用发汗药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，其势颇剧。其父请中医高手服生石膏、鲜枇杷叶、甜葶苈等药不效。经人介绍，专请余诊。切其脉滑数，舌苔黄而不干。余曰，肺热作喘，用石膏清热凉肺，本为正治之法，只不用麻黄以宣肺郁，则肺气之急不可缓矣。乃于前方加麻黄二钱嘱服一剂，药后不久，便觉气息顺利而喘止。于是又服一剂，则喘病不发而愈。

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