腹泻医案四则及体会
案1 急性肠炎。乔某某，男，44岁，干部。
初诊： 1964年7月24日。
本月13日起腹泻，粪便稀薄如水样，当天晚上即泻七八次，次日腹泻仍多。大便培养三次均阴性。曾作静脉注射葡萄糖盐水、服西药氯霉素、中药葛根芩连汤加减以及针灸等治疗，腹泻减而未除。昨晚次数又多，食后即泻，腹不痛，无后重感，肠鸣辘辘，渴喜热饮，神疲乏力。舌质红、根剥，苔薄腻，脉濡滑。脾胃不和，肠热未清，湿浊留恋。治拟和中化湿，调气清肠之法。
藿佩梗各三钱，炒扁豆三钱，炒白术三钱，木香一钱半，陈皮二钱，炙甘草八分，焦楂曲各三钱，鲜荷叶一角，香连丸一钱半（分二次吞服）。七剂。
二诊： 7月31日。
服上方二帖后腹泻渐减，近两天腹泻已止，但后半夜肠鸣，至黎明时始消失，胃纳尚好。舌质红、根剥，脉濡小。再与健脾和中。
炒白术三钱，炒党参三钱，炙甘草一钱，木香一钱半，陈皮一钱半，焦楂曲各三钱，藿梗三钱，荷叶一角。七剂。
案2 慢性结肠炎。钱某某，男，40岁，职工。
初诊： 1973年3月14日。
1971年体格检查发现肝脾肿大。二年来患慢性腹泻，腹痛即泻，大便稀溏，夹有粘冻，近半月来每日四五次，较前略为减轻，但肝脾痛较重。脉小弦，舌质红，根苔厚腻微黄。此由脾失健运，湿热蕴于肠中，肝脾气滞，故腹痛时作；湿浊下注，故便泻粘冻。治以健脾温中，清肠化湿之法。
炮姜一钱，炒白术三钱，党参三钱，茯苓三钱，炙甘草二钱，白芍四钱，陈皮二钱，炒防风三钱，秦皮四钱，焦神曲三钱，焦山楂三钱。七剂。
二诊： 3月21日。
服药后腹痛较轻，大便每晨先后二次，成细条，并有粘冻，但不畅爽。舌根苔黄腻，脉濡缓。并有夜寐不安之症。再与前方加味。
前方加炙远志一钱半，合欢皮四钱。七剂。
三诊： 3月28日。
近日大便一至二次，已较畅爽，肝脾觉痛，临睡前觉脐腹冷痛。前方加肉桂（后下）五分。七剂。
四诊： 4月11日。
近来大便每日二次，尚觉畅爽，黏液减少，纳食较佳。舌根苔腻未化，脉细。肝脾觉痛，腰痠。肠中湿浊未清，脾胃运化未健，有时腹中响鸣作痛，为阳虚有寒之象。再与温中健脾化湿之法。
炮姜一钱，苍白术各二钱，茯苓三钱，党参三钱，白芍四钱，炙甘草二钱，秦皮三钱，炒防风三钱，焦楂曲各三钱，肉桂五分（后下），广木香一钱半。七剂。
五诊： 4月18日。
纳食增加，肝脾痛，腹胀明显，大便每日一次，黏液已少。舌苔腻渐化。前方加柴胡一钱半，郁金三钱以疏肝理气，去茯苓、炒防风。七剂。
六诊： 7月25日。
近三月来，大便每日一至二次，在病情稳定时，中药暂停。但因饮食不慎，或略觉疲劳，曾有二次反复，大便次数增加。仍服前方，另加“痢特灵药片”，服二三天即愈。最近大便一次，先成形，后如糊状，量少或多，有时不爽，未见粘冻，腹不痛。舌根苔薄腻。纳食每餐三四两，劳动则肝脾觉痛。仍与前法加减。
党参三钱，炒白术三钱，炙甘草二钱，炒白芍三钱，广木香一钱半，秦皮三钱，焦山楂三钱，焦神曲三钱，炒扁豆三钱。此方连服十剂后停服。
案3 慢性结肠炎、蛔虫病。陈某某，男，26岁，职工。
初诊： 1964年5月15日。
