贲门痉挛和食道外良性肿物医案二则
一、 贲门痉挛案
李某某，女，24岁，简易病历。初诊日期： 1964年9月24日。
主诉： 进食后胃脘呛堵已四年。
现病史： 患者四年前发现胃脘痛闷，纳食不下而发呛作堵，经某医院确诊为“贲门痉挛”，建议手术治疗，本人未同意，遂来我院门诊治疗。
诉进食则堵呛，胃脘不舒，每于进干食则发噎较重，进稀食尚可，常有嗳气、泛酸、恶心、呕吐，并伴有阵发性剧痛，片刻即可自行缓解，继而脘腹胀闷。大便干，小便利，月经提前。既往有胃病史。
检查： 钡餐造影X线显示： 食道末端贲门部明显狭窄，边缘粗糙，狭窄部位以上，因钡剂不能通过而呈现宽窄不均匀之白影。脉沉弦。舌苔薄白。
西医诊断： 贲门痉挛。
中医辨证： 气滞血瘀，痰血凝结，肝胃不和。
治法： 平肝和胃，活血化痰。
处方： 生瓦楞、刀豆子各一两，赤、白芍各五钱，当归、木瓜、藕节各四钱，旋覆花、代赭石、杏仁、橘红、红花、香附、玫瑰花各三钱，砂仁、生姜各一钱半。
10月3日复诊： 服上方8剂后自觉进食堵呛已好转，嗳气、吞酸、恶心、呕吐等症均有所减轻，仍宗前方，加鸡内金五钱，党参、焦白术、半夏各三钱，川连炭一钱。减红花、玫瑰花。
继服上方数十剂后，患者自觉症状已不明显，饮食、二便均如常人。于1965年4月3日赴原确诊医院检查，经钡餐造影X线显示： 食管末端贲门部的狭窄程度已明显增宽，边缘光滑，其上端亦未见因钡剂不能通过而出现的宽窄不均之白影。
二、 食道外良性肿物案
刘某某，女，23岁，简易病历。初诊日期： 1970年1月17日。
主诉： 食后作噎已三个月。
现病史： 患者于三个月前感觉吞咽困难，食后则发噎，进行性加重。近一个多月以来，自感胸骨后堵闷，灼痛，继而不能吃馒头、米饭等稍硬食物，食则噎堵难下，甚至呕吐，仅能进流食。
于1970年1月4日至本市某医院治疗，经X线摄片发现，食道中段外围有一核桃大小肿物，初步诊为“结核”，经用抗结核药物治疗无效，后又诊为“食道外良性肿物”。建议开胸探查，进行手术治疗，患者未同意，乃来我院就诊。当时症状如前，精神体力尚好，二便、月经均正常。
检查： X线摄片示食道中段左前斜位有约4厘米×5厘米大小之圆形肿物，表面光滑，食管呈2厘米×5厘米半月形压迹，钡剂通过呈线状，食管上端轻度扩张。脉弦滑，舌苔薄白，舌质淡。
西医诊断： 食道外良性肿物。
中医辨证： 气滞血瘀，痰血凝结客于上焦，聚而成痞。
治法： 行气活血，化痰散痞。
处方： 代赭石、生瓦楞、刀豆子、泽兰各一两，板蓝根五钱，当归、瓜蒌各四钱，旋覆花、杏仁、橘红、香附、佛手、赤芍、白芍、山慈姑、焦白术各三钱。
1970年1月21日复诊： 服上药3剂后，自觉症状稍有减轻，但不显著，仍感胸骨后灼痛。依前方加藕节、南红花、生牡蛎各五钱，元胡三钱，当归、赤芍、白芍、泽兰各改为五钱，瓜蒌改为一两。减山慈菇、佛手。
服上方12剂后，食物作噎明显减轻，已能吃馒头、面条等食物，胸骨后疼痛亦轻，于1970年2月2日复查，X线摄片所见： 食管已增宽为0.8～1.0厘米，食道外肿物见小，咽喉部稍感灼痛，仍依前方加减化裁。继续服药三个多月，至1970年5月6日患者自觉症状已全部消失，不但可以吃馒头、米饭，亦可食烙饼等较硬之食物，其他一切如常，有时稍感疲乏无力，容易起急烦躁，特拟一处方长期服用以巩固疗效。
处方： 瓜蒌、地丁各一两，代赭石、党参、赤芍、白芍、丹参各五钱，葛根四钱，旋覆花、杏仁、橘红、龙胆草、香附、五味子、当归、生草各三钱。
经追访，患者一直断续服用上方，前症未犯，精神、体力均如常人，于1971年1月11日再次复查，从X线摄片中可以明显看出，食道外肿物已模糊不清，食道已基本上恢复正常宽度（约1.2厘米）。
三、 讨论
“贲门痉挛”和“食道外良性肿物”这两个病，都是通过现代医学的物理检查而确诊的。根据临床见症分析，均属于祖国医学“噎膈”病的范畴。所谓“噎”者指吞咽困难，梗噎不顺而言；“膈”者指胸膈阻塞，饮食难下。从病情上看“噎”为病之初起，其势较轻，而“膈”则往往属于病之后期，其势较重。故“噎膈”病还包括了现代医学所诊断的“膈肌痉挛”以及“食道恶性肿瘤”和“胃癌”等疾患。
祖国医学对“噎膈”病的机理早有论述，如张景岳认为：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁或酒色过度损伤而成，盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。”
关老医生治疗此类病的主要经验是：
1. 辨气血
