肝炎、肝硬化证治及病案举例

肝炎、肝硬化证治及病案举例

在中医学中，无肝炎、肝硬化这一名词，但是与这种病相类似的记载，早在二千多年前《内经》上已有所认识和描述，后代医家又有所发展。急性黄疸型传染性肝炎，应归入中医的天行黄疸类。如《金匮》云：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”其所指，即此类病也。慢性肝炎和肝硬化，应包括在胁痛、积聚、臌胀等证候项内。

古人在与疾病作斗争的长期医疗实践中，积累了丰富的治疗经验，这不仅有历史意义，而且还具有现实意义。因此，重温历代医家对肝病的论述，取其精华，弃其糟粕，对今天我们治疗肝炎、肝硬化是有所教益的。

本文内容分五个部分： 古为今用；急性肝炎；慢性肝炎；肝硬化；几点体会。

一、 古为今用

《素问》论肝与其他脏腑的生理关系： 第一，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡以平……以决死生”。说明了肝、心、肺对气血营卫起到极其重要的作用。经消化后的食物精华，要输送到全身各个组织，必须经过“散精于肝”、“浊气归心”两个过程。在精华输布过程中，肝主贮藏养料，心主循环血脉，为输送营养的总枢，肺能调节百脉回流。内脏得到营养供应后，才能发挥正常的功能。第二，“肝者，将军之官”，说明肝还有抗御外侮的作用，即解毒的作用。第三，“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”，说明人生渐入老境，肝功能也处于衰退状态了。

以上是《内经》论肝的生理和功能的一部分。在治疗肝病中如何联系?我认为无论肝炎或肝硬化，必须遵循以下三个治疗原则。第一，要注意饮食。如因患肝炎或肝硬化而引起饮食减少，消化不良，就要兼顾脾胃，增强食欲，以保证有足够的食物精华“散精于肝”，使肝脏得到充分的营养。第二，肝脏有解毒的作用。肝炎是由病毒引起的传染性疾病，特别是急性肝炎，一定要选用清热解毒的方药。凡是有毒性的药物对肝脏都是不利的，均当禁用。第三，五十岁以上的人“肝气始衰”，也就是肝的功能处于衰退之时，无论治疗肝炎或肝硬化，都应以固正除邪为大法进行保肝，切不可任意攻伐，免犯虚虚之戒。

《素问·脏器法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《灵枢·邪客》篇曰：“肝有邪，其气流于两胁。”《灵枢·五邪》篇：“邪在肝，则两胁中痛。”《灵枢·邪气脏腑病形》篇曰：“肝脉微急为肥气，在胁下若复杯。”《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本。”(注： 罢读疲，筋劳曰罢)这些描述说明了肝病是以胁痛、肝肿大、胀气、疲劳为主要症状。《素问·阴阳应象大论》曰：“怒伤肝。”《生气通天论》曰：“风气通于肝”，“风邪伤肝。”说明肝病之因有内伤外感之分。《平人气象论》曰：“平肝脉来，软弱招招，如揭长竿末梢，曰肝平……病肝脉来，盈实而滑，如循长竿，曰肝病；死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。”这是古人从临床中得出的肝脏无病脉、有病脉、甚至死脉的宝贵经验。总之，《内经》中有关肝病的论述给我们治疗肝炎和肝硬化以有益的启示。

历代医家对肝病的论述颇多，积累的经验是极为丰富的。除引上述《内经》论述之外，又如《伤寒杂病论》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；“上工治未病，中工不晓相传，惟治肝也。”指出了治肝病应从整体出发，不要单独治肝。为什么肝病要肝脾同治，或肝脾肾同治。唐代孙思邈《千金要方》说：“病先发于肝者，头目眩，胁痛支满，一日而之脾，闭塞不通，身体痛重，二日之胃而腹胀，三日之肾，少腹腰背胫痠。”明代张景岳说：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。然而心、肺、脾胃、肾与膀胱皆有胁痛之病，此非诸经皆有此症，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳厥阴，乃至胁肋疼痛。故凡以焦劳忧虑而致胁痛者，此心肺之所传也，以色欲内伤，水道闭塞而致胁痛者，此肾与膀胱之所传也。传至本经，则无非肝胆之病矣。至于忿怒疲劳、伤血、伤气、伤筋，或寒邪在半表半里之间，此自本经之病。病在本经者直取本经，传至它经者，必拔其所病之本，自无不愈矣。”又说：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚不能化气，气虚不能生血而然。凡人之气血不虚则不滞，虚则无有不滞者，倘于此证不知培气血，而但知行滞通经，则愈行愈虚，鲜不殆矣。”

这些论证，说明肝病有外感和内伤之分。在治疗上应分析病情，或治本病，或兼治它病，应随证处理，才能在治疗肝病时收到较好的效果。

二、 急性肝炎

考中医书籍无“肝炎”的名称，西医谓本病是由病毒所引起的急性传染病，主要是通过消化道而传染。常见的有黄疸型和无黄疸型。黄疸型肝炎与中医认为由湿热所引起的天行黄疸相似，无黄疸型肝炎与中医认为由肝热郁滞所引起的胁痛、痞块、肝郁气滞等病相符。病因有内伤和外感不同，内伤多因脾胃素虚，加之饮食不慎或嗜好饮酒或多食油腻之物，以致湿郁热蒸，脾失健运，肝失疏泄，兼感时邪而发病。如迁延不愈，肝脾两伤，气滞血瘀，酿成慢性。外感则多由感受湿热毒邪所致。

少数重型(又称暴发型)肝炎，应归入中医“急黄”的范畴。其病势急骤，热毒炽盛，每易迅速内陷营血，预后不良，须中西医及时抢救，切不可疏忽大意。

1. 黄疸型传染性肝炎

本病二至四周前有与传染性肝炎患者密切接触史。大多数病人在黄疸出现前，有消化不良，食欲不振，恶心，时有呕吐，右胁下和上腹部往往胀痛不适，伴有倦怠乏力，畏寒头痛，咳嗽流涕，肢体疼痛、发热等证。此时往往易误诊为流行性感冒，直到巩膜和皮肤出现黄疸，尿如浓茶色，才想到黄疸之病，而延误治疗。黄疸之病早期诊断很重要。临证时必须进行腹诊，如发现肝脏肿大，肝区有触痛和叩击痛，再参考化验检查，一般是不难早期确诊的。

