眩晕证治及病案举例
眩是眼花、晕是头昏，头昏眼花常同时并见，故统称“眩晕”，或曰“眩运”。其证轻者低头闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，以致不能站立，更为严重者常伴有恶心呕吐、心悸、出冷汗等症状。本病实为临床常见而较为难治之病症，试予讨论之。
一、 概说
眩晕发生的原因，历代各家说法颇不一致。《灵枢·口问》篇：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”（气虚作眩）
《证治汇补·上窍门·眩晕》：“血为气配，气为之所丽，以血为荣，凡吐衄崩漏产后亡阴，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕生于血虚也。”
《灵枢·海论》篇：“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”（肾精不足，髓海空虚作眩晕）
《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”（肝风上扰清空作眩晕）
《河间六书》：“风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两动（阳）相搏，则为之旋转。”（刘河间、专主火，风火作眩晕）
《丹溪心法》：“无痰则不作眩”，“头眩，痰挟气虚兼火，治痰为主，挟补气药及降火药。”（丹溪主痰说）
《景岳全书·眩运》：“眩晕一证，虚者居八九，而兼火兼痰者不过十中一二耳。”“丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用他药。余则曰无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。”（景岳因虚致眩晕说）
清代陈修园综各家所说，并阐明上列各种因素的相互关系，立虚实并论。《医学从众录·眩晕》：“总结前人理论，以为风者非外来之风，指厥阴风木而言，与少阳相火同居，厥阴气逆，于是风生火动，故河间以风火立论也。风生必挟木势而克土，土病则聚液而成痰，故仲景以痰饮立论，丹溪以痰火立论也。肾为肝之母，而主藏精，精虚则脑海空虚而头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。其言虚者，言其病根；实者，言其病象，理本一贯。”
按： 临床所见，眩晕一证确可分为虚实两端。虚证多为心脾不足，气血两虚，气血不能上荣于脑发为眩晕；或为肝肾阴虚，肾精亏泛，髓海不足，而致眩晕，故眩晕虚者多责之心、肝、肾阴血亏少为患。实证多为风阳上扰清空；或为水饮阻滞，浊阴上犯清空；或为痰湿中阻，清阳不升；或为气滞血瘀，瘀血停着；或为下寒上热扰及清空，而发为眩晕等多种不同类型的临床表现。
二、 分型
眩晕是临床常见症状，可伴见于多种急慢性疾病，亦可单独出现。现代医学的高血压、动脉硬化、贫血、神经衰弱、脑震荡后遗症、美尼尔氏综合征等病都可有眩晕症状，都属眩晕范畴，中医皆可按眩晕论治。
眩晕一证，虚实两端的临床表现是错综复杂的，为了便于临床论治，可分为两大类。
1. 虚证
（1） 心脾血虚，气血不能上荣于脑。
（2） 肾精不足，髓海空虚。
