临诊医案札记
笔者在临诊学习中，积累了一些医案。兹选记载较为完整者数则，并略叙诊治方法于案首。
一、 下肢溃疡
下肢溃疡，是外科常见的疾病之一，无论急性溃疡或慢性溃疡，均不易愈合。治疗本病，除给以外敷药物外，并应配合缠缚疗法[1]和热烘疗法[2]， 对提高疗效、缩短溃疡愈合的时间有一定的作用，有助于患肢肌肉收缩，避免患肢发生水肿，使血液流动通畅；加快局部血液循环。兹举例如下：
例1. 姚某某，女，25岁。门诊号： 78478。门诊日期： 1962年8月13日。
3年前，左足背部生疮，初起有粟米样脓头，继则溃烂扩大；起病后即至某医院治疗，溃疡日渐缩小，但至直径2厘米大小时，即不再愈合，时流脓水，工作劳累及站立长久后，局部肿胀疼痛；休息后可减轻；后又至某医院治疗，但至今未愈。
检查： 左足背有1厘米×1.5厘米大小的溃疡，边缘不整齐，创面肉芽新鲜，四周有肥厚性疤痕，足背轻度肿胀，压之无明是凹陷。诊断： 臁疮（下肢慢性溃疡）。
治疗经过： 局部先用电吹风吹15分钟，然后在溃疡面撒以生肌散[3]，再用生肌白玉膏[4]摊于消毒纱布上，盖贴患处，最后用绷带自足背近趾端缠缚至踝关节上方。每天换药1次。治疗7天，溃疡全部愈合，足背肿胀消失。
例2. 赵某某，男，50岁。门诊号： 2740。门诊日期： 1964年8月4日。
2个月前，骑自行车时擦伤右足跟皮肤，继则溃烂流脓，右足肿胀，步履不便，久立后创口疼痛颇剧；曾在某医院中医外科治疗2个月，未愈。
检查： 右足内踝后方有1厘米×2厘米大小之溃疡，肉芽组织尚新鲜，边缘不整齐；四周皮肤暗红；足背及小腿下1/3处浮肿，压之有明显凹陷；大隐静脉有轻度曲张。诊断： 臁疮（下肢慢性溃疡伴有静脉曲张）。
治疗经过： 溃疡面撒以生肌散，外用红油膏[5]纱布盖贴，最后用绷带自足背部缠缚至小腿部。每天换药1次；并告诉患者应减少行动，休息时抬高患肢。治疗10天，溃疡全部愈合，足背及小腿部浮肿消失。
二、 慢性瘘管
瘘管，好发于肛门部、腹部、胁肋部、乳房部、耳前部等。临床上大致可分为化脓性、异物性、结核性、坏疽性、放线菌性及梅毒树胶肿等，其中以前三种较为多见。治疗时，应根据瘘管的部位、性质，采用不同的方法和药物，对肛门、乳房、耳前部等的瘘管，如生于浅部者，采用手术切除；生于深部者，采用橡皮筋挂线；复杂性者，则采用手术切开配合橡皮筋挂线。对结核性或胁肋部或因腹腔手术后所引起的瘘管，则以药线蚀管为主。其方法是： 先用千金散[6]或五五丹[7]藤在药线上，按瘘管深浅插入管中，每天换药1~2次；至脓液减少而稠厚时，可改用二宝丹[8]或九一丹药线引流；约再经2周左右，应当取出药线时，伤口先有少量脓液流出，接着流出黏稠黄色液体如刨花水样，用棉花蘸之能拉成一条丝状者，是为即将收口的指征，此时不可再用药线，应改用生肌散收口（生于腹部的瘘管，另用棉垫压紧，包扎固定，以减少腹部运动，使伤口愈合时间缩短）。对一般化脓性瘘管，经切开或挂开管道后，用含升丹成分较少的药粉如七三丹[9]、二宝丹等提脓去腐。对异物所致的瘘管，须先取出异物（如死骨、线头等）；异物取出后，如采用蚀管方法治疗者，当用含升丹成分较多的药粉如千金散、五五丹等蚀管。在治疗时必须正确无误地探得管道，探查管道时，必须做到耐心细致，动作轻柔，切忌用暴力；因为使用暴力常可在探查过程中造成假道，以致治疗失败。对不同部位的瘘管，探查方法亦有不同，如一般性瘘管，须将探针球头银丝拉直，然后进行探查；对乳晕部瘘管，须将探针球头银丝做成弯形，然后进行探查，才能正确探得管道，使银丝从乳头孔穿出。兹举例如下：
