肝昏迷医案四例
案1. 马某，男，21岁，外院会诊病历，会诊日期：1971年4月1日。
病史：患者于1968年开始发现肝功能异常，以后曾出现过黄疸，住院治疗而愈。1971年2月因过劳受凉，再次出现黄疸，检查并有腹水，于3月1日再次住院，至4月2日黄疸加重，腹水增多，血查：谷丙转氨酶430单位，麝浊18.5单位，麝絮（＋＋＋），黄疸指数100单位以上，总胆红素30.8毫克%，血浆蛋白3.5克%，球蛋白3.1克%，凝血酶原时间25.5秒，活动度47%，多次会诊意见诊为病毒性肝炎，亚急性肝坏死，并主张中西医结合治疗。西医治疗包括激素（去氢化考地松80毫克/日），抗感染（青霉素200万单位/日，链霉素1克/日，黄连素0.6克/日），利尿药（双氢克尿塞100毫克/日，安体舒通40毫克/日）以及输注血浆、葡萄糖等支持疗法，并用中药复方6912注射液每日100毫升加于葡萄糖液中静脉点滴（6912注射液配方：茵陈、黄连、黄柏、黄芩、栀子、大黄），同时请中医院会诊。
当时症见：神志尚清，反应呆钝，一身黄染，色如橘皮，两胁疼痛，脘腹作胀，口干思饮，大便不畅。舌质红，苔黄干。脉弦滑。
西医诊断为病毒性肝炎，亚急性肝坏死（肝昏迷前期）。中医认为是毒热炽盛，波及心肝，弥漫三焦，势欲动风。治宜泻热解毒，清肝凉血。方药：
茵陈60克，黄连10克，黄芩15克，丹皮15克，黄柏15克，酒军10克，栀子15克，赤芍15克，银花30克，蒲公英15克，地丁15克，野菊花15克，板蓝根30克，草河车15克，枳实10克，瓜蒌30克，半夏10克。
上方煎后分4次服，并送服局方至宝丹，每次半丸，每日2丸。
经中西医结合治疗，尿量每日维持在3000毫升左右。前方有时茵陈加至60克，至5月中旬腹水减少，黄疸逐渐消退，肝功能已有好转，黄疸指数30单位，血清总胆红素6.4毫克%，直接胆红素5.0毫克%，间接胆红素1.4毫克%，谷丙转氨酶220单位，麝浊6单位，患者自觉症状减轻，舌苔薄白，脉沉滑，停用6912注射液，西药、激素等开始逐渐减量，拟以清热解毒与健脾柔肝兼施，方药如下：
茵陈45克，败酱草30克，蒲公英30克，生芪30克，焦白术10克，茯苓15克，藿香10克，香附10克，当归12克，白芍12克，泽兰15克，车前子15克，六一散（包）12克。
以上方为主，随证略有加减，至8月10日去氢氢化考地松已全部停用。腹水消失，化验肝功能：黄疸指数7单位，总胆红素1.3毫克%，谷丙转氨酶130单位以下，麝浊6单位以下，麝絮（－），血浆蛋白3.7克%，球蛋白2.5克%，患者自觉两下肢无力，关节酸胀，舌苔白，脉沉滑。前方改茵陈为30克，加黄精12克，川断15克，赤芍12克，红花12克。
10月28日复诊：以上方调治，复查肝功能已全部正常。黄疸指数7单位以下，谷丙转氨酶130单位以下，麝浊6单位以下，麝絮（－），血浆白蛋白3.8克%，球蛋白2.1克%。患者自感乏力，纳食不香，大便不畅，苔净，脉沉滑。拟以健脾益气，养肝柔肝之剂以善其后。方药如下：
生芪15克，党参12克，焦白术10克，藿香10克，草蔻6克，佛手10克，茵陈15克，瓜蒌15克，冬瓜皮12克，大枣10枚，赤白芍各12克，泽兰15克，焦四仙30克，鸡内金12克，生牡蛎15克。
患者出院后不久即恢复整日工作，随访至1975年底，4年来除过重体力劳动外，其他活动如常，饮食正常，体重恢复至65公斤左右，除有时过累后食欲不振，晚间腹胀外，其他无不适，肝脾均未触及。肝功能检查除谷丙转氨酶偶有波动（在110～170单位之间）外，其他各项均属正常。后又随访至1977年底情况仍属良好。
案2. 陈某，女，10岁，外院会诊病例，住院日期：1970年5月10日。会诊日期：1970年6月5日。