黄疸型肝炎，中医分为阳黄症和阴黄症两种。阳黄者，由风湿外伤或酒食内伤，湿热交蒸所致。其证为巩膜和皮肤黄色鲜明如橘子色，身热烦渴，或躁扰不宁，或消谷善饥，或小便赤涩热痛，或大便秘结，舌红苔腻，脉象洪滑有力，或弦数而实。阴黄者，是无黄疸阳证阳脉者。凡七情伤脏，劳倦伤形，使中气损伤而成阴黄。其证为巩膜和皮肤黄色暗晦，神思困倦，言语轻微，畏寒少食，喜静恶动，四肢怕冷，自汗泄利，舌淡苔滑，脉象沉迟细弱，或虚软无力。清代叶天士《临证指南医案》对阳黄阴黄之病机有极精辟的论述：“黄疸身黄目黄溺黄之谓也，病以湿得之，有阴、有阳、在腑、在脏。阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热溢泄与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遇郁，侵于肺则身目俱黄；热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色。阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”叶氏对阳黄阴黄从湿热寒湿辨证，皆与胆液为湿所阻有关，是很有参考价值的。在治疗上，汉代张仲景治湿热黄疸用茵陈蒿汤，寒湿阴黄用茵陈四逆汤，是有效的方剂，为汉以后的医家所采用。余在临床之时，所遇到之黄疸型传染性肝炎病人，多属湿热阳黄，很少见到虚寒阴黄者。

黄疸型肝炎，我所见者，以小儿为最多。黄疸之成，乃时行热毒，湿邪郁伏所致，因而采用清热解毒、利湿化浊为治则。中医治疗黄疸，特别重视辨证施治。一般可以归纳为湿热并重，热重于湿，湿重于热三个类型，兹分别论述如下。

（1） 湿热并重型

【临床症状】低热畏寒，头重眩晕，口干苦或渴，心烦不宁，食欲减退，或恶心呕吐，肢体倦怠，肝区疼痛不适。继之，巩膜和皮肤出现黄疸，鲜明如桔子色，尿色加深如浓茶，大便泻或秘，黄疸加深时，大便呈灰白色，舌质红苔黄腻，脉洪滑或弦实。腹诊肝脏多肿大，质软，有触痛和叩击痛。化验检查肝功异常。

【治则】清热解毒，除湿化秽。

【方药】

方一： 茵陈30克，满天星30克，板蓝根30克，山栀10克，大黄6克，滑石20克，木通12克，车前草30克，金钱草30克。

加减法： 黄疸消退后，可去满天星、金钱草；热已减轻，口不干苦，或大便偏溏者可去大黄；小便清长者可去滑石、木通；食欲不振者可加鸡屎藤、侧耳根、麦芽等。

服法： 每日煎服一剂。

方二： 茵陈、满天星、板蓝根、败酱草各30克，胆草10克，水灯芯草、车前草、金钱草各30克，刺黄芩12克。

加减法： 黄疸消退后，去满天星，热减轻者去胆草；小便清畅者去车前草；食欲不振者加鸡屎藤、侧耳根(侧耳根即蕺菜)；肝区疼痛者加泽兰叶、香附。

服法： 每日煎服一剂。

方三： 茵陈、满天星、板蓝根、金钱草、车前草各30克，黄连6克。

服法： 每日煎服一剂。

方四： 糯稻根(糯稻茎亦可)60克，用清水煎半小时，取汁加入白糖少许，代饮料频服。

说明： 上药方均为成人量，小儿酌减。

治黄疸型肝炎，古代医家有谓“利小便为治黄总诀。”除祛湿专用利尿的药物外，采用清热解毒的药物，对本病治疗尤为重要。除上述方载的清热解毒药物外，还有蒲公英、紫花地丁、鱼鳅串(马兰)、银花藤、天葵子、野菊花、半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草、石指甲、大小蓟、葎草等清热解毒药可以选用。

【病案一】杨某某，男，32岁，工人。

1968年6月患黄疸型传染性肝炎。查： 黄疸指数50单位，谷丙转氨酶400单位，麝浊12单位，锌浊20单位。证见畏寒低热，两胁胀满微痛，食欲不振，精神疲倦，皮肤和巩膜黄染如橘子色，小便涩黄如浓茶，口干苦不甚渴，大便灰白色。腹诊： 肝能触及、质软，肝区有触痛。脉弦滑，舌红苔黄腻。西医诊断为急性黄疸型传染性肝炎。中医辨证为湿热并重。服“方一”十日内黄疸消退，症状基本消失。原方去满天星、滑石，再服两周，肝未触及，肝功恢复正常。再守方一周即停止服药，饮食调养，以后未复发。

【病案二】陈某某，男，42岁，干部。

1970年3月开始出现精神倦怠，食欲不振，恶心呕吐，微恶寒，发热。以后尿如浓茶色，巩膜及皮肤黄染，未见出血点，无瘙痒，肝肿大，质软，有触痛，脉弦实，苔白厚，口干苦微渴。化验检查： 黄疸指数40单位，谷丙转氨酶360单位，麝浊18单位，锌浊22单位。西医诊断为急性黄疸型传染性肝炎。中医辨证为湿热两重。服“方二”一周后，黄疸消失，胃纳好转，守方两周，自觉肝区无不适之感，肝功恢复正常，但肝仍能触及，再守方二周，肝不能触及。

【病案三】周某某，女，10岁，学生。

1973年4月患黄疸型传染性肝炎。初起寒热往来，恶心，胃纳不佳。以后发现尿色深黄，巩膜及皮肤黄如橘子色。肝能触及，有叩击痛。脉弦数，舌红苔黄腻，口干苦微渴。化验检查： 黄疸指数60单位，谷丙转氨酶500单位，麝浊14单位，锌浊20单位。西医诊断为急性黄疸型传染性肝炎。中医辨证为湿热并重之黄疸。服“方三”一周内黄疸消失，二周内症状消失，饮食恢复正常，四周内肝不能触及，肝功恢复正常。再守方一周，即停止服药。

【病案四】1969年10月，我参加巡回医疗去涪陵地区武隆县文复公社。该公社地处高山区，是缺医少药的地方。当时，第五生产大队社员肖某某，全家三个孩子均染急性黄疸型传染性肝炎，巩膜和皮肤鲜黄如橘子色，尿色深黄，胃纳不佳，脉弦数，舌苔黄腻。肝能触及，有明显触痛和叩痛。惟山区缺乏化验检查，服中药经济条件不具备，此时已是秋收之后，糯稻根须也找不到，只有用干糯稻茎，每人每日60克，煎水兑入白糖少许，作饮料频服，连服十日黄疸消失，守方二十日，肝不能触及，再服半月后停药，以后未复发。

注： 糯稻根须性平味甘，入肝、肺、肾三经，有养胃、清肺、健脾、退虚热之功。

（2） 热重于湿型

【临床症状】巩膜及皮肤黄染如橘子色，尿色深黄，肝脏肿大，肝区有触痛及叩痛。化验检查肝功异常。除具有一般黄疸型肝炎共有症状外，还有心烦，口干苦而渴，或大便秘结，脉数，苔黄等热重于湿的症状。

