痢疾证治及病案举例

痢疾证治及病案举例

痢疾以发热、腹痛、便下赤白脓血、里急后重为其主要临床表现。

本病《内经》称为“肠澼”，《金匮》称为“下利”。《金匮·呕吐哕下利病脉证并冶》篇论下利的条文计24条之多，对痢疾一病的证治已作了详尽的论述。如341条“下利便脓血者，桃花汤主之”；342条“热利下重者，白头翁汤主之”；344条“下利清谷，里寒外热，汗出而厥，通脉四逆汤主之”。宋代以前的方书还有称痢疾为“滞下”者。如《济生方》：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下也”。隋·《诸病源候论》有“赤痢”、“热痢”、“血痢”、“脓血痢”、“赤白痢”等名称；又以病程长久的称为“久痢”，时愈时止的称为“休息痢”。金元时代已知痢疾有极强的传染性。如元代《丹溪心法》：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似”，故又有“时疫痢”之称。

痢疾多由感受湿热疫毒等时邪，内伤生冷不洁之饮食，犯及脾胃与肠道，“邪毒”与脾胃肠道之气血相结，化为脓血而下，则成痢疾也。

痢疾一病四时皆有，夏秋为多，男女老幼均可罹患，儿童特多。痢疾为临床所常见。痢疾一证又有“疫毒痢”、“虚寒痢”、“休息痢”、“赤白痢”、“湿热下利”、“积滞下痢”等多种类型。余临床所见以“积滞下痢”、“湿热下利”、“赤白痢”为多，特就此论述如下。

一、 积滞下利

【临床症状】腹部微痛，大便泻白色稠粘液汁，坠胀欲解，解便次多量少，一昼夜达八九次或二三十次不等，小便色微黄不畅，或与大便同解，中脘常微胀痛，噫气多，矢气少，或口干苦，手心发热，舌苔微白或淡黄。脉左右俱沉，或微沉不浮，或微弦，或微紧，或滞涩。

【病因病机】夏末秋初时节，因多吃生冷之物，或冷热兼进，引起大小肠蠕动力减弱，日久转变为下焦湿热。中焦无病，因善饥多食，致积食停滞胃脘。中焦有积食，下焦有湿热，故病变发生在中、下二焦。

【治则】消化中焦之积食，清解下焦郁滞之湿热。

【方药】煨肉豆蔻10克，广木香9克，槟榔9克，山楂炭12克，建神曲12克，秦皮12克，高良姜12克，黄芩10克，石菖蒲15克，水灯芯30克。

加减法： 积食甚者去肉豆蔻，加草果仁9克；水湿甚小便不利者加茯苓12克，苍术9克。

【方解】方用肉豆蔻、神曲、山楂、槟榔，消食化积散瘀；广木香、高良姜行气止痛，以消中焦之积食；秦皮、黄芩、石菖蒲，清热燥湿，泻火解毒；水灯芯清热利水；广木香、槟榔还有理气行水的作用，气机畅，水气行，湿可除，下焦湿热可解。

此为积食与湿热兼杂之病，非寒与热感染之病，不可用黄连、黄柏、栀子一类苦寒之品，免伤脾胃之阳气，亦不可用干姜、肉桂、吴茱萸等辛热之药，以防耗伤阴津。

【病案】刘某某，男，2岁半。1967年秋就诊。

患儿于仲秋时节，多吃猪蹄汤，又吃柚子后起病。初时日泻稀便三、四行，无坠重之感，医以黄芩、黄连、氯霉素、合霉素等治之，病不解，泻更甚，至日夜下稀便十余行，坠重，但无脓血。查苔黄滑，脉弦数，诊为食滞中焦，气机不利，水气不行，水食郁积，生湿化热，致成下利。拟化食消积清热理气和中之剂。

焦山楂肉9克，神曲9克，槟榔6克，广木香3克，水灯芯12克，秦皮6克，高良姜3克，黄芩5克，石菖蒲5克，炒草果仁3克。

水煎，日一剂煎二次，四次分服，连服三剂。药尽病瘥。

二、 湿热下利

【临床症状】腹痛即欲大便，坠胀后重，日夜行六七次，乃至二三十次，大便系腐化的清粪兼杂白色粘液，或淡赤色和赤色，肠不鸣，但腹时微痛，腹部痞胀，小便次数多而量少，尿色淡黄，或与大便同解，无痛苦感。口微苦或微渴，食少或不思食，但不噫气，不矢气，身体软弱，多郁闷，但不烦躁，下焦症状与积滞下利略同，只是坠胀较甚，下利次数更多。舌苔白淡，水气重者白兼淡黄色。脉左右俱沉濡，如兼有表病亦可出现浮脉。