本病以食物作噎，梗塞难下为其临床主要表现。祖国医学认为此属“气滞血瘀”之证，关老医生个人体会到此类疾患多是“发病于气而受病于血”（尤其是有肿物生成者）。所谓发病于气，指病之初起大部分由七情所伤，其中伤于气者居多。诸如恚怒伤肝，肝郁则气滞，结于胸膈，症见胸脘堵闷，呃逆不舒，甚则气噎，脉见沉弦。此时常随精神抑郁而加重，随心情舒畅而减轻，或内服一些舒肝理气和胃降逆之剂而奏效。祖国医学认为，“气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血凝”，倘若病情迁延日久，必由气结而导致血瘀。病发展至此，较前者为重。饮水可入，谷食难下，下亦转出，且伴有胸骨后疼痛。
关老根据祖国医学“凡痛有定处者为血痛；痛无定处者为气痛”这一理论指出： 此疼痛部位于胸骨之后，固定不移，知其痛在血分，非在气分。此乃属于瘀血已成无疑。另外也说明本病初起无疼痛，病在气分，名曰“噎”症；后期出现疼痛，病在血分，名曰“膈”症。
综观以上两例之脉症，实属气滞血瘀之候，此时单以行气甚至破气之法已无济于事。必当“行气活血”，而以“活血化瘀”为重点。
关老医生在谈及此类问题时，往往深入浅出地以风刮过后地面留有尘土这一生动的自然现象，来比喻说明气病之后必有瘀血留滞于脏腑经络这一人体病理过程。他体会气已过治气何益？瘀血阻塞脉络，活血化瘀为当然之法。因此在用药方面两例均以赤芍、红花、泽兰、元胡、当归、丹参、益母草、藕节、地龙等活血化瘀之品随症加减。方中用香附、郁金、枳壳、苏梗者在于理气、行气。由于气行则血行，故用此类行气之味其目的在于助其行血化瘀之力。关老善用旋覆花、代赭石医治此类疾病，认为二药相伍具有平肝镇逆止呕引药下行之功，且有镇痛作用，并非单纯气分药。凡属上中焦之病，代赭石、旋覆花均可选用，尤以气凝痰血客于膈上而致病者用之为妙。再配杭芍、木瓜之类酸敛养血柔肝之品，其止痛效果更为理想。
2. 辨痰
祖国医学认为“噎膈”之病与“痰”有关，前人曾指出，噎膈一证每由湿痰死血阻塞胃口，阳结于上，阴涸于下。关老医生在治疗某些疑难怪病时，往往注重治痰。素有“治疗怪病多从痰着手”之观点。关老积多年之临床经验体会到： 人体内的痰有狭义和广义之分。
狭义之痰指由肺脏中所咳吐之痰涎；而广义之痰则泛指人体脏腑经络中所产生的某些废物。在正常情况下，人体内之津液随气血运行周身，以营养四肢百骸。在病态情况下，由于阴阳的失调致使部分津液变化为痰，阻于脉络，气血流通不畅，百病丛生。如遇有气滞、血瘀者必致痰血互相凝结，客于上焦，轻则梗塞不通（如例一），重则聚而成痞（如例二）。在用药上以杏仁、橘红、瓜蒌、旋覆花、半夏等为主。成痞者加用生牡蛎、山慈菇等化瘀软坚之品。杏仁、橘红二药相伍且有理气化痰、润肠、开胃的作用。
3. 辨证论治与辨病治疗相结合
辨证论治是祖国医学的核心，为了进一步对某些疾病得出全面的认识，在临床上必须还要借助于一些现代医学的科学检查，以补充祖国医学在诊断学方面的不足。就本文所举的两个医案而言，试想如果不通过钡餐造影X线摄片，单凭中医的“四诊”是无法诊断出“贲门痉挛”的，更不可能诊断出“食道外部生有肿物”。
因此，关老医生多年来在祖国医学辨证施治的基础上，一直比较重视现代医学的一些物理诊断和化验检查，以供临床治疗中的参考，例如： 血压、体温的测定，血、尿、便常规化验，X线检查等等。通过大量的临床实践逐步地摸索出一些能改善某些客观检查指标的方药，从而又补充了现代医学在治疗方法上的不足。
通过第二例的治疗，可以看出由于从X线摄片确诊为食道外生有肿物，所以在选方用药上除采用一般的活血化痰，平肝和胃之法外，又加用了软坚散结的生牡蛎、山慈菇以及清热解毒的板蓝根、地丁等药，从而对肿物的软化消散起了一定的作用。
食道狭窄是两个案例的共同特征。祖国医学通过脉症进行辨证分析而得出宽中理气、活血化痰、和胃降逆之法则。这是一般的常法。对于一些属于功能性障碍的轻症尚可有效，而对于某些具有器质性病变者，则往往取效不甚理想。关老医生在临床实践中初步体会到： 刀豆子、瓦楞子二药不仅具有和胃制酸之功效，而且有扩充食道平滑肌的作用，与群药配伍对解决食物作噎、膈逆难下之症，在临床上有一定的疗效，这也是关老医生医治此类疾患独到的特点之一。
以上两个验案，均是由西医检查所确诊，并且都已决定要进行手术治疗的。但是经过关老医生运用祖国医学精确的辨证施治和独到的用药经验，终于取得了比较满意的临床疗效，使两例患者都免于手术之苦而较快地恢复了健康。
（关幼波主治关幼波医案整理小组整理）
关幼波论肝病近代名老中医经验集