例3. 王某某，男，49岁。门诊号： 94403。门诊日期： 1964年5月3日。
1963年12月间，因患急性胆囊炎胆石症，在某医院施行胆囊切除术。术后12天拆线，至14天时，手术创口突然自溃，由创口中窜出蛔虫一条，因而又在左侧腹壁作一辅助切口，作喂食用。至1964年1月20日，胆囊区切口愈合，但左侧之切口至今不愈，脓水淋漓；曾做脓液培养，有绿脓杆菌生长；该院因考虑患者身体不宜再次手术，而介绍来我院。
检查： 右腹部胆囊区有一手术切口疤痕，大约10厘米，左腹部腹壁有一小孔，流出黄绿色脓水，质稀薄，量多，但无臭味；以药线探之，深约4厘米。诊断：腹壁瘘管（手术后遗症）。
治疗经过： 先用五五丹药线插入瘘管中，外盖红油膏纱布。每天换药1次。在每次换药拉出药线时，药线上均粘满腐肉，瘘管口流出多量脓液；治疗20天后，脓液转厚、量亦减少，粘在药线上的腐肉亦少；即改用九一丹药线引流。1周后，脓液更少，并在取出药线时，先流出少量脓液，接着有黏稠黄色液体流出；即停止药线引流，用生肌散收口；腹部用棉垫紧区，包扎固定。经10天后，瘘管愈合。共治疗37天。瘘管愈后，至今未复发。
例4. 秦某某，女，62岁。门诊号： 35355。门诊日期： 1964年5月。
十余年前，在腹部有一红肿结块，日久化脓，经切开排脓后，创口至今未愈合；并在周围多处相继穿孔出脓，时好时发。曾在某医院施行瘘管切除术2次。1962年来我院门诊时，亦给以手术切开和橡皮筋挂线治疗，均未获效。
检查： 腹部脐之上方有5厘米×7厘米大小的结块，局部高低不平、质坚硬，肿块表面有8个小孔，按之均有黄稠脓液流出，有臭味；用球头银丝探针探之，各小孔之间均相通连，管道深入腹壁约4.5厘米。诊断： 腹壁复杂性瘘管。
治疗经过： 在局部麻醉下，用有槽探针先后贯穿各管，再用剪刀将所有管道全部剪开；术后用七三丹掺于创口，用棉花填塞，外盖红油膏纱布。每天换药2次。经治疗15天后，管壁结缔组织大部腐脱，脓水减少，臭味消失，即改用九一丹。10天后，创面逐渐缩小，脓水亦尽，肉芽组织生长良好。最后用生肌散收口而愈。共治疗35天。瘘管愈合后至今未复发。
例5. 杨某某，男，45岁。门诊号： 898。门诊日期： 1964年7月18日。
1963年2月间，胁肋部生一肿块，皮色不红，漫肿疼痛；经某医院诊断为“胸壁结核”，给以链霉素等治疗，但未见效。同年5月间，做手术切开排脓；术后2周，收口而愈。不久又反疤出脓，又经治疗，3周后，创口愈合。至1964年6月22日，再次复发，穿溃流脓。既往有肺结核史。
检查： 左侧第六七肋间有一手术疤痕，长12厘米，中有黄豆大小之小孔，有稀薄脓液流出，创口深约3厘米。诊断： 肋疽（胸壁结核性瘘管）。
治疗经过： 先以五五丹药线插入瘘管中，外盖太乙膏，每天换药2次。经10天后，脓液转厚，即改用二宝丹药线引流；又经7天后，脓水减少，并有黏稠黄色液体流出，改用生肌散收口而愈。共治疗24天。
三、 神经性皮炎和慢性湿疹