患慢性腹泻已五年，日行三四次。经过治疗以来，症状时轻时重，便行稀薄，夹有黏液，食入不化，腹痛较甚，曾排出蛔虫，纳少，面白，形瘦。舌质淡苔薄腻，脉细。脾虚不能健运，二肠传化失常。先用乌梅丸法。
炙乌梅一钱半，川椒一钱半，苏梗三钱，广木香一钱半，白术三钱，炙甘草一钱，炒白芍三钱，陈皮一钱半，炮姜一钱，焦楂曲各三钱。七剂。
二诊： 5月21日。
近日来大便次数略减，腹痛即泻，多为不消化物，夹有黏液。因服汤药已久，效不明显，改用丸药调治。
丸方：
炒乌梅肉一两，炒川椒一两，赤白芍各一两五钱，炙甘草二两，炒五灵脂一两五钱，乌药一两五钱，广木香一两五钱，炒补骨脂一两五钱，煨肉果一两五钱，陈皮一两，焦白术三两，炒防风一两，炒黄芩一两五钱。
以上各药研为细末，用焦山楂三两，禹余粮六两，生姜一两，红枣四两，蛇含石四两，煎汤泛丸。每日晨晚各服三钱，温开水送服。
三诊： 7月25日。
大便稀溏，黏液已少，每日一二次，腹痛轻减。舌、脉如前。初服丸药时亦不消化，近已改善。前方继续配合为丸，服法如前。
门诊随访： 12月4日。
从五月份开始，服丸药至今（前方连配四次），腹泻已有明显好转。过去每星期发二三次，每日四五次，质稀薄，如鼻涕，如带红黑色，腹痛较甚。以后每星期发一次，每天一二次，先成形，后溏薄，腹痛尚轻。在十月中旬丸药停服，大便次数又略有增加，可见疗效尚未巩固，但续服丸药后即能见效。最近胃纳正常，大便每日一二次成形，舌质淡，苔薄白，脉细带弦。时届冬令，天气寒冷，病情亦无变化，抵抗力已较强。
案4 慢性结肠炎。周某某，男，44岁，工人。
初诊： 1975年5月15日。
去年二月起大便夹血，外裹黏液。三月做乙状结肠镜检查，见肠壁充血水肿，诊断为慢性结肠炎。近来大便每日一至三次，左腹疼痛。粪检： 白细胞0~2，红细胞10~15。长期来神疲乏力，多梦，纳呆。舌质带紫，苔腻，脉细。证属脾不健运，肠中湿热不清。气滞则腹痛，下注为便泻。病已年余，兼有肝气乘脾之象。治拟调气健脾，清肠化湿之法。方用健脾益气汤合痛泻要方加减。
党参三钱，白术三钱，炙甘草三钱，茯苓四钱，炒防风一钱半，白芍三钱，陈皮三钱，木香二钱，焦楂曲各三钱，秦皮三钱。六剂。
二诊： 5月22日。
左下腹疼痛，大便日二次，质软，黏液减少。舌质带紫，根有碎纹，苔厚腻。近兼夜寐不安。
前方加合欢皮四钱。六剂。
三诊： 5月29日。
左下腹仍觉隐痛，大便日二次，夹黏液，质软成形。
原方木香改为三钱。六剂。
四诊： 6月5日。
腹部仍隐隐作痛，大便每日二至三次，质溏薄。
原方去茯苓，加生熟苡仁各四钱。六剂。
五诊： 6月12日。
左下腹疼痛已见减轻，大便每日二次，略带黏液，尚觉爽利。口苦，舌苔腻根稍厚。仍予前法。
党参三钱，白术三钱，炙甘草三钱，炒防风一钱半，白芍三钱，青陈皮各三钱，木香二钱，焦楂曲各三钱，合欢皮四钱，地榆四钱。六剂。
六诊： 6月21日。
治疗以来，食欲渐增，睡眠进步，体力也逐渐恢复。以往时有病假，近一月来已能坚持全天工作。左下腹偶有轻微疼痛，大便每日二次，基本成形，尚带少量黏液。最近粪检： 红细胞2~4。
再守原意。前方续服六剂。
体会