（3） 心气不足，脾阳虚衰，土不制水，水气凌心。
2. 实证
（1） 风阳上亢。
（2） 痰湿中阻，清阳不升，浊阴上犯清空。
（3） 外伤致瘀血停着头部、或气滞血瘀。
（4） 寒热错杂，下寒上热扰及清空。
三、 证治
虚实两大类的各别临床症状表现及证治分述如下：
1. 虚证
（1） 心脾不足，气血两虚（贫血眩晕多属此型）
【临床症状】头晕眼花，突然坐起时则眩晕加剧，平卧低头较缓（动则气血耗散，血不能上荣于脑，故尔眩晕加重），耳鸣，心悸，失眠（血不养心，神不守舍），气短，自汗，倦怠乏力，面色苍白或萎黄，舌质淡苔白薄，脉细微弱。
【病因病机】此型多因思虑烦劳太过，内伤心脾，心气心血虚则血脉循行不周（心主血脉，心气虚则动力弱，心血虚则不能上荣贯于脑）；脾虚则生化之源不旺（脾土吸收水谷精微，乃气血生化之源），虚故尔致气血不能上荣贯于脑，发为眩晕。此外，其他如外伤出血，衄血、妇人崩漏，肠风便血等急、慢性失血过多，皆可导致血少不能荣于脑，而发为眩晕。
【治则】补气补血（虚则补之）
【方药】八珍汤化裁
炙黄芪30克，党参15克，白术10克，当归10克，熟地12克，制首乌15克，白芍10克，茯苓12克，枣仁12克，炙甘草6克，陈皮12克。
【方解】八珍汤是由四君子汤与四物汤并合组成。方中四君子补气，更加黄芪以增强补气的作用；四物补血，更加制首乌以滋润肝肾养血，枣仁以润心养血。四物去川芎是因川芎辛香走窜之性强，防耗伤阴血尔，而代之以陈皮，为制熟地、首乌之滋滞而达到补而不滞的目的，或少用砂仁制之更佳。方中有黄芪、当归，且黄芪量大，乃当归补血汤意，取气为血之帅，益血必当用补气药，此方实具有气血双补的功效。
此型眩晕证，除八珍汤外，他如归脾汤、人参养荣丸类方亦可化裁选用。
【病案】刘某某，男，45岁，农民。住院号1683061976年5月16日入院。
患内痔十多年，近年来每便时痔疮坠出，需用力推按始得收回，经摩擦痔常破裂而引致鲜血滴沥，痛苦难忍，诊为三期内痔继发贫血，施行手术，痔已脱落。现见头眩晕，心悸，失眠，气短，自汗，乏力，食少，便秘，脉芤，唇舌色淡，面黄肿，苔白滑。血色素31%，红血球194万/mm3，诊断为气血两虚，血不上荣于脑作眩晕，拟八珍汤方化裁： 炙黄芪30克，党参15克，白术10克，当归10克，熟地12克，白芍10克，茯苓12克，枣仁12克，制首乌15克，砂仁10克，炙甘草5克，水煎，每日一剂三服，连续服用26剂，诸证若失，血色素76%，红血球364万/mm3，病愈出院。
（2） 肾精不足，髓海空虚
【临床症状】眩晕头空痛，午后入晚时眩晕头痛加重（阴气甚），过劳思虑时则剧，精神萎靡，记忆力减退（肾为作强之官、技巧出焉），腰痠（肾之府），膝软（肾主骨），遗精，耳鸣，睡眠不安（肝肾阴虚，心肾不交），形体消瘦，五心烦热（阴虚火旺），舌质红少苔，脉细数。
【病因病机】“肾为先天之本、藏精、生髓、髓通于脑，脑为髓之海”。若本先天不足；或老年肾衰；或由房事所伤，皆可致肾精亏虚，生髓不足，髓不足则髓海空虚，脑为之空眩，并记忆力减退，动作迟缓，耳鸣眼花等证作矣。
【治则】滋补肝肾之阴
【方药】六味地黄汤合二至丸加减
生熟地各12克，女贞子15克，旱莲草25克，枣皮12克，枸杞12克，太子参15克，麦冬12克，五味子6克。