神经性皮炎和慢性湿疹，都是慢性皮肤病。治疗这两种皮肤病，除给以局部涂敷麻油膏[10]或青黛膏[11]等以外，并配合热烘疗法。热烘疗法用于这类皮肤病，有二个作用，一是由于热的作用，使药力易于透达皮肤，二是因为神经性皮炎和慢性湿疹的发病原因，与精神因素有关，往往随着患者的情绪波动而使症状加重，因此对局部皮损处给以适宜的温热刺激，可起到调整作用。但由于这两种皮肤病均属慢性疾患，所以治疗的时间也较长，一般须连续治疗1~2个月才能取效。兹举例如下：
例6. 祝某某，男，40岁。住院号： 6803。住院日期： 1964年7月。
30年前，在左膝弯手掌大小的区域内，发出散在性丘疹，自感剧烈瘙痒，搔破后形成糜烂，流滋水，逐渐蔓延至两大腿及小腿部，每逢夏季则症情加重，冬天则减轻。曾在某医院诊治，诊断为“湿疹”。经胎盘组织液肌肉注射，自血疗法，静脉注射10%葡萄糖酸钙及硫代硫酸钠，口服苯海拉明、非那更及中药等。
检查： 两小腿内外侧及两大腿内后侧，有大片色素减退斑，斑片中央及周围有散在性丘疹及糜烂，糜烂面有少量滋水，周围皮肤粗糙而肥厚，呈苔藓样变；两腿皮损呈对称性，但以左侧为甚，左侧小腿兼有轻度象皮肿。诊断：慢性湿疹。
治疗经过： 给予和营清热利湿之剂内服，外涂青黛膏，并用电吹风热烘15分钟。每天1次。经治疗4天后，局部丘疹大部消失，糜烂好转，滋水减少，自觉瘙痒减轻。继续治疗至2周后，丘疹消失，粗糙肥厚的皮肤亦渐变软，自觉仅有轻微瘙痒。治疗至第3周，皮损全部消失，仅留有色素减退斑。即出院。
例7. 向某某，男，28岁。住院号： 6911。住院日期： 1964年8月。
大便时肛门出血，血色鲜红、量多，时止时发，至今已7年余；近2年来，大便时肛门脱出，大便后能自行回纳。左腘窝部皮肤粗糙肥厚，伴有剧烈瘙痒，至今已8年，情绪紧张和夜间瘙痒更甚。曾在某医院住院治疗，诊断为神经性皮炎，经外搽药膏及内服药等治疗2个月。后又转至某医院门诊治疗，采用X线疗法、1% 氢化可的松软膏及七星针击剌疗法等。
检查： 肛门截石位7点钟处有痔核一枚，色紫。左腘窝部有6厘米×3厘米大小的皮损，边界清楚，呈苔藓样变，有轻度脱屑。诊断： ① 内痔（Ⅱ期）；② 牛皮癣。
治疗经过： 内痔用手术结扎治疗。牛皮癣用疯油膏外搽，加电吹风热烘15分钟。每天1次。经治疗5天，局部瘙痒消失；治疗至2周时，局部皮损基本消失；治疗20天后，局部仅留色素沉着。
四、 瘰疬
中医所称的瘰疬，大都属于现代医学的结核性淋巴结炎。本病在未溃时，不易消散，溃破后则疮口呈潜行性，周围形成空壳，不易收口。治疗方法是： ① 对体质虚弱者，给以内服药调补，注意营养及休息；② 瘰疬溃破后，周围有空壳形成者，须作扩创手术，剪开溃口周围空壳，或部分剪去空壳之皮肤；如瘰疬多处破溃而溃孔之间相通连者，须将溃口之间的组织剪开；如瘰疬部位较深而该处有大血管者，则用橡皮筋挂线[12]，将其挂开；挂开后用五五丹提脓去腐，至腐肉大部脱落，脓液由稀薄转为稠厚时，可改用二宝丹；至腐肉脱净，有新鲜肉芽组织生长时，则用生肌散收口。在治疗过程中，如发现疮口周围空壳再次形成时，须及时再行扩创。兹举例如下：
例8. 张某某，女，25岁。住院号： 5336。住院日期： 1963年9月。