【治则】清热解毒，利湿化秽。

【方药】

方一： 山栀12克，大黄6克，茵陈30克，满天星30克，板蓝根30克，连翘15克，小蓟30克，六一散20克，木通12克。

加减法： 黄疸消退后，去满天星，大便溏泄者去大黄，胃纳差者加鸡屎藤、鱼腥草，肝区疼且腹胀气者加广木香、青藤香、佛手。

服法： 水煎，每日服一剂。

方二： 茵陈、满天星、板蓝根各30克，胆草10克，黄芩12克，败酱草、金钱草、车前草各30克。

加减法： 肝区疼痛者加泽兰叶、香附，胃纳差者加鸡屎藤、鱼腥草，黄疸消退者去满天星，小便畅利者去金钱草。

服法： 水煎，每日一剂，三服。

【病案一】李某某，男，38岁，干部。

1968年患黄疸型传染性肝炎。巩膜和皮肤黄如橘子色，尿色深黄如浓茶，大便秘结，口干苦而渴，心烦不宁，脉弦数，苔黄腻舌红。查体： 肝在肋下2厘米，有触痛和叩痛。化验检查： 谷丙转氨酶500单位，麝浊14单位，锌浊17单位，黄疸指数45单位。西医诊断为急性黄疸型传染性肝炎。中医辨证为热重于湿之黄疸。服“方一”，六天后黄疸消退，连服二十天症状消失，肝功恢复正常。再守方二周，以巩固疗效，后未复发。

【病案二】陈某，女，6岁。

1973年2月患黄疸型传染性肝炎。查体： 肝于肋下可触及，有明显触痛。化验： 黄疸指数60单位，谷丙转氨酶400单位。证见巩膜和皮肤黄染，小便深黄，口干苦，心烦不宁，脉象弦数，舌质红苔黄腻。西医诊断为急性黄疸性传染性肝炎。中医辨证为热重于湿之黄疸。经服“方二”七天，黄疸消退，十四天后肝脏已不能触及，二十天后诸证消失，肝功恢复正常。

（3） 湿重于热型

【临床症状】巩膜和皮肤发黄，尿色深黄，肝脏肿大，肝区疼痛，身体困重，胸脘痞满，泛酸，口干不欲饮，或口甜淡，舌苔白腻，脉象弦濡，肝功化验异常。

【治则】除湿化秽，清热解毒。

【方药】

方一： 茵陈30克，满天星30克，猪苓10克，茯苓12克，泽泻12克，苍术10克，滑石20克，通草6克，佩兰叶12克，炒山栀10克，石指甲60克。

加减法： 肝区疼痛者加广木香、郁金；胃纳差，恶食油腻者加白蔻、麦芽；黄疸消退者去满天星；小便畅利者去滑石、猪苓。

服法： 煎服，每日一剂。

方二： 茵陈、满天星、水灯芯草、车前草、板蓝根、鱼腥草、通花根各30克，石指甲（垂盆草）60克，金钱草30克。

加减法： 肝区疼痛者加泽兰叶、香附；胃纳差加鸡屎藤；黄疸消退者去满天星；小便清畅者去车前草。

服法： 煎服，日一剂，三服。

【病案一】郭某某，女，36岁，工人。

1969年6月，突然寒热往来，两胁胀满微痛，恶心，饮食少进，身体困重，精神不振，以后巩膜和皮肤黄染，小便赤涩而少，口干不渴，大便灰白，脉象濡滞，舌苔白滑。化验检查： 黄疸指数40单位，谷丙转氨酶650单位。西医诊断为急性黄疸型传染性肝炎。中医辨证为湿重于热之黄疸。服“方一”，三天后低热退，十天内黄疸消退，食欲好转，两周内症状消失。再用原方去满天星、车前草，守方服半月，复查肝功，已恢复正常。

【病案二】李某，女，8岁，学生。

1973年6月，患者巩膜及皮肤黄染如橘子色，食欲不振，尿色深黄，口干不渴，身体困重，脉象弦濡，舌苔白滑。腹诊： 肝于肋下可触及。化验： 黄疸指数40单位，谷丙转氨酶550单位。西医诊断为急性黄疸型传染性肝炎。中医辨证为湿重于热之黄疸。经服“方二”，一周内黄疸消退，四周内症状消失，肝功恢复正常。

总之，临床所见急性黄疸型传染性肝炎多属湿热发黄，即古人所谓阳黄症也。属虚寒发黄的阴黄症少见。我认为，茵陈蒿汤不但除黄迅速，而且对消缩肿大之肝脏和缓解肝区疼痛、恢复肝之功能，有明显的作用，是治疗急性黄疸型传染性肝炎的有效方剂。根据病情分辨热重湿重，进行加减运用，更可提高疗效。如黄疸症状较重者，重用大黄、茵陈。急性黄疸患者往往伴有身倦脘闷，消化不良等症，此为湿热之邪阻滞气机，与脾胃虚弱、脾虚气弱所致的身倦脘闷显然有别。如误认为后者，滥用温补之品必将影响疗效，延长病程；而用大黄治之，不但倦怠可解，胸闷可除，食欲亦可大增，故治阳黄症必用大黄、茵陈也。方中有加用草药的，也以茵陈蒿汤化裁为主。

2. 无黄疸型传染性肝炎

无黄疸型肝炎与黄疸型肝炎的症状基本相同，仅以无黄疸为别。其症状为胃脘胀痛，食欲不振，恶心，右胁胀痛，有时放射到左胁及后背，心烦善怒，恶梦纷纭，有时失眠，心跳气短，倦怠无力，大便秘结或作水泄，小便色黄，右胁有硬块，按之有压痛，有的轻度发热等症。无黄疸型肝炎比黄疸型肝炎症状略轻，往往因无黄疸而被忽略，也常与慢性肝炎相混淆，故须作鉴别。无黄疸型肝炎往往不如黄疸型肝炎治愈迅速，及时治疗也要超过一个半月，如治不及时，往往变为慢性肝炎。根据我临床所见，可分为肝热郁滞、肝热湿滞、肝热气滞几个类型。急性期多属实证，慢性肝炎多属虚证，兹分别论述如下。

（1） 肝热郁滞型

【临床症状】右胁胀痛灼热，有时放射到左胁及后背，心烦善怒，恶梦纷纭或失眠，大便秘结，小便深黄，口干且苦，舌红苔黄，脉弦数或弦滑。查体： 肝脏肿大，有触痛及叩痛。化验： 肝功异常。

【治则】清热解毒，舒肝化郁。

【方药】四逆散或丹栀逍遥散加减。

方一： 柴胡12克，白芍12克，枳壳10克，甘草6克，焦山栀10克，茵陈25克，木通12克，红泽兰15克，香附12克，小蓟30克，车前草30克。

加减法： 大便秘结者加大黄；发热口苦者加黄芩；肝肿大者加郁金、青皮；腹部胀气者加厚朴、佛手。

服法： 煎服，每日一剂。

方二： 焦山栀10克，丹皮10克，柴胡12克，当归10克，白芍12克，茯苓12克，陈皮10克，蒲公英30克，鱼腥草30克，夏枯草30克，甘草6克。

加减法： 大便秘结者加大黄；发热口苦者加黄芩；肝肿大者加郁金、青皮；腹部胀气者加厚朴、佛手。

服法： 煎服，每日一剂。

（2） 肝热湿滞型

【临床症状】头晕且重，肢体困重乏力，胸脘痞闷，腹胀且痛，胁满，口干不渴或微渴，有时口苦，恶心呕吐，食欲不振，大便腥臭不畅，小便色赤而短少，脉弦濡数，舌红苔秽腻。查体： 肝脏肿大，有触痛及叩痛。化验： 肝功异常。

