《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》剖析（六）
小青龙汤复有加减之法，论中亦有明训，恕不重引。然值得一提的则是小青龙汤加石膏汤。此方见于《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，用治肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水等证。由于外感风寒，寒饮内发，内外合邪，郁而生热，故咳而上气，烦躁而喘。脉浮，指此证为风饮，与肺痈作喘不同。治用小青龙汤加石膏汤，外散寒饮，内清烦热，此方介于大青龙汤、越婢汤之间，寒温并进而两不相碍。曾治一男性，喘咳上气，夜不能卧，烦躁不安，切其脉弦数有力，舌质红绛，苔则水滑，辨为寒饮其阳气，日久化热之证，投小青龙汤加生石膏，服一剂后，即能安卧得睡，从此喘咳锐减，逐渐获痊。
本文从麻黄汤方开始，至小青龙汤方止，连续七条皆论伤寒表实无汗之治法。然从以下之第42条~45条仲景又论述了桂枝汤证，而且与《太阳病上篇》的中风治法有别，考其用意可与以下三点有关：
1 在麻黄汤诸证后，又论述了桂枝汤，使人对表病脉证进行虚实对比，而有加深辨证论治之意义；
2 指出桂枝汤又有代替麻黄汤之作用。从这几条的记载中太阳病或因误下，或因发汗不解，或既有里而复有表，凡属于太阳病，而脉又见浮弱的，此时不论有汗无汗，均可用桂枝汤以解外，而不能再用麻黄汤峻发汗。由此可见，在麻黄汤后，再论桂枝汤的治疗，自比《太阳上篇》的治疗而有所不同。它是在桂、麻分论之后，又揭示出桂枝汤以补麻黄汤之不逮，故仲景又赋予了新的作用，而并不是对桂枝汤的前后重复；
3 指出表证之喘，有虚实之分。论中第43条的桂枝加厚朴杏子汤而列于第41条小青龙汤之后，这是作者精心之安排，而让人对比互参，以识麻、桂两证之“微喘”而有有汗与无汗之分，切忌混为一谈。另外，小青龙汤散寒蠲饮以治咳喘，此人所易知之事，惟桂枝加厚朴杏子汤以治风邪袭肺之喘则往往被人所忽略。
考本方治喘的依据，以脉浮缓而有发热汗出之证为前提。已故名医蒲辅周擅用此方治小儿肺炎之喘，而有其医案可稽。清人叶香岩先生也擅用此方，但只用桂枝汤加杏仁，而不用厚朴为异。
曾治我校家属刘某之子，秋月外感，鼻流清涕，涓涓不止，咳而微喘，有少量清稀白痰。体温385℃，扪其皮肤潮润有汗。脉浮缓而舌苔薄白。辨为桂枝加厚朴杏子汤证，连投两剂，微汗而瘳。
接连桂枝汤证之后，在第49条与第47条仲景又论衄解（以衄代汗）之机理。例如： 太阳伤寒，脉见浮紧、无汗、发热、身疼痛等证。方及时用麻黄汤，则一汗而安。若其证迁延至八九日不解，仍应再用麻黄汤发汗。如果药后不出汗，又添烦躁之证的，则属阳郁太甚的大青龙汤证。“服药已，微除”，即言略微发一点汗，其证候稍减，但又出得不彻底。这是因为卫闭荣实，又没得到及时的治疗，迁延至八九日，以致阳气郁遏太甚，即所论“阳气重故也”。此时即使用上了麻黄汤，也仅仅能稍稍出点汗，使卫分之邪稍减而荣中之邪却不能同去。虽然如此，它毕竟松动了邪气，而对正气抗邪则不无小补，所以构成了鼻衄作解的机会。鼻衄又称“红汗”，是邪不从汗解而从衄解的一种形式。因为“汗血同源”，衄可以代汗，而使邪气外出。在衄解之前，因阳气驱邪，正邪相争，患者常可出现烦热，两目畏光而欲闭，或头目一时眩晕等先兆证候。这种服过麻黄汤之后仍作衄解的情况，在临床是比较少见的。而伤寒衄解大多数则见于太阳病，脉浮紧，发热身无汗，若不经发汗，则使阳郁为甚，邪迫荣分，对于身体壮实的患者来说，常因机体自然抗病能力而具有祛邪外出的转机，因而通过鼻衄途径而作解。基于这一理由，在临床对外感高热的病人发生鼻衄时，不要轻用凉血止衄之法而反冰伏邪气。
由发汗解表的桂、麻二方，又论及到“红汗”作解的特殊情况，对太阳病之治疗构成了一个完整体系，使人读之咀嚼有味。
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