【病因病机】由于多吃生冷及冷热兼杂之食物和饮冷水过多，停滞于大小肠之中，蕴酿而成湿热，湿胜则濡泻，湿气多滞，乃有坠胀而解不出之状。

【治则】疏化中焦湿热，促进水谷分清泌浊，各从其道而走，下利自止。

【方药】黄柏炭9克，黄芩9克，秦皮9克，高良姜9克，槟榔9克，广木香12克，石菖蒲15克，水灯芯30克，木通12克。

加减法： 如兼表症有寒者加羌活9克，有热者加粉葛根15克；有呕吐者加法半夏9克，广藿香12克。

【方解】方中黄柏、黄芩、秦皮，清湿热、泻火毒，治痢为主；用槟榔、广木香、水灯芯、木通，理气机，消积食，行水气，解热毒；高良姜、石菖蒲化湿、和中、止痛。上药合奏清热燥湿，泻火解毒，消食行滞，理气行水之功。

说明： 此是中下焦湿热下利，与白头翁汤证之热利下重决不相同，临证之时当细诊审之。

【病案】赵某某，女，23岁，售货员。1963年8月11日诊。

昨日在某餐馆吃凉拌白肉，当晚腹痛腹泻，坠重解而不畅，至今晨已七行，微恶寒发热，口干欲呕，不思食，查苔白润，脉浮弦。大便镜检： 脓球，吞噬细胞少许。诊为湿热下利，兼挟食滞。拟清热燥湿，消食导滞之剂疗之。

黄柏炭10克，黄芩10克，秦皮10克，槟榔9克，广木香10克，广藿香12克，白芍12克，法半夏10克，楂、曲各12克。

水煎服，每日一剂，三剂而愈。

三、 赤白痢

【临床症状】起病急，先畏寒发热，恶心呕吐，随之即出现腹泻，先泻时大便中尚有粪质，以后大便中有大量粘液及血丝，呈红色胶冻样，量较少，每天可大便10～20次，有明显里急后重之感，并可伴有左少腹痛。中医尚有“赤痢”(便以红多白少为特点)、“白痢”(便以白多红少为特点)、“赤白痢”(便中红白相兼)等区别。

【病因病机】“外感时邪，内伤饮食”，湿热邪毒乘虚内犯，与肠道气血搏结，化为脓血致成痢疾；因湿邪蕴结，气机郁滞，故有坠重之感。其赤痢属热重于湿，热伤肠络而发；白痢属湿重；赤白痢属湿热两重。

【治则】赤痢治宜清热解毒为主，辅以除湿。白痢治宜除湿导滞为主，辅以清热解毒。赤白痢治宜清热解毒除湿导滞并重。

【方药】

赤痢方药： 黄连6克，黄芩12克，广木香10克，槟榔10克，黄柏炭9克，白头翁24克。

白痢方药： 葛根24克，石菖蒲18克，秦皮12克，水灯芯30克，败酱草30克，银花藤30克，车前草30克。

赤白痢方药： 黄连9克，黄芩12克，黄柏炭9克，白头翁24克，秦皮24克，槟榔9克，葛根24克，广木香9克。

【方解】凡热痢下重者，以白头翁汤为主方，临证时可因证化裁之。

白头翁汤乃仲景治热利下重之主方。方用白头翁清热解毒，凉血治痢为主药；黄芩、黄连、黄柏、秦皮，燥湿清热，泻火解毒，以助白头翁治痢之功。上药合用清热解毒，凉血止痢。临床之时，可随证增损。气滞者加广木香、槟榔、白芍等行气止痛之药；食积者，可加查曲、二芽等消食化滞之品；水气不行者，可加茯苓、木通、车前草、水灯芯等渗水利湿之品；毒热重者，可加银花、连翘、败酱草、虎杖等清热解毒之品；赤痢血多者，可加赤芍、丹皮、生地、地榆等活血凉血之药；兼表证者，可加葛根、羌活、柴胡等品。

【病案】黎某某，男，35岁，工人。住院号168411963年7月2日因发热、腹痛、腹泻入院。

发热(体温38．6℃)、腹痛、腹泻，日十余次，坠重明显二天。入院后便次更频，下淡红水样便，坠重，几至登厕下少许淡血水便，无质，离厕又坠胀欲便，日夜无度。查苔黄腻，脉弦数。大便镜检： 脓球，红血球，吞噬细胞+。辨为热毒下痢。

因二天来少进饮食，给予支持疗法补液。中药治疗宜以清热解毒，凉血止血为大法，方用白头翁汤加味。

白头翁24克,黄芩10克,黄连10克,黄柏炭12克，秦皮24克，广木香9克，白芍24克，槟榔片9克。

水煎，日二剂，日服四次，夜二次。

3日后便泻次数及坠胀均减，改为每日一剂，进流质饮食。一周后大便成形，腹中知饥，改半流饮食，停服汤药，共住院11天，病愈出院。

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