【治则】清热解毒，除湿利水。

【方药】炒山栀10克，黄芩10克，茵陈15克，连翘12克，佩兰叶12克，广藿香10克，苍术10克，茯苓12克，泽泻12克，猪苓10克，槟榔10克，平地木30克。

加减法： 胸脘痞闷甚者加枳壳、白蔻；腹胀甚者加厚朴、大腹皮；右胁胀痛者去广藿香，加郁金、广木香。

服法： 煎服，每日一剂。

方二： 黄芩12克，黄连6克，茵陈25克，石指甲60克，鱼腥草30克，石菖蒲15克，水灯芯30克，车前草30克，平地木15克，石苇15克。

加减法： 胃纳差者加鸡屎藤；胸满腹胀者加鱼鳅串(马兰，又名路边菊)；右胁胀痛者加青藤香。

服法： 煎服，每日一剂。

说明： 此型以湿热为主，是急性无黄疸型肝炎中最常见的一种类型。

（3） 肝热气滞型

【临床症状】右胁胀痛，有时左胁亦胀痛，胸闷，脘腹胀满，噫气或矢气，食欲不振，口干且苦，小便浅黄，大便或秘或溏，脉象弦涩，舌苔薄白。查体： 肝能触及，有触痛及叩痛。化验： 肝功异常。

【治则】疏肝理气。

【方药】

方一： 柴胡12克，白芍12克，枳壳10克，甘草3克，郁金12克，佛手花12克，建曲12克，麦芽25克，青皮10克，陈皮10克，香附12克，焦山栀10克，木通12克。

加减法： 右胁痛者加广木香；胃纳差者加炒草果仁；小便深黄者加茯苓、泽泻。大腹胀气者加厚朴、大腹皮；口苦者加黄芩。

服法： 煎服，每日一剂。

方二： 鱼腥草、通花根、鱼鳅串、鸡屎藤、车前草各30克，泽兰叶15克，香附12克，龙胆草10克。

加减法： 肝区痛者加青藤香；口苦者加黄芩；小便深黄者加水灯芯；腹胀气者加苏梗。

服法： 煎服，每日一剂。

说明： 此型中医素称“肝胃不和”。

以上各方均可连续服至症状消失，肝功恢复正常后停药。

三、 重型(暴发型)肝炎

重型肝炎又称暴发型肝炎，与中医“急黄”的症状相符。《外台秘要》说：“因热毒所加，故卒然发黄，胸满气喘，命在顷刻，故曰急黄。”

【临床症状】病势迅猛，黄疸进行性加深，高热，烦躁，神昏谵语，或有痉厥，容易出血，或身发斑疹，腹部胀满，或有腹水，舌绛，苔黄燥，脉象弦数。查体： 初期肝脏肿大，然后迅速出现肝脏萎缩。化验： 肝功异常，黄疸指数和谷丙转氨酶极高。预后多属不良，死亡率高。应速送传染病医院，采用中西医结合进行抢救。

【治则】清热解毒。

【方药】黄连6克，黄芩12克，山栀12克，茵陈30克，满天星30克，板蓝根30克，郁金12克，大黄6克，蒲公英30克，滑石20克，木通12克，车前草30克。

加减法： 见斑疹者酌加生地、赤芍、玄参、丹皮。见便血者加地榆、侧柏叶；见神昏谵语者加建菖蒲少许，并化服安宫牛黄丸一粒；神昏不语者可化服至宝丹一粒；见抽搐者加钩藤、石决明，或增用羚羊角粉（冲服）0．6～0．9克；见腹水尿少者去板蓝根、山栀，加大腹皮、茯苓、车前草，另冲服沉香粉、蟋蟀粉各1.5克；见津液耗伤，舌光红者加北沙参、麦冬、石斛。

此病危重急迫，可内外兼治。夏季可用鲜荷叶煎汤加蜂蜜作饮料；无鲜荷叶时，可用鲜白茅根煎水作饮料，或用鲜梨汁、鲜广柑汁等作饮料亦佳。

外用敷肝膏。处方： 生栀子60克，滑石60克，研为细末，用菜油或蜂蜜调和，贴在肝区部位8~12小时，外用油纸、纱布包扎，每日敷一次，以二十天为一疗程。

四、 慢性肝炎

慢性肝炎为临床常见之病，由急性肝炎失治，或治不彻底，以致湿热逗留，气滞血瘀，肝脾两伤，酿成慢性。如果急性期病情迁延不愈，超过六个月至一年以上者，则转为慢性肝炎。一般症状是上腹部或胸胁胀痛，全身不适，倦怠乏力，食欲不振，恶食油腻，恶心呕吐，小便色浅黄或深黄，大便溏泄或秘结，或睡眠欠佳，头目眩晕，或头痛等。以右胁痛，腹胀气，倦怠乏力，肝脏肿大为其特征。或脾脏亦肿大，肝区叩痛或触痛，少数人出现黄疸。中医认为，必须根据临床脉证，运用四诊八纲，分清寒热虚实，辨证施治。现将慢性肝炎各型证治分述如下。

1. 湿热逗留型

【临床症状】头昏且重，四肢困重，胸脘痞闷，腹部作胀，右胁胀痛，口干不渴或微渴，或口苦，小便赤少，大便腥臭不畅，倦怠乏力，个别巩膜和皮肤黄染，脉濡滞或弦濡，舌质偏红，舌苔白垢腻或黄腻。查体： 肝脏肿大，有触痛或叩击痛。化验： 肝功异常。

【治则】清热除湿，舒肝益气。

【方药】焦山栀10克，茵陈15克，茯苓15克，泽泻12克，广藿香12克，苡仁30克，冬瓜仁30克，白蔻6克，陈皮10克，焦白术10克，黄芪15克，太子参15克。

加减法： 大便稀溏者去山栀、白术，加黄连、苍术；口苦者加黄芩、枳壳，腹胀气者加大腹皮、厚朴；小便深黄者加滑石、木通；胃纳差者加建曲、麦芽。

【病案】谭某某，男，50岁，军人。

患者十余年来一直食欲不振，身体消瘦。1955年开始感到肝区疼痛，肝功化验： 脑磷脂浊度20单位，麝香草酚絮状反应，脑磷脂絮状反应，高田氏反应，马尿酸口服四小时排出量为4．22克。以后多次化验结果均异常。1959年求治于余。当时肝脾均能触及，肝区疼痛，手足心热，额上出汗，心烦脘闷，恶心，口干苦，肢体困重，倦怠乏力，食欲不振，大便不畅，小便深黄，脉象弦濡，舌苔白腻。西医诊断为慢性肝炎。中医辨证为湿热逗留，肝郁脾虚之候。选用三仁汤、大橘皮汤化裁，以除湿热，兼用舒肝益气之药。如苡仁、白蔻仁、通草、茯苓、泽泻、猪苓、滑石、栀子、黄连、黄芩、苍术、茵陈、广木香、橘皮、槟榔、黄芪、太子参等，根据病情随证加减。经治年余，症状基本消失，肝功基本正常。

