痹证证治及病案举例
痹者，闭也，塞也，不通为闭，闭塞不通之为痹。
痹证是因素体虚，腠理疏松，营卫不固，加之汗出当风，或汗出涉水，或坐卧湿地，导致风寒湿三气杂至，侵袭经络，凝滞气血，壅蔽关节而致肌肉、关节、筋骨痠楚，疼痛，重着，麻木等一类病证而言。此病证或局限于某些大、小关节，或在四肢，或客于腰背，或遍历周身，或其痛游走不定。正如《素问·痹论》所言：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”又曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”，“其风气胜者为行痹”（风善行数变），“寒气胜者为痛痹”（寒收引凝滞），“湿气胜者为着痹”（湿重浊不移）。此外，《素问·痹论》还有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹五痹之分，并言五痹日久不愈，复感于邪，可以内舍五脏，“内舍者邪入而居之也”，邪由经络筋骨而内舍于脏为难治之患矣！除《内经》行痹、痛痹、着痹及五痹说之外，后世医家又有“周痹”、“历节”、“痛风”、“白虎历节”、“鹤膝风”、“走注”等许多种名称。此类痹证，大抵以知痛知痒者为病轻，不痛不仁者为病重。痹证虽有许多种名目，但历代医家尚遵《素问》痹论，行痹、痛痹、着痹之说，一直沿用至今仍为辨治痹证之准绳。
1. 行痹
一名“走注”，又称“流火”。其证关节疼痛，游走不定，日夜不已。风气最胜者，每见关节红肿不仁，或筋屈不伸，或伸而乏力，以上半身痛时为多，亦可下半身痛，脉多浮缓。
2. 痛痹
又名“痛风”，或称“历节”、“白虎历节”等。其证腰背关节疼痛，痛有定处，固着不移，白天痛轻，夜晚痛剧，遇热痛缓，遇寒痛增，脉多紧大兼涩。
3. 着痹
其疼痛多留着一定部位（多在下肢），皮肤麻木重着不移，痛所或左或右，或臀或腿，阴湿天痛加剧，兼夹身重，四肢乏力，胸闷纳呆等湿重现象，苔多白厚腻，脉多濡缓。
此外，体虚而风寒湿三气俱盛入侵，可遍攻肢体关节，则周身掣痛，麻木并作，名为“周痹”。又有邪郁病久，风化为火，寒化为热，或素体阴虚阳亢，或本湿痰阴火内滞经络，感邪之后，则关节焮热红肿疼痛，并可有发热，溲赤、口渴、舌赤、脉数等症状，名曰“热痹”。
行痹、痛痹、着痹皆为风寒湿邪杂至入侵，不过风寒湿三气各有偏盛而已，皆可归入阴寒证类；热痹则证属阳热类。两类证其脉证大不相同，治法各异，不可混同。
痹证是临床上极多发而常见之病，地不分南北，人不论男女，皆可罹患此病，故历代医家都很重视探讨痹病。痹证的治法有内外中西，方有成百上千，可谓多矣！余在临床工作中亦曾常诊治痹证，并以中医痹证之理，辨证诊治西医谓之“坐骨神经痛”取得较佳的效果，特书之于下。
坐骨神经痛系指坐骨神经行经及其分布区，如臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足部外侧等处的疼痛而言。其病一般以单侧为多，常见于中年男女。中医归入痹证范畴论治。
【临床症状】患者常先有背部酸痛和腰部强直感，几天后臀部、髋部向下扩散到小腿外侧和足背，此乃坐骨神经之通路也。其疼痛剧烈，痛如针刺，或有麻木感，少数患者发作频繁，疼痛可经年不愈。
注： 检查法，坐骨神经沿途有触痛点，特别是臀中部、腘窝、小腿中部等处。移动肢体时其神经牵引疼痛，直腿高举试验阳性（将患肢膝关节伸直后慢慢抬高，离床面30～40°即感疼痛）。
【病因病机】坐骨神经痛的主要症状是沿坐骨神经通路有剧烈疼痛，由臀部、髋部向下扩散到小腿外侧和足背。以中医的痹证归类法来划分，其痛剧烈，应归属为痛痹。但从部位来看主要痛在下部，并有窜走麻木感，“风伤于上，湿伤于下”，此证必兼挟风湿之邪。乃风寒湿邪侵及下部，流注经络关节，凝滞气血，经脉不通则重麻疼痛。
【治则】祛风散寒除湿。
【方药】桂枝芍药知母汤
桂枝12克，防风12克，白芍12克，麻黄6克，白术15克，知母12克，生姜15克，甘草6克，制附片（先煎一小时）30克。
另外，疼痛剧烈者可辅之以药外治。药用： 生川乌30克，生草乌30克，吴萸10克，共为粗末，入食盐125克，炒至盐变深黄色和少许白酒，立即用布包熨患外，日二三次，可散寒止痛。
【方解】本方乃《金匮·历节病脉证并治》篇之桂枝芍药知母汤。方用附片、白术温阳除湿散寒为主；以桂枝、麻黄、防风、生姜等助其温散之力；芍药配甘草缓急止痛，桂枝通阳化气，行十二经，走而不守，配麻黄疏散风寒，配芍药养血活血，配白术除湿；知母清热除虚烦，兼制他药之燥性。共奏祛风散寒除湿止痛之功。
【病案】卢某某，男，58岁，建筑工人。1970年11月初诊。
患者右侧坐骨神经疼痛剧烈，从右侧臀部、髋部，向下扩散到小腿外侧和足背均感剧烈疼痛不可触摸，白天疼痛较轻，入夜疼痛加剧，甚则彻夜疼痛难眠，肢体移动时更觉牵引疼痛，且有困重感，胃纳不佳，舌苔白滑，脉象紧涩。辨为痛痹，风寒湿三气杂至合而为痹。今患者临床表现以疼痛为主，痛为寒甚，寒为阴邪，伤人之阳气，收引经脉，凝滞气血，疼痛剧烈，其痛的地点比较固定，而且又有困重感，外症恶寒无汗，为兼有风湿之象。治以温阳散寒为主，兼祛风除湿之剂，方用桂枝芍药知母汤加味。
制附片（先煎二小时）60克，桂枝12克，白芍12克，知母12克，麻黄10克，苍白术各10克，生姜12克，防风12克，甘草6克。
每日一剂，水煎温服，每剂三煎，分三次服，连服10剂，疼痛大减。
二诊： 改用四逆汤加桂枝。
处方： 制附片（先煎二小时）60克，干姜12克，桂枝24克，炙甘草12克，水煎，每剂煎服三次，日一剂，连服10剂，病即告愈。
注： 附片先多加冷水泡半小时后，武火煎二小时。若中途水不够只能加沸水，切不可再加冷水，免煎煮不够毒性难以散发，然后再入它药煎半小时，药汤以一次服200~300毫升为宜。第二、三煎，每次煎半小时即可。
在临床实践中，余用桂枝芍药知母汤治急慢性坐骨神经痛屡获奇效。
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