1963年5月间发现右颈部有一结块，大如桃核，皮色不变，推之可动，无发热等全身症状；即至某医院诊治，诊断为“颈淋巴结结核”，经肌肉注射链霉素，口服异烟肼片等治疗；左颈部亦有结核发生，日久结核固定，皮色变为暗红，于7月2日切开排脓，流出稀薄脓液（脓液涂片找到结核杆菌）；术后，继续使用链霉素、异烟肼，后转来我院治疗。
检查： 颈部二侧有疮口2处，周围皮色暗红，右侧红肿范围7厘米×9厘米，疮面3厘米×2厘米；左侧疮面2厘米×3厘米，而疮口均有白色腐肉，疮口呈潜行性，四周有空壳，流出稀薄脓液，并夹有败絮样物质。诊断： 瘰疬（颈淋巴结结核）。
治疗经过： 内服养阴清热之剂。入院后当日，在局部麻醉下进行扩创，将周围空壳处用剪刀剪开；术后撤五五丹，以红油膏纱布盖贴。每天换药2次；经20天后，疮面腐肉渐渐脱落，脓液由稀薄转为稠厚；但左侧之疮口下方又有空壳形成，再次给以扩创，并改用二宝丹；以后腐肉渐渐脱落，脓水减少，肉芽组织逐渐生长；最后用生肌散收口。共治疗40天。疮口全部愈合。随访1年，未见复发。
［1］ 缠缚疗法： 于溃疡局部敷药后，外用纱布遮盖，另以绷带缠缚患处及整个小腿，再用弹性护套固定。
［2］ 热烘疗法： 于溃疡局部涂上药膏后（须均匀而极薄），再用电吹风烘（或火烘）患部，每天1次，每次约20分钟（时间可视皮损部位大小而增减）。烘后即可将所涂药膏擦去。
［3］ 生肌散（经验方）： 制炉甘石五钱，滴乳石三钱，滑石一两，血珀三钱，朱砂一钱，冰片一分。上药研极细末。
［4］ 生肌白玉膏（经验方）： 尿浸石膏90%，制炉甘石10%。将石膏（需用尿浸半年或用熟石膏）洗净，水漂2个月，然后煅透，研极细末，与炉甘石粉混合，和匀，用麻油少许调成膏，再加入黄凡士林适量（配制此膏，药粉与油类之比约为3∶7）。
［5］ 红油膏（经验方）： 凡士林十两，九一丹一两，东丹一钱半。先将凡士林烊化，然后徐徐将九一丹和东丹调入，和匀成膏。
［6］ 千金散（经验方）： 乳香（炙）五钱，没药（炙）五钱，轻粉五钱，朱砂（飞）五钱，白砒（煅）二钱，赤石脂五钱，五倍子（炒）五钱，雄黄（煅）五钱，蛇含石（醋制）五钱。各药分别研极细末，和匀。
［7］ 五五丹（经验方）： 熟石膏五钱，升丹五钱。共研极细末。
［8］ 二宝丹（经验方）： 石膏（煅）八两，升丹二两。共研极细末。
［9］ 七三丹（经验方）： 熟石膏七钱，升丹三钱。共研极细末。
［10］ 麻油膏（经验方）： 轻粉钱半，东丹一钱，朱砂（飞）一钱。上药研极细末，用麻油四两，煎微沸，入黄蜡一两，再煎，至无黄沫为度，离火后，将以上药末徐徐加入，调匀成膏。
［11］ 青黛膏： 青黛散二两半，凡士林十两。先将凡士林烊化，冷却后，将青黛散徐徐调入，即成。
［12］ 橡皮筋挂线： 先用球头银丝自甲孔探入管道，使银线从乙孔穿出，然后将丝线做成双套结，用橡皮筋线1根结扎于自乙孔穿出的银丝球头部，再由乙孔回入管道，从甲孔抽出。这样，橡皮筋线与丝线贯穿于漏管两口。此时，将扎在球头上的丝线与橡皮筋线剪开（丝线暂时保留在管道内，以备橡皮筋线在结扎中断时，可以另行更换橡皮筋线），在橡皮筋线下垫2根丝线，然后收紧橡皮筋线，打一个单结；再将所垫的2根丝线分别在橡皮筋上打结，予以固定；最后抽出保留在管道内的丝线。
（顾伯华唐汉钧）
顾伯华论外科近代名老中医经验集