说明： 临床上以本型最为多见。乃是湿热逗留，中气受伤，肝郁克脾，致成邪实正虚之候。

2. 肝郁气虚型

【临床症状】胁肋胀痛，口干且苦，倦怠无力，短气，腹胀纳差，小便色黄，舌红苔薄白，左脉弦，右脉弱。以肢体疲劳，倦怠乏力较为突出。

【治则】舒肝清热，补中益气。

【方药】柴胡10克，白芍10克，黄芩10克，郁金12克，香附12克，黄芪15克，党参15克，白术10克，茯苓12克，泽泻10克，陈皮10克，麦芽25克。

加减法： 肝郁化火，心烦易怒，或衄血，恶梦纷纭者去郁金、香附，加山栀、丹皮；气滞血瘀，肝区刺痛，舌质发紫者去陈皮、麦芽，加泽兰叶、地榆；火郁伤阴，舌红口干，齿衄者去党参、柴胡、郁金、香附，酌加太子参、麦冬、女贞子、生地、石斛、枸杞等。

【病案】陈某某，男，48岁，干部。

1966年患急性黄疸型传染性肝炎，经治迁延不愈而成慢性肝炎。几年来一直肝区隐痛，腹胀纳差，短气，倦怠无力，小便淡黄，脉象弦缓，舌苔薄白。查体： 肝在肋缘下2厘米。化验： 麝浊14单位，锌浊20单位，谷丙转氨酶正常。中医辨为肝郁气虚。治宜舒肝益气。处方： 柴胡10克，白芍10克，郁金12克，香附12克，黄芪30克，党参25克，茯苓12克，麦芽30克，建曲12克，橘皮15克。连服两月，症状消失，肝功恢复正常。此后，早服补中益气丸6克，晚服香砂六君子丸6克，以巩固疗效。

说明： 此型由于肝郁日久，壮火食气，以致中气不足。

3. 肝脾两虚型

【临床症状】肢体疲劳，倦怠无力，胁肋胀痛，或肝区胀痛不显，腹胀纳差，或睡眠欠佳，大便溏泄，小便色浅黄或清畅，左脉弦缓，右脉微细，舌苔薄白而滑或白腻。查体： 肝能触及，中等硬度，往往脾脏肿大。化验: 多数患者肝功异常。

【治则】气血两补，养肝实脾。

【方药】补中益气汤、归脾汤化裁。

黄芪30克,党参15克，当归10克，炒白术12克，广木香10克，茯苓12克，柴胡10克，升麻6克，炒草果仁10克。

加减法： 大便溏泻者去当归、白术，加苍术、广藿香；胃纳差者加鸡内金、麦芽、建曲、山楂炭；睡眠不好者去柴胡、升麻，加枣仁、炒远志、夜交藤；肝区不疼者去广木香、柴胡；阴虚见口干、舌红、齿衄者去草果仁、柴胡、升麻，酌加麦冬、生地、枸杞、玉竹等；腹胀者去白术，加大腹皮、侧耳根、鱼鳅串；小便色黄者加泽泻、冬瓜仁；舌苔白腻者加茵陈。

【病案】刘某某，女，38岁，医生。

患者自诉，十多年来一直肝区隐痛，腹胀胃纳差，大便偏溏，肢体倦怠无力。1963年求治于余，查： 左脉弦缓，右脉微细，舌苔薄白，肝在肋下3厘米，有叩痛，脾肋下2厘米。化验： 麝浊20单位，锌浊22单位，高田氏。西医诊断为慢性肝炎。中医辨证为中气不足，肝脾两虚。治宜补中益气，养肝实脾。处方： 黄芪30克，党参25克，当归10克，苍术12克，茯苓15克，广木香10克，广藿香12克，炒草果仁10克，砂仁6克，大腹皮10克。守方连续服三个月，随证略有加减。症状大减，自觉精神好转，饮食倍增，惟感有时肝区不适，稍多用力则有疲乏之感。肝功化验基本正常。后改用丸剂，早服补中益气丸6克，晚服香砂六君子丸6克，以保养肝脾。又连续服药二月余，复查肝功恢复正常，症状基本消失。

说明： 本型以慢性肝炎后期为多见。乃因慢性肝炎久治不愈，肝郁克脾，以致肝脾两虚。汉代张仲景说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，肝虚则用此法。”这是经验的总结。

附： 关于慢性肝炎的几点说明：

1. 以上三型为临床所常见，但不能概括无遗。如火郁伤阴，出现舌红、口干、心嘈、齿衄等证，治宜舒肝和络，方选一贯煎之类化裁；如见气滞血瘀，出现舌质紫黯或瘀斑，肝区刺痛等证，治宜行气活血，方选柴胡疏肝饮之类化裁。由此可见，根据其脉证表现，有虚实之不同，治法有疏清补消之异。

2. 凡病程较短者，治疗较易，治愈时间也较短；反之，病程较长，正气受损，治疗较难，治愈时间也较长。故医生与病人都必须耐心治疗和调养，才能获得满意效果。

3. 凡脉象属实者，病程多较短，病人体质多强壮，正气未衰，故恢复较易，预后佳良。凡脉象属虚者，病程多较长，病情较重，病人体质多弱，故疗程较长。

4. 辨别虚实，是辨证施治的关键，也是辨别治疗难易的关键。实证者，一般病程较短，心中烦热，脘腹胀满，有时发热，右胁疼痛、拒按，大便秘结，小便赤少，恶梦纷纭，舌苔黄腻，脉弦实或弦数有力。虚证者，一般病程较长，身体衰弱，倦怠无力，消化不良，心悸气短，胁肋隐痛，大便溏泄，小便清长，舌苔薄白或白滑，脉弦细无力或弦而虚数。

五、 肝硬化

肝硬化属于中医的“癥瘕”、“臌胀”范畴。少数慢性肝炎可转变为肝硬化，个别肝硬化进一步可发展为肝癌。为难治之病，死亡率很高。

肝硬化早期有上腹部疼痛，食欲减退，恶心，腹胀腹泻，神疲乏力等证；晚期多见形体消瘦，面色黧黑，或出现黄疸，头、颈、胸部可现蜘蛛痣，肝掌，腹部膨大，足肿，鼻衄，倦怠无力，小便赤少，大便溏泻，食欲不振等证。体检时可发现肝脏肿大，质地较硬，或脾脏亦肿大，或肝脏反而缩小，脾脏明显肿大，伴有食道静脉曲张。肝功能检查异常。