案1系由感受暑湿引起腹泻，经过治疗后，泻仍未止，由于脾胃不健，致湿浊留恋，故用藿香、佩兰、荷叶、香连丸之类，芳香化湿而清肠热；配合扁豆、白术、木香、陈皮、甘草、焦山楂、神曲等以健脾和中而化湿滞。对舌质红、根剥，虽属阴液亏耗之象，但不宜用滋润药。俟泻止能进饮食，则阴液自能渐渐恢复。如服药后泻仍不止，或转为虚寒，或转为阴伤，或属于虚中夹实，再予酌情处理。
患者系某研究所干部，当时经过随访，据告二诊后服药七剂，腹泻已止，大便成形，肠鸣消失，胃纳好转，精神恢复，即上班工作。
案2因二年来患慢性腹泻，夹有粘冻，经中西医治疗，反复发作，久治未愈。1972年曾在某医院做乙状结肠镜检查，诊断为慢性结肠炎。历次大便检查有黏液、少量红白血球及不消化物，大便培养阴性。体检肝肋下1.5指，剑突下4指，质软，轻压痛；脾肋下1指；肝功能检查多次均正常。
患者正在壮年，初起为实证。由于久病不愈，脾胃受伤，虚中挟实，中焦虚寒，肠有湿热，故用理中汤以温中健脾为主，配合芍药、木香、秦皮之类，以缓中调气，清除肠中湿热为辅，此为温清同用之法。如肠中热毒较盛者，并可加白头翁、黄芩、黄连之类。本例着重在脾胃虚寒，不宜过用苦寒清热，故用药偏重于温中健脾，只加秦皮一味以清肠化湿。
案3患病已五年，曾在某医院检查和治疗，诊断为慢性结肠炎。初诊时形瘦体弱，饮食甚少。鉴于过去服药甚多，肠胃不能吸收，因此未能产生效力。改服丸药以后，持续数月之久，肠胃传化功能始渐渐恢复。丸方以乌梅丸、四神丸、痛泻要方等复合而成。取酸甘化阴，辛甘通阳之意。配以健脾、消食、化瘀、固涩等药，使补而不腻，涩而不滞。对脾胃已伤，阴阳俱虚，肾关不固之证，如汤药不能取效者，宜用丸药缓缓图治，作较长时间的观察，可以渐渐取得疗效。
案4腹泻年余，神疲，乏力，脉细，辨证以脾气虚弱为主。由于脾不健运，湿从内生，流注肠中，郁而化热，以致大便夹血，外裹黏液，此为虚中夹实之象。平时腹痛隐隐，便前少腹攻撑作痛，系肝失疏泄，横逆乘脾之故。服药甚多，久治未效。用党参、白术、茯苓、甘草益气健脾；白芍、陈皮、防风抑肝扶脾；辅以秦皮清肠化湿，木香行气止痛，焦山楂、神曲消食和胃。使脾能健运，肝气渐和，肠中湿热得从下行，因而腹痛泄泻渐止，体力逐步恢复。本例便泻日久，热象不著，故未用黄芩、黄连、黄柏等苦寒清热药；并以脾虚为主，略呈寒象，故亦未用辛温大热之品。鉴于舌质带紫，根有碎纹，神疲脉细，既属阳气已亏，血行不畅，又有久泻耗伤营液之象，故用药偏重甘平微温，略佐苦燥，不能急于求功。辨证既明，常须守法守方，多服才能见效。
上述四例腹泻，病情轻重不同，并有由浅入深的过程。轻而浅者，多由感邪、饮食所伤，病在肠胃，治之较易；深而重者，肠胃已伤，兼之脾阳不运，肾关不固，病及脾肾，阴阳俱虚，治之较难。《景岳全书》指出：“泄泻之本，无不由于脾胃。”又谓：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”黄老认为，张氏之言，是慢性腹泻的治疗经验，确有指导实践意义。不但要顾到脾肾之本，还要注意虚中挟实，必须标本兼顾。如果汤药不能取效时，又当考虑丸药缓调，复方图治之法。
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