黄疸，全身浮肿8个月，出现腹水两个月。患儿于一年多以前，因乏力、纳呆，检查肝功能异常，诊为急性病毒性肝炎，以后迁延未愈。8个月以前出现黄疸，全身浮肿，尿中红细胞满视野，近两个月来出现腹水，于1970年5月10日入院治疗。入院时检查，全身皮肤巩膜黄染，扁桃体二度肿大，心率100次/分，心尖部轻度收缩期杂音，腹部膨隆，腹围70厘米，腹壁静脉曲张，肝脾触诊不满意，有明显移动性浊音，下肢可凹性水肿。
化验血清胆红质定量3.3毫克%，麝浊13单位，麝絮（＋＋＋），谷丙转氨酶300单位，白/球蛋白＝2.1/3.0，血氨130微克%，尿蛋白微量，红细胞满视野。
西医诊断：肝炎后肝硬化，合并急性肾小球肾炎。
6月2日（入院后第22天），患儿烦躁不安，哭叫不已。当时检查：膝腱反射亢进，踝阵挛及巴彬斯基征阳性，血氨上升为157微克%，诊断肝昏迷早期，西医主要处理：地塞米松每日1.5毫克，安体舒通每日200毫克。于6月5日请中医会诊，当时症见：面色橘黄，面部及下肢浮肿，腹胀如鼓，青筋暴露，时有躁汗自出，小便不利，尿红赤；大便日行数次有黏液。
舌苔薄黄稍腻。脉滑细数。
西医诊断：肝硬化腹水，早期肝昏迷，合并急性肾炎。中医认为是气虚血滞，湿热弥漫三焦，蒙闭清窍。治宜清热利湿，芳香开窍，佐以调补气血。方药：
茵陈30克，酒芩10克，木通3克，槐花炭6克，车前子12克，生芪15克，当归10克，赤、白芍各12克，茯苓皮12克，焦白术10克，藿香10克，杏仁10克，橘红10克，冬瓜皮12克，香附10克。
至宝丹每次半丸，每日2丸。
上方连服5剂。烦躁已止，大便自调。6月12日出现腹腔感染，患儿腹痛，发烧，尿少，血查：白细胞16800/立方毫米，加用青、链霉素肌注。中药以前方合麻黄连翘赤小豆汤化裁，共进20剂，感染控制，停青、链霉素，地塞米松改为强地松，每日10毫克，停安体舒通改为氨苯蝶啶每日300毫克，其后中药仍按前方，有时加入水红花子12克，泽兰12克，木瓜12克，桂枝3克。
共住院114天，肝功能全部恢复正常，尿中红细胞消失，改以脾肾双补法善后，追访至1972年4月肝功能正常，尿检（－），一般情况良好，已复学。
案3. 刘某，男，37岁，门诊日期：1975年5月30日。
病史：患者因肝硬化于1972年行脾切除术，手术经过良好。术后逐渐发现失眠，甚至通宵不寐，严重时连续十几昼夜不得安睡，渐至夜间发作性舌謇，上唇麻木，两臂不能抬高，每次历时十几分钟，以后曾出现无意识动作，以及说胡话，白天则头晕头痛，记忆力极差，缺乏思考能力，急躁易怒，鼻衄，视物不清，大便干硬难解。经各种中西药物治疗，并用针灸、理疗、水针、耳针等措施达两年多，仍不能控制。1975年5月30日来我院门诊。
症见：右手及面部发麻，午后双上肢不能高抬，失眠，夜间盗汗，有时发作性意识模糊，平时口鼻干燥，大便3～4天一行。血查：谷丙转氨酶180单位，血氨0.18毫克%。舌苔黄。脉沉弦。
西医诊断为肝昏迷。中医认为是气血两虚，肝胆余热未清，湿痰蒙窍。治宜调补气血，芳化痰湿，清肝开窍。方药：
生芪15克，当归10克，赤白芍各15克，何首乌藤30克，茵陈15克，藿香10克，佩兰10克，杏仁10克，橘红10克，郁金10克，远志10克，菖蒲10克，川连4.5克，琥珀粉（分冲）1.2克，羚羊角粉（分冲）0.6克。
治疗以上方为主，后因睡眠不实而加用枣仁15克，百合12克，合欢皮12克，共服药百剂左右，睡眠渐渐好转，头痛头晕，急躁易怒等症基本消失，视物清楚，记忆力和思考力有所恢复，舌苔薄白，脉转沉滑，肝功能化验：谷丙转氨酶正常，血氨0.14毫克%，继而降至0.1毫克%，追访半年未再发作。