肝硬化分门静脉性肝硬化、坏死性肝硬化、血吸虫病肝硬化及胆汁性肝硬化等几种。我所论述的是由肝炎发展而成的门静脉性肝硬化。中医认为肝硬化是由于湿热久郁，肝脾两伤，气血不足，水湿内停，气、血、水互相搏结，形成癥积、臌胀，因郁热耗伤肝肾之阴，湿邪损伤脾肾之阳，所以常见本虚标实相互挟杂之证候。

肝硬化的治疗是根据病人的体质，临床脉证，运用四诊八纲，辨证施治。历代医家根据临床症状，按阴、阳、虚、实来决定治法的。如臌胀有腹水，古人分阴水和阳水；以症状论，见口干苦，小便黄赤而少者为阳，口不干苦，下肢发凉，小便清长，大便溏稀者为阴；以脉诊论，见数大有力为阳，沉迟兼弱为阴。阳水用八正散、胃苓汤化裁，以清热利尿，健脾消胀；阴水用济生肾气丸加减，寒得热药的温化则消散。如腹水量多，腹大如鼓，胀满不堪，小便点滴而下者，宜先用舟车丸泻之，即“急则治其标”之意，应当注意“衰其大半而止”，绝对不可泻之太过。当腹水去其大半后，宜用香砂六君子汤、胃苓汤之类，以健脾温中，舒肝理气。如肝硬化早期，证见两胁胀痛，消化不良，口干苦，头眩晕，小便黄，或鼻衄齿衄等证，可用丹栀逍遥散清热开郁，舒肝健脾。如诸证好转，脾虚气弱时，可用六君子汤调理。如倦怠无力较甚，可用补中益气汤加减治之。如倦怠无力失眠较为突出者，可用归脾汤加减疗之。如出现上消化道出血或肝昏迷(肝硬化晚期)，必须中西医结合治疗，千万不可疏忽。

 

附： 方药及其加减法

 

1. 丹栀逍遥散加减法： 丹皮10克，栀子10克，当归12克，白芍12克，柴胡10克，茯苓15克，白术10克，薄荷6克，甘草6克。

（1） 胁肋痛者加郁金、姜黄、泽兰、香附、玄胡索，广木香之类。

（2） 脘胀甚者加佛手花、大腹皮之类。

（3） 黄疸者加茵陈、满天星之类。

2. 八正散加减法： 茯苓30克，萹蓄15克，瞿麦15克，车前子12克，滑石15克，木通12克，栀子10克，酒军6克，泽泻12克，白术10克，猪苓10克，甘草6克。

（1） 大便溏泻者去酒军。

（2） 黄疸者加茵陈、满天星。

（3） 胁肋痛者加郁金、泽兰、香附、鱼腥草之类。

（4） 胃纳差者加麦芽、砂仁。

3. 胃苓汤加减法： 苍术12克，茯苓15克，厚朴12克，陈皮12克，猪苓10克，泽泻12克，甘草6克。

（1） 胁肋痛者加广木香、郁金。

（2） 脘胀纳少者加砂仁、大腹皮。

4. 济生肾气丸加减： 熟地黄25克，茯苓25克，山萸肉12克，山药15克，丹皮10克，车前子12克，泽泻12克，牛藤10克，制附片12克(先煎一小时)，肉桂6克。

（1） 胁肋胀痛者加泽兰、香附。

（2） 脘胀纳少者加砂仁、白蔻。

（3） 倦怠无力者加黄芪、党参。

（4） 下肢浮肿者加防己、冬瓜仁。

5. 六君子汤加减法： 党参15克，茯苓12克，白术10克，陈皮10克，法半夏10克，甘草6克。

（1） 胁肋胀痛者加广木香、郁金。

（2） 脘胀纳差者加砂仁、麦芽。

（3） 下肢浮肿者加防己、冬瓜仁、苡仁。

6. 舟车丸： 黑丑(炒)60克，酒军15克，甘遂(面裹煨)15克，大戟(面裹煨)15克，芫花(醋炒)15克，青皮(炒)15克，橘红15克，广木香15克，槟榔6克，轻粉15克，巴豆米1.5克。

制法： 共研细末，水泛为丸，如椒目大。

用法： 每服1．5克，蜜水送下，泻三至四次。最多服两次，即改方治本。

7. 补中益气汤加减法： 黄芪30克，党参25克，当归10克，白术10克，柴胡6克，升麻3克，陈皮10克，甘草3克。

（1） 胁肋痛者加广木香、郁金。

（2） 脘痛纳少者加砂仁、麦芽。

（3） 小便色黄量少者加茯苓、泽泻。

8. 归脾汤加减法： 黄芪30克，党参25克，当归10克，白术10克，龙眼肉12克，广木香10克，茯苓15克，枣仁12克，炒远志6克，炙甘草6克。

（1） 胁肋痛者加郁金、玄胡。

（2） 脘胀纳差者去龙眼肉，加砂仁、麦芽。

（3） 下肢浮肿者加冬瓜仁、苡仁、防己。

以上方药为治疗肝硬化所常用，虽能收到一定的效果，但不能令人满意。肝硬化患者，一般身体衰弱，为本虚标实之候，不扶正祛邪，就会犯虚虚之戒，造成不良后果。余以为治疗本病要慎重考虑两点。其一： 用峻泻逐水药如大戟、甘遂、芫花之类，必须慎重使用，以免逐水而伤正。余曾用这类药治疗效果不好，而改用补气益血扶正的药和香臭去积、甘平导水除邪之品，收到满意效果。其二： 祛瘀攻破药如红花、桃仁、三棱、莪术、水蛭、虻虫、虫等，亦须慎用，以免大伤正气、耗伤津血(晚期肝硬化用祛瘀药往往疗效不佳)。总之，治疗肝硬化必须扶正为主，除邪为辅。

案1 白某某，男，46岁，工人。

1960年患过急性黄疸型传染性肝炎。几年来经常肝区隐痛，腹部胀气，肝功能检查异常。1968年因病情有所发展，而求治于余。自诉肝区刺痛，脘腹胀气，倦怠无力，食欲不振，尿少色黄，大便先硬后溏，舌质偏红，苔白腻罩黄，左脉弦细数，右脉微弱无力。体检： 巩膜皮肤黄染，肝在肋缘下2厘米，剑突下4厘米，质硬，脾在肋下3厘米。化验： 黄疸指数40单位，麝浊18单位，高田氏，白蛋白3．04克，球蛋白5．60克。西医诊断为肝硬化。中医辨证为肝郁脾虚，中气不足，湿热滞于中焦，乃正虚邪实之候。治宜舒肝健脾，补中益气，清热除湿利水。

处方： 鱼腥草30克，马兰30克，炒小茴10克，白术10克，黄芪15克，党参15克，当归10克，石菖蒲12克，茵陈15克，木通12克，泽泻12克。

上方连服廿剂，药后病情稍有好转，疲乏之感减轻，胃纳稍增，脘腹胀满略好，惟肝区刺痛未减，皮肤巩膜之黄未退，口仍干苦，牙龈衄血，小便仍少色黄，脉苔如故。辨为正气尚强，肝郁脾虚，胆热液泄，仍属湿热发黄之证。治宜舒肝利胆，除湿利尿。