【方解】此方重在补肝肾填精，取地黄汤补肝肾之二地，枣皮，而去泽泻、丹皮，是用其专补之力，更以二至丸助之，其力更强。方中用太子参，心经之药也，取“心为君主之官”统辖五脏，补心以济水火；方用麦冬，乃肺经之药也，取“肺为水之上源”，补肺金以助肝肾之故。本方具有润燥生津，滋养肝肾，补髓填精之功。
【病案】李某某，男，35岁，中学教师。1978年11月30日初诊。
禀赋不足，素体虚弱，劳心过度，精血暗耗，渐至头晕眼花，心烦耳鸣，记忆力减退，腰痠腿软，失眠盗汗，精神萎靡等证。先为半休，近半年来整日昏昏沉沉，终不能坚持工作，四处求医，各大医院多诊断谓之“神衰”，中西药杂投，服药打针无效！
查： 形体消瘦，舌质红少苔少津，脉弦细数。诊为肝肾阴精亏损，阴虚火旺，水火不济，心肾不交，精亏髓空致作眩晕，拟滋补肝肾，填精补髓，交通心肾之法为治，方用六味地黄汤加减。太子参25克，麦冬12克，枣皮12克，丹皮10克，生地25克，女贞子25克，旱莲草25克，夜交藤30克，每日一剂，连服五剂，见效后则续服五剂。患者服十剂后，自觉症状减轻，前来复诊，拟守前方继续服十五剂，后证更减，已可恢复半日工作，嘱其加强身体锻炼，守方五倍量研制蜜丸，每丸9克，早晚各服一九，以巩固疗效。半年后患者因感时病来诊，问及前病已愈。
3. 心气不足，脾阳虚衰，土不制水，水气凌心
【临床症状】头晕目眩，气上冲胸，心悸，口苦咽干，或口淡无味，消化力弱，食少或不欲食，或胸脘滞痛，或胸胁胀满，四肢软弱，小便短少，或失眠多梦，舌苔淡白，脉寸关微沉而弱或兼见弦象。
【病因病机】气虚血少，脾阳不振，土虚不能制水，水气混合在营气中，肺脏分泌不清，水气向心流动，心不受邪，即发为水气凌心之证，或兼并水湿阻滞气机，胆气失于疏泄，而兼有胸闷、口苦等症状。
【治则】益气健脾，利水宁心，兼平胆气。
【方药】柴胡六君汤加味
党参12克，焦白术10克，茯苓12克，法半夏10克，广木香10克，砂仁6克，柴胡12克，黄芩10克，建菖蒲12克，炙甘草10克，生姜10克，大枣12克。
加减法： 心悸失眠多梦者加枣仁12克，头痛者选加白芷、羌活、藁本、川芎诸药中一二味，舌苔白兼淡黄滑润者加肉桂3克或桂枝尖6克。
【方解】柴胡六君汤为香砂六君子汤和小柴胡汤相并组成。方中香砂六君甘温补脾益胃，脾健则可除湿利水，更得建菖蒲芳香辟秽化浊，健胃宁心之力，而使其利水宁心之功更著。方中小柴胡汤乃用其畅气机，利胆气，气机畅，水气行，则心可宁矣。
若心胆气虚，心悸失眠严重者，可加枣仁养心益肝；若头痛较显著者，为多有外邪侵袭，可选用白芷、川芎、羌活等药一二味配入方中，取其驱风散寒除湿之功。舌苔白腻或淡黄而润滑者为寒水较重，可用桂枝或肉桂振奋心阳以散寒水。
【病案】汤某某，女，31岁。1980年10月12日诊。
平素脾胃不健，消化力弱，三天前因多进饮食致食停胃脘，气机不利，胸胁满闷，腹脘胀痛，大便不畅，小便黄少，口干口苦，不思饮食。曾服西药干酵母、维生素等品，不见好转。昨日因工作劳烦，事不顺心，胸闷、脘腹胀满加剧，且嗳气频作，饮食少进，渐至头晕目眩，气上冲胸，心悸，昨夜通宵不得入眠，今起四肢无力，精神不振，难以坚持工作，往求诊治。查： 脉弦，苔白滑。诊为食停胃脘，阻滞气机，脾胃失其健运，脾虚土不制水，水气上犯凌心而发眩晕心悸之证。治以益气健脾、利水宁心、平胆气。方用柴胡六君汤。党参12克，苍术10克，茯苓12克，柴胡12克，黄芩10克，建菖蒲10克，广藿香12克，法半夏10克，大枣12克，生姜10克，炙甘草5克，水煎服，每日一剂。连服四剂而痊愈。
