急性黄疸型传染性
肝炎昏迷医案一例
一、 病历摘要
刘某某，女，27岁，已婚，工人。
患者于1962年2月4日晚突然上腹部疼痛伴有恶心呕吐，吐出物为食物残渣。当晚来门诊治疗未见好转。7日下午腹疼加重，剧痛时在床上翻滚，曾服舒肝丸稍有好转，8日解水样稀便数次，腹痛持续不愈。12日神智欠清，全身发烧，巩膜发黄，右上腹部有压痛，肝大在肋缘下2公分，脾未触及。即入某医院诊断为胆道蛔虫病合并胆道感染。入院后腹痛持续，黄疸加重，黄疸指数100单位；胆红质13毫克%，体温40℃，白细胞28000，乃于2月15日手术，但术中发现胆囊、胆管无异常，亦未见胆道有结石及蛔虫，但见肝脏高度肿胀充血，肾脏亦肿胀充血，脾不大，肝活体组织检查诊断为急性传染性肝炎。
术后病人神昏高烧，全身有散在性大小不等之出血点及瘀斑，阴道大量流血，大便下血。血液检查： 黄疸指数125单位，胆红质13.5毫克%，脑絮（＋＋＋）麝絮（＋＋＋），麦丙转氨酶320单位，凝血酶原时间（何惠氏法）27分钟，非蛋白氮150毫克%，二氧化碳结合力69.4毫升%，氯化物250毫克%，血培养有类大肠杆菌。初步诊断为急性黄疸型传染性肝炎、败血症、急性肝肾功能衰竭（肝昏迷？尿毒症？）。当即给予金霉素、四环素、青霉素、链霉素、凝血质、维生素K、葡萄糖、胆碱、丙酸睾丸酮等抗菌和保肝治疗，并用过一般剂量的氢化考的松二天，但病情未见起色。仍继续恶化，曾一度出现呼吸微弱，血压下降，脉搏几乎不能触及，经西医抢救及灌服独参汤后，稍有好转，乃于2月17日请中医会诊。
会诊记录： 患者周身发黄，神智半昏，鼻鼾大作，高烧不退，全身紫斑，阴道下血，大便漆黑，四肢浮肿，小便微黄，舌红苔黄厚垢腻，脉微细如丝。辨证属肝胆湿热，蕴结于内，弥蔓三焦，蒙闭心包，同时，邪热迫血妄行，血去过多，阴血虚绝，阳气失附，脉微欲绝，已露元气欲脱之象。治宜扶正固脱，滋阴回阳，清热止血，清宫开窍。
处方： 西洋参三钱，麦冬五钱，杭芍一两，当归四钱，生地五钱，肉桂三分，生甘草钱半，银花一两，阿胶珠、侧柏炭、地榆炭各三钱，川连炭、胆草炭各钱半，茵陈、茯苓各五钱，藿香一钱，菖蒲、远志各三钱，水煎，童便一小杯兑服。先用高丽人参五钱，煎汤频频小量灌服。
2月19日： 服二剂后，神清鼾消，出血渐止，身黄见退，但仍口干唇裂，舌绛无苔，脉沉细，病情未脱险境。拟前方加党参五钱，伏龙肝二两（煎水去滓，用此水煎上药）。
2月23日： 服上二剂后，身黄大退，出血已止，惟言语不利，反应迟钝。血液检查: 黄疸指数25单位，胆红质1.8毫克%，非蛋白氮29毫克%，氯化物549.9毫克%。病情显见好转，邪热渐退，而正气仍虚，治宜扶正祛邪并重。
处方： 西洋参钱半，天、麦冬各三钱，杭芍一两，石斛五钱，花粉三钱，苍、白术各三钱，茯苓五钱，川贝母四钱，银花、茵陈各一两，丹皮三钱，地丁五钱，藿香、钩藤各钱半，僵蚕一钱，菖蒲、杏仁、橘红各三钱，羚羊粉（兑服）二分。
2月28日： 续服上方五剂后，病情已基本恢复。后去西洋参和羚羊粉，作善后调理，至3月5日各种化验检查均基本正常。
二、 讨论
患者初诊时辨证所见，系由于肝胆湿热，蕴结于内，弥蔓三焦，故见身黄苔腻；蒙闭心包，故见神识昏沉；邪热入血，故见紫斑出血。同时病已缠绵日久，以致气血虚亏，正气不支，加以血去过多，阴血虚绝，阳气失附，脉微欲绝，倾刻有亡脱之变。针对以上病情，考虑到邪虽猖獗，而正气已濒亡脱，故宜扶正固脱为主，稍佐祛邪。处方中先以人参煎汤频频小量灌服，又仿生脉散、四物汤之意，以西洋参、麦冬滋阴复脉，以生地、当归、杭芍补血养血；再佐以一味肉桂，培补命火，潜纳浮阳；同时由于邪热迫血妄行，若出血不止，则徒补无益，故取童便、侧柏炭、地榆炭、川连炭、胆草炭等清热以止血。再者湿热正盛，方兴未艾，以茵陈、银花、茯苓、藿香等清热利湿；湿热蒙闭心包，以菖蒲、远志开窍醒神。病人服上方后，症情即明显好转。复诊见有言语不利，反应迟钝。故在上方中加钩藤、僵蚕；又恐热邪深伏，余热不清，故用羚羊粉以彻其余热。患者经中西医及时抢救，而得转危为安。
急性黄疸型传染性肝炎，中医多属于阳黄的范畴，系由湿热蕴郁所致。然而对其治疗，则必须根据病情，分析邪正相争的情况，灵活掌握。如本例邪气虽盛，但正虚已极，按正复则邪自除的原则，故以扶正为主，佐以祛邪，因而取得明显效果。
（关幼波主讲危北海整理）
关幼波论肝病近代名老中医经验集