处方： 柴胡12克，白芍12克，枳壳10克，甘草10克，黄芩10克，太子参25克，菌陈30克，木通12克，白茅根30克，焦山栀10克，车前草30克。

上方连服十三剂，药后肝区疼痛减轻，口已不干苦，惟黄疸未退，小便仍黄少，大便仍稀溏，牙龈仍衄血。辨为湿热阳黄，乃久病郁滞，故黄不易退，再参前法改方。

处方： 茵陈30克，满天星30克，焦山栀30克，苍术30克，茯苓12克，泽泻12克，木通12克，石菖蒲10克，水灯芯25克。

上方连服四十五剂，有时根据病情，选加滑石、炒草果仁、蒲公英、鸡血藤、焦三仙、佛手等药。药后黄疸渐退，尿色浅黄而畅利，食欲较好，脘腹胀满减轻，舌苔薄白而润，脉弦细无力。惟肝脾区仍感不舒适，牙龈衄血未止，自觉疲乏短气。此久病正虚邪实，宜扶正除邪，再参考第一次处方化裁。

处方： 党参25克，黄芪25克，焦白术10克，当归10克，鱼腥草30克，马兰30克，木通12克，泽泻12克，茵陈15克，泽兰12克，香附12克，仙鹤草30克，鸡血藤30克。

上方连服五十剂后，精神转佳，饮食大增，肝区疼痛大减，腹胀亦减，舌苔薄白，脉缓弱，肝功化验基本正常，已恢复半日工作。为了巩固疗效，早服补中益气丸6克，晚服香砂六君子丸6克，以保肝健脾，培补气血。

按： 本病案为早期肝硬化，病程虽长，但正气尚未过度损伤，为肝郁脾虚、胆热液泄之候，属湿热发黄。治疗原则，初宜除邪为主，固正为辅；待肝郁解、湿热除，再用补中益气、香砂六君，舒肝健脾，培补气血，扶正固本。

案2 曲某某，男，47岁，干部。

患者于1960年3月入北京医学院附属医院住院，经检查食道静脉曲张，肝功异常，确诊为肝硬化伴食道静脉曲张。1960年6月求余诊治。患者自述十多年来常泛酸、嗳气、上腹胀痛，肝区隐痛，精神疲乏，面色略亦，四肢困倦，胃纳不佳，食量极少，每餐进食不足一两，入眠艰难，恶梦纷纭，常忧郁寡欢，经常鼻衄齿衄，曾在北医附院住院期间呕血二次，大便溏泄，小便色黄。体检： 腹壁青筋暴怒，肝于肋下能触及，中等硬度，脾肋下3厘米，脉弦缓，舌质红苔白滑。此为肝病已久，肝郁克脾，致脾失健运，子病及母，肾亦受损。辨为肝脏郁热，脾肾两虚之候。治宜“肝虚实脾”、“劳者温之”，采用舒肝清热、健脾温肾为大法。今患者肝硬化伴有食道静脉曲张，且呕血二次，病情较为严重，并有嗳气吞酸，肝区疼痛，胃纳不佳等证。故舒肝郁、清积热、健运中焦、增进食欲为当务之急，温补之剂暂宜缓用。

处方： 吴萸1.5克，黄连3克，京半夏10克，丹参12克，南沙参12克，建曲12克，鸡内金12克，苍术6克，炒川楝10克，陈皮10克，广藿香10克。

上方连服五剂后，嗳气吞酸均减，胃纳略有好转，惟睡眠仍欠佳，精神仍感疲乏。因其食道静脉曲张，虑其再度出血，这是治疗中必须照顾的关键，气为血之帅，故拟以益气活血之法。

处方： 黄芪12克，党参10克，白术10克，茯苓12克，陈皮6克，炒枣仁15克，川芎6克，当归10克，白芍10克，乌贼骨12克，茜草10克，甘草3克。

上方连服十剂后，嗳气吞酸大减，胃部较适，睡眠略有好转，左关脉弦而有力，舌质偏红。故知肝脏尚有郁热，拟散剂以舒肝清热，汤剂以活血养肝，培补脾肾。

散剂： 人工牛黄粉0.15克，熊胆0.3克，枯白矾0.15克，共研细末，装入胶囊内，每晚一次，温开水冲服。

汤剂： 黄芪12克，党参10克，于潜术10克，茯苓12克，当归10克，川芎6克，白芍10克，炒枣仁15克，陈皮10克，乌贼骨15克，益智仁10克。

散剂、汤剂各连服十天后，郁热已减，肝区微痛，精神好转，惟睡眠欠佳。治宜扶正为主，佐以安神之剂，仍散剂和汤剂并用。

散剂： 琥珀0.6克，合欢花0.9克，共为细末，晚睡前一次冲服。

汤剂： 干地黄10克，肉桂3克，黄芪20克，党参12克，白术10克，茯苓12克，京半夏10克，生牡蛎15克，当归10克，白芍10克。

散剂、汤剂各连服十四天后，睡眠好转，稍嗳气吞酸，胃纳大增，每餐进食二两许，肝区疼痛不显，小便浅黄，大便较成形，病势日有起色，精神转佳。治宜柔肝益气，健脾补肾为主，舒肝清热为辅。汤剂用补中益气汤加减。

汤剂： 黄芪25克，党参15克，当归10克，焦白术10克，升麻3克，柴胡6克，陈皮10克，甘草6克，熟地黄12克，肉桂3克，麦冬12克，枸杞子12克，菟丝饼10克，茯苓12克，砂仁6克。

丸剂： 五灵脂30克，蒲黄15克，黄连10克，木通30克，焦山栀15克，柯子25克，青陈皮各15克，当归15克，白芍15克，姜黄15克，郁金25克，广木香15克，红花15克，共研为细末，水泛为丸，如绿豆大。

汤剂每服二剂，停药一天。丸剂每日早晚各服1．5克，开水送下。晚睡前仍服琥珀粉0.6克，合欢花粉0．9克，以照顾睡眠。

上方药连服三月余，肝区疼痛、疲劳、吞酸、嗳气诸证消失，眠食均好，经北京医院检查： 食道静脉曲张不明显，肝功恢复正常。再嘱患者早服补中益气丸6克，晚服麦味地黄丸6克，以巩固疗效。经服丸药四月，身体健康恢复较好，已上班工作。

按： 此例肝硬化，我认为系长期过度疲劳、饮食不节，或情志不疏为其内因，天行时邪为其外因。肝脏受邪，没有及时治愈，迁延日久，伤及脾肾二脏，以致出现面赤，肝区疼痛，倦怠乏力，腹胀，大便溏泻，尿黄，脉弦缓，苔白滑质红等肝郁克脾、中气不足，脾肾两虚之证。治宜舒肝清热、健脾益肾。舒肝清热以祛邪，健脾益肾以扶正。因肝病经久不愈，必成正虚邪实之候，故应健脾益肾。肝病往往多见恶食油腻之物，食欲不振，腹部胀气，大便或秘或溏等消化不良之症状，所以及时健运脾胃，增进食欲，也是治疗中的一个重要方面。