2. 实证
（1） 肝阳上亢（高血压多属此型，多为本虚标实）
【临床症状】眩晕如坐舟车，耳鸣，头胀痛，性情急躁，常因脑怒而眩晕加重，烦热面赤，睡眠多梦，口干苦，苔黄舌质红，脉弦数。
【病因病机】肝为风木之脏，性刚劲，主动主升（将军之官），性喜条达，恶抑郁。若谋虑太过，或忧郁恼怒，皆可致肝阴暗耗，肝阳偏亢，风阳升动上扰清空则发眩晕；或肾水素亏（房劳伤损或过服温补之药品），水不涵木，风阳升动上扰清空亦可发为眩晕，皆下虚上盛，本虚标实之候。舌红，脉弦数乃肝阴不足，阴不恋阳，阳火偏亢之征。
【治则】平肝熄风潜阳。
【方药】天麻钩藤饮化裁
天麻12克，白蒺藜12克，钩藤15克，炒山栀10克，黄芩10克，夏枯草30克，茯苓12克，夜交藤30克，生牡蛎30克。
【方解】上方乃《杂病证治新义》天麻钩藤饮加减而来。方用天麻、钩藤、生牡蛎、白蒺藜平肝熄风潜阳为主治头疼眩晕之证；用炒山栀、黄芩、夏枯草清肝热泻肝火以解面赤、心烦、口苦等木郁化火兼证；夜交藤、茯苓，或更加桑椹子、桑寄生、枣仁等益肝肾，宁心安神之品治失眠，此方实为风阳亢上治标而设，待其证缓，则当治其本，宜滋水涵木之法，用知柏地黄丸、大补阴丸类以培其本。
【病案】安某，男，53岁，工人。1967年9月14日诊。
年已半百，嗜烟酒茶，性情刚烈，血压常在200~160/120~100毫米汞柱之间，近因工作烦劳，事不顺心，意欲以酒消愁，但事与愿违，反致引动肝风，上扰头目致发眩晕欲倒仆，头胀头疼剧烈，急来求诊。诊其脉弦劲而数，舌质红绛。证乃肝阳上亢之急证，血压196/118毫米汞柱，急投平肝熄风潜阳之剂。处方： 天麻12克，钩藤15克，白蒺藜30克，炒山栀10克，黄芩10克，夏枯草25克，茯苓12克，夜交藤30克，生牡蛎30克，京半夏10克，急煎服，日二剂，每剂二煎，共四服，嘱卧床休息，忌烟酒，饮食宜清淡。次日复诊，述服药后，夜能安静入眠，晨起头疼眩晕大减，查脉弦，舌质红，血压180/110毫米汞柱，药已见效，守上方服三剂，日一剂，以巩固疗效。
此类病实属本虚标实，本肝肾阴虚，标气火升腾，兼挟湿浊痰火上攻，发为眩晕头疼。方用天麻钩藤饮，乃治其标之法，待气平火降，湿浊见化，标证已缓，则当培补肝肾治其本，并节饮食，养性情，忌房事，善于调摄，方可治愈。
（2） 痰湿中阻
【临床症状】眩晕阵作，头重如蒙，视物旋转，动则晕甚，恶心，呕吐痰涎，胸闷脘痞，食少，嗜睡，苔白腻，脉弦滑或濡缓。
【病因病机】劳思伤脾，饮食伤胃，脾胃致虚，健运失常，一不化水谷精微，二可因水湿失运而聚湿生痰，痰气交阻，清阳不升，浊阴不降而致眩晕泛恶。其眩晕头重如蒙，胸闷脘痞，呕吐痰涎等证为“湿”之主证。苔腻脉濡为“湿”之特征。
【治则】除湿化痰和中。
【方药】天麻12克，白术10克，法半夏10克，陈皮12克，茯苓12克，泽泻15克，白蒺藜15克，黄连3克，竹茹10克，甘草3克。
加减法： 若小便不利，舌苔白而厚腻，脉濡缓，水湿特重的白术应加大剂量为30克，或改用苍术15克，泽泻加大剂量为30克，以增强除湿利水之力。