案4. 马某，男，21岁，外院会诊病例，会诊日期：1971年4月2日。
患者自1968年发现肝功能异常，而后曾出现过黄疸，经住院治疗而愈。1971年2月因过劳受凉，又出现黄疸，经检查并有腹水，于3月1日再次住院。4月2日黄疸加重，腹水增多。血查：谷丙转氨酶432单位，麝浊18.5单位，麝絮（＋＋＋），黄疸指数100单位以上，总胆红素30.8毫克%，直接胆红素22.2毫克%，间接胆红素8.6毫克%，血浆白蛋白3.5克%，球蛋白3.1克%，凝血酶原时间25.5秒，凝血酶原活动度47%。诊为病毒性肝炎，亚急性肝坏死。曾用去氢氢化考地松80毫克/日，青霉素200万单位/日，安体舒通40毫克/日，并配合输血浆、葡萄糖等支持疗法。并用中药复方6912注射液（茵陈、黄连、黄柏、黄芩、栀子、大黄），同时请中医会诊。当时症见：神识尚清，反应呆钝，一身尽黄如橘皮色，两胁疼痛，脘腹胀满，口干思饮，大便不畅。舌质红，苔黄干。脉弦滑。
西医诊断为病毒性肝炎，亚急性肝坏死（肝昏迷前期）。
中医认为是湿毒热邪炽盛，波及心肝，弥漫三焦，势欲动风。治宜泻热解毒，清肝凉血。方药：
茵陈60克，黄连10克，黄芩15克，黄柏15克，酒军10克，栀子15克，银花30克，蒲公英15克，地丁15克，野菊花15克，板蓝根30克，草河车15克，枳实10克，瓜蒌30克，半夏10克。
上方煎后分4次服，并送服局方至宝丹每次半丸，每日2丸。经中西医结合治疗，尿量每日维持在3000毫升左右，前方茵陈有时加至90克。至5月中旬腹水减轻，黄疸逐渐消退，复查肝功能已有好转，黄疸指数30单位，血清总胆红素6.4毫克%，直接胆红素5.0毫克%，间接胆红素1.4毫克%，谷丙转氨酶220单位，麝浊6单位。患者自觉症状减轻，舌苔薄白，脉沉滑，停用6912注射液，西药、激素逐渐减量。
经过前阶段以祛邪为主的治则治疗后，一般情况虽有好转，自觉症状减轻，但是黄疸仍未退尽，黄疸指数30单位，腹水仍未全消。又因自1968年开始患病，久病必虚。现症身倦乏力，食纳一般，腹胀仍在，两胁痛，口干，大便不畅，舌苔薄白，脉见沉滑，属于正虚而邪弱阶段，故以健脾益气养血为主，清热利湿为辅。方药如下：
茵陈45克，败酱草30克，蒲公英30克，生芪30克，焦白术10克，茯苓15克，藿香10克，香附10克，当归12克，白芍12克，泽兰15克，车前子15克，六一散（包）12克，橘红10克。
8月10日复诊，以上方为主加减继服，并停用激素，腹水完全消失，肝功能化验；黄疸指数7单位，总胆红素1.3毫克%，谷丙转氨酶130单位以下，麝浊6单位以下，麝絮（－），血浆白蛋白3.7克%，球蛋白2.5克%。患者自觉两下肢无力，关节酸胀，舌苔白，脉沉滑。前方改茵陈为30克，加黄精12克、川断15克、赤芍12克、红花12克。
10月28日复诊，按上方继服，复查肝功能已全部正常，患者自感乏力，纳食不香，大便不畅，苔净，脉沉滑，拟以健脾益气，活血软坚，稍佐利湿清热之剂，以善其后。方药如下：
生芪15克，党参12克，焦白术10克，藿香10克，草蔻6克，佛手10克，茵陈15克，瓜蒌15克，冬瓜皮12克，大枣10枚，赤白芍各12克，泽兰15克，焦四仙30克，鸡内金12克，生牡蛎15克。
患者出院后不久，即恢复全日工作，随访至1975年底，4年来一般情况尚好，偶有食欲不振，晚间腹胀，其他无不适。肝脾未触及。复查肝功能，除谷丙转氨酶偶尔波动在110～170单位外，其他均属正常。1977年1月再次随访一般情况良好，肝功能正常，坚持正常工作。
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