案3 柴某某，男，54岁，教师。

患肝硬化腹水，于1969年3月求余用中药治疗。当时患者身体消瘦，神倦，两胁疼痛，大腹臌胀绷急，伴有腹壁静脉怒张，明显腹水，气息稍促，食少，得食则胀甚，小便赤少，大便溏稀，面、颈部各有蜘蛛痣一处，经常齿衄，下肢浮肿，肝脾未能触及，脉弦细而数，舌淡苔白腻。化验： 锌浊24单位，麝浊20单位，高田氏，谷丙转氨酶250单位，白蛋白280克，球蛋白4.20克。患者自诉于1960年患急性传染性肝炎，从1968年起，出现下肢浮肿，腹水，腹壁静脉怒张。西医诊断为肝硬化腹水。余认为久患肝病，正气受损，肝郁脾虚，气血两亏，气、血、水互相搏结，致成臌胀也。证属大虚大实。按急则治其标，若用舟车丸、十枣汤之类峻泻逐水剂不但不能取效，反而会加重病情。惟以香臭去积，甘平导水之法，稳扎稳打，较为妥当。

处方： 马兰30克，鱼腥草30克，茵陈15克，广木香10克，佛手片12克，炒小茴12克，通花根30克，水灯心30克，石菖蒲20克，茯苓20克，猪苓12克，泽泻25克。

上方连服三十余剂，初服二十剂左右，尿量增多，腹胀和腹水有所减轻，胸脘疏畅，胃纳好转，每餐能进食一两，仍大便溏稀，两胁疼痛，倦怠无力等证未减，脉苔如前。再服十余剂，进步不大，更觉肢体软弱无力。药虽平和，因正气已伤，气血两虚，正不胜邪，无力行水，愈利愈衰，故参照前方加入补益气血之品。

处方： 黄芪30克，党参25克，当归10克，焦白术12克，马兰30克，鱼腥草30克，通花根30克，茵陈15克，水灯心30克，石菖蒲20克，广木香10克，茯苓20克，泽泻25克。

上方随证加减连续服用一年左右，小便逐渐畅利，尿色由深黄转为浅黄，腹水基本消失，肝肋下2厘米，质硬，脾肋下4厘米，两胁仍感疼痛，胃纳差，大便稀溏，脉弦细弱，舌苔薄白。其加减法： 胃纳差加炒草果仁、白蔻仁、麦芽；大便溏稀去白术，加苍术、广藿香、肉桂。

肝脾疼痛用阿魏化痞膏外贴痛处，贴3~5天，休息3~5天，再贴，休息期间用吴萸、川乌、草乌各等分，研末和盐炒热，外熨肝脾痛处。

经上述内外治疗后，胃纳渐增，由每餐不及一两，增至每日能食六两，大便逐渐成形，两胁疼痛基本消失，肝未能触及，脾肋下1厘米，肝功化验正常。后用补中益气丸和香砂六君子丸调理三月左右，有时兼服上方化裁之汤药，以保肝健脾，巩固疗效。

按： 本病案肝病日久，正气大损，第一次处方根据急则治其标的法则，采用理气行水的药物，虽有一定疗效，但不能令人满意。第二次处方以扶正为主，理气行水为辅，疗效颇好，达到了腹水逐渐消失，肝功基本恢复正常的目的。

六、 几点体会

1. 肝为风木之脏，体阴而用阳，性喜条达，病则肝气横逆，易生郁热之变。

尽管在临床治疗上，有的须宣湿化浊，有的须祛瘀活血，有的须补益气血，有的须肝脾同治。方法有异，用药不同，都必须根据脉证，辨证施治，才能收到较为满意的效果。但就肝的本脏来说，偏郁热者为多，治宜舒肝清热。

2. 汉代张仲景指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，肝虚则用此法。”

肝虚也就是说，肝病较久，肝郁克脾，气阴两虚之证也。一般说来，脾是指整个消化系统，所谓“脾主运化”也。肝病往往引起消化不良，特别是恶食油腻，食欲不振，脘腹胀气，大便或秘或溏等证。所以健运脾胃，恢复消化能力，增进食欲，是治疗肝炎和肝硬化必须注意的问题。但只健运脾胃是不行的，肝病日久不愈，必有郁热和湿邪，由于郁热可以耗伤肝肾之阴，湿邪又易损伤脾肾之阳，故为正虚邪实之候。必须采用扶正除邪之法，健运脾胃是扶正，舒肝清热是除邪；扶正还必须注意到先后天的关系，脾为后天之本，肾为先天之本，先天乃生命之源，所以治疗必须兼顾脾肾，才能收到最好的效果。若见舌红，口干，心嘈，齿衄，小便赤少，脉弦细而数等阴虚之证，可用养阴利水之法；若见神倦，食少，腹胀但按之不坚，下肢或有水肿，小便清长，大便溏而不爽，次数多量少，怕冷，面色萎黄或苍白，舌质淡或嫩红，苔薄白滑，脉沉细弱等阳虚之证，可用温阳行水之法；若见阳痿，遗精，多梦失眠等神衰之证，可用补肾安神之法，等等。因此，在治疗上要辨证施治。如治疗急性肝炎重点放在清热解毒，以祛邪为主；治疗慢性肝炎既要除邪，又要扶正，也可以说除邪为主，扶正为辅；治疗肝硬化必须扶正为主，祛邪为辅。如果只用红花、桃仁、三棱、莪术、水蛭、虻虫等祛瘀破血药和甘遂、大戟、芫花、商陆等峻泻逐水药，也可能暂时取效，但用后正气愈损，后果不堪设想。

3. 要善于辨别病人体质之属寒、属热、属虚、属实，这对立法用药很重要。

我在治疗肝炎和肝硬化的病例中，有年近七旬而体质偏热的，投以舒肝清热之剂，疗效亦甚佳者；有的虽是青年人，而体质偏寒的用辛温之剂，亦屡投屡效；有的须大补气血；有的须升清降浊；有偏于湿者(又有湿热和寒湿之分)；有痰饮偏盛者；有瘀血久留者；有上热下寒、或上实下虚者；不一而足。为医者必须注意兼杂之证，细心研究，辨证施治，才不致差之毫厘，谬以千里。

4. 凡患肝病之人，往往容易忧郁善怒，情绪紧张，顾虑重重。

故为医者必须解除病家思想顾虑，才能取得较好的疗效。也就是说，当医生的不只是用药治病，还要做思想工作，从病人整体考虑，照顾全面，使患者解除思想顾虑，精神愉快，与医生配合得好，安心治疗，这对疾病的疗效和健康的恢复有很大的关系。

 

 

 

 

 

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