【方解】半夏白术天麻汤方出自《医学心悟》：“有湿痰壅遏者……非天麻、半夏不除是也。”本方即二陈汤（治湿痰之祖方）加白术、天麻而成。《脾胃论》：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能应；眼黑头旋，虚风内作，非天麻不能除。”故本方以半夏、天麻为主药，更以茯苓配白术健脾除湿以治生痰之源，陈皮理气化痰，气行则水行，加之泽泻之行水，湿可祛矣。白蒺藜疏风平肝，黄连、竹茹取温胆汤意，实清利肝胆而设，气郁湿滞多有生热化火之虑，故取之尔。方实具有健脾利水，除湿和熄风化痰之效，湿痰作眩者宜之。加减法中，白术、泽泻加大剂量，或单用白术30克，泽泻60克。用法源出于仲景《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》篇之泽泻汤。泽泻汤治心下有支饮，其人苦冒眩为水湿阻滞，浊阴上犯之故。重用白术健脾除湿，泽泻利水，使湿从小便去，其“冒眩”可解，法简而效著，余常喜用之。
【病案】孙某，女，54岁，教师。1968年9月18日诊。
有咳嗽旧疾已十余载，每遇寒凉则咳嗽加重，并发眩晕呕恶，咳嗽，吐白稠痰，胸闷，口苦，食少，一身困重，二便不利等证。
此次病发已旬日，除眩晕头重痛外，并有脉濡数，苔黄滑腻。此属痰湿中阻，郁久化热阻壅肺气，气机失畅，浊阴不降，清阳不升发为眩晕之证，治以健脾利水除湿和中之宣肺化痰剂。
天麻12克，白蒺藜15克，苍白术各12克，法半夏10克，陈皮12克，茯苓12克，泽泻30克，竹茹10克，炒枳壳10克，黄芩10克，甘草3克，水煎，每日一剂，连服四剂。
二诊： 述服药后二便畅，食欲增，眩晕大减，仍咳嗽、吐稠白痰多，咯不爽，拟守方加胆星6克、桔梗10克、泽泻减为15克，以加强豁痰之力，续服3~5剂，以巩固疗效。
（3） 外伤致瘀血停着头部或气滞血瘀（脑震荡后遗症多属此型）
【临床症状】经常眩晕，头痛，甚或伴见恶心呕吐，失眠等症状。尤以头晕头痛为主要症状，甚则头痛欲裂，头昏倒地，唇口发绀，舌苔有瘀点，脉象见寸部微浮、关部弦涩，以左脉明显。
【病因病机】此类患者大多有头部外伤史，由于头部受到突然猛烈撞击，使脑部受过度震荡，以致瘀血滞着于三阳经络，故经常可发生剧烈头痛眩晕之证。
【治则】宣通三阳，祛瘀通络。
【方药】
方一： 酒制大黄15克，白芷10克，粉葛根25克，竹茹10克，滑石18克，桃仁12克，羌活10克，甘草5克。
加减法： 若大便溏稀者减大黄量为10克，先煎半小时，加姜黄10克；恶心呕吐者加法半夏10克，陈皮12克；失眠者加川芎10克，炒枣仁12克，茯苓12克。
【方解】方中取白芷、羌活、葛根辛温走散之性，上贯巅顶，以通经络；用酒军、桃仁，取其散血祛瘀之功；佐竹茹、六一散兼化湿浊；久病气血瘀滞者必多挟湿，故授之。
方二： 川芎12克，菊花18克，防风12克，蔓荆子15克，羌活10克，白芷12克，藁本12克，细辛3克，麻黄3克。
加减法： 若体质壮实之人麻黄可加至10克，并加地龙10克；失眠者可加夜交藤30克。
【方解】乃宋代《和剂局方》“川芎茶调散”加味而来。方用羌活通太阳经络，川芎通少阳经络，白芷通阳明经络；以细辛、藁本、蔓荆子、防风、菊花、麻黄等诸多辛散之品协助之，则疏风、通络、祛瘀、活血之力更强，使阳络通，瘀血散，眩晕头痛之证可瘥。本方重在疏散风邪，具有兴奋神经作用，故夜不可服，以免影响睡眠。
说明： 两方宜交替服用。如头痛、失眠严重者，单服后方效应更显著，但只宜轻煎，用冷水浸泡药物20分钟，然后移武火上煎，水沸后一刻钟即可，久煎失效。服药法为每剂煎二次，上午下午各热服一次，晚上不宜服。此方白天服后令人兴奋，晚上疲倦后则能安稳入眠，若晚上服则影响睡眠。
【病案】杜某某，男，35岁。1969年10月14日诊。
一年前因车祸头部受伤，住院治疗抢救脱险之后，即留下头痛眩晕之疾。其证每发作之时，头痛欲裂，用手捶击之稍有缓解，眩晕欲倒地，伴恶心呕吐、心悸失眠等证。多方求治不效，极为苦恼。查形体消瘦，痛苦面容，舌质紫暗，舌苔白润，脉弦。余辨为系风湿之邪闭阻三阳之络，兼夹瘀血停着于头部，故头痛欲裂，眩晕仆地，拟通络疏风除湿化瘀之剂治之。用上二方各五剂，轻煎，交替服用。
二诊： 自述证减大半，夜能安卧，甚喜之。仍守方，遵前法各服五剂，隔日一剂，缓缓图之。
半年后随访眩晕头痛未再发，身体康健。
（4） 上热下寒，肝风掉眩（梅尼埃综合征多属此型）
【临床症状】多因心情抑郁而发，发则头晕目眩，甚则昏倒，视物旋转，恶心呕吐，或耳鸣畏光，动则晕眩更剧，心中烦躁不宁，腰酸膝软，畏寒肢冷，食少便溏，口干或苦或渴，舌苔滑质红，脉象寸关弦尺弱。
【病因病机】本型患者有反复多次发作之病史，本于脾肾阳虚，下元不足，故有食少便溏，腰酸膝软等下元虚寒之证；情志不舒，抑郁化火，风阳窜上而致头晕目眩，甚则昏倒，视物旋转等上热之证。
【治则】温阳泻火，养血平肝。
【方药】乌梅10克，细辛3克，黄连6克，黄柏6克，炒川椒3克，当归6克，肉桂6克，制附片（先煎一小时）12克，干姜10克，党参10克。
加减法： 口苦者去黄柏，加黄芩10克；口干而渴者，乌梅用量加大为15克。
【方解】乌梅丸乃仲景《伤寒论》厥阴篇之主方，借用治脾肾阳虚，肝郁化火之上热下寒眩晕证。用川椒、乌梅、细辛、当归、黄连、黄芩养血平肝，清热泻火以治上热，此其一也；其二，取附片、肉桂、干姜温补脾肾以治其虚，培其本也。寒热并用，补泻兼施。余用此方治上热下寒之眩晕屡效，特此书之。
【病案】张某某，男，46岁，干部。
一九六四年三月来诊。患者苦于眩晕多年，反复发作。病常突然而发，头晕目眩，视物旋转，平卧床上亦觉身体荡漾，如坐舟于风浪之中，紧握床缘始觉有靠，坐立则眩晕更剧，可致跌仆，恶心呕吐，耳如蝉鸣，烦躁失眠，喜暗畏光，恶闻声响，口干口苦，畏寒怯冷，大便稀溏，舌尖红苔白滑，脉象寸关弦尺弱。辨为上热下寒，肝风上扰之眩晕。治以温阳泻火，养血平肝之乌梅丸。
处方： 乌梅9克，细辛3克，黄连6克，炒川椒3克，当归9克，桂枝6克，干姜6克，党参12克，制附片12克（先煎一小时），黄芩10克。
服一剂病减，二剂痊愈。当年又复发三次，皆用上方二三剂即控制，后竟未发。
按： 本例眩晕，病久经年，尺候不足，耳如蝉鸣，显属下元亏损；头目眩晕，如坐舟车，寸关脉弦，乃肝风上扰也；畏寒怯冷，大便溏薄，为脾肾阳虚之证；烦躁失眠，恶光好静，乃热扰心肝之兆，一言以蔽之，总属阴阳错杂之证。遵《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”，借用厥阴篇之主方乌梅丸而获痊愈，此系多年实践的临床经验。
龚志贤论杂病近代名老中医经验集