热病重症验案
上海市中医文献馆馆长董廷瑶主任医师，业医已六十余载，于热病急难重症，辨证精细，选方惬当，自出机杼。兹略举数例，其学术之精粹，或可窥见一斑。
一、 疫痢闭脱，温清并行
痢疾乃疫邪致病，小儿易罹。以小儿脏腑娇嫩，气血怯弱，六淫易侵，或饮食内伤。夏月恣啖生冷，肠胃受戕，湿热疫毒相乘则发病。临床病型各异，亟须辨证求因，审因论治。其中尤有疫毒痢者，系在下痢之前，即先现高热昏厥、抽搐痉挛，病变迅速，旋即出现闭脱之危证。临床分为两型： 一为实热内闭，乃热毒炽盛，化火化风，壮热烦躁，面红目赤，谵妄抽搐，下痢脓血，舌红苔黄。此时董老用紫雪丹鼻饲，泄热制惊，熊胆灌肠剂泻火解毒急救。药后可得热降惊定，继予葛根芩连合白头翁清泄湿热余毒。二为内闭外脱，多见体质薄弱患儿，热闭抽搐，兼见面色苍白，脉象沉微，舌质转淡，苔腻肢厥等症，乃邪毒蕴郁，冷实凝滞，正不胜邪，形成内闭外脱之危候。其症寒热错杂，虚实兼夹，若救不及时，势必暴脱。此时急投千金温脾汤温通回阳，攻逐寒积，得阳回热和，再清滞下，仍宗治痢法则，辨证施治。
例1. 郭某，女，7岁，住院号： 11316。
初诊： 下痢赤白二天，里急后重，日十余行，高热神昏汗淋（体温39．5～40℃），纳呆作恶，脉伏微细，舌苔厚腻，是为疫毒下痢，积热蕴郁，冷实不清，内闭欲脱也。病势危重，亟须温脾汤温通下达，以力挽之。处方：
淡附片4．5克，干姜3克，肉桂1．5克，酒浸大黄9克，元明粉9克（分二次冲服），炙甘草3克，当归4．5克，党参6克，炒白芍9克。
二诊： 二进温脾汤，热毒外泄，痢次反增，日十七、八次之多，赤白粘冻，兼夹绿色，热和神清（体温38．3℃），阳回肢温，吐恶亦戢，脉象细数，舌红苔化。病有转机，然郁滞未清，尚须苦寒泄热。处方：
葛根6克，酒炒黄芩6克，水炒川连2克，白头翁4．5克，川柏4．5克，秦皮9克，马齿苋9克，银花炭9克，扁豆花9克，车前子9克。二剂。
三诊、四诊： 服药后，症情递减，仍宗前义，上方去秦皮、川柏，加酒炒赤芍、酒炒苦参，加减增损，续服七剂。
五诊： 热度已平，痢下初和，胃纳转佳，但大便溏泄，面浮形萎，舌淡苔厚，脉滑软数。此为痢后土虚，脾阳不振也。再拟温中消滞，以化余湿。处方：
党参4．5克，焦白术9克，炮姜2．4克，肉桂1．5克，广木香2．4克，陈皮3克，川朴3克，山楂炭9克，煨葛根6克，酒炒黄芩4．5克。七剂。
六诊： 痢愈腹软，大便仍溏（粪培养三次阴性），两脉细弱，舌根尚腻，胃纳转佳。是脾阳虚耗，须温运固涩以善其后。处方：
党参4．5克，焦白术9克，姜炭3克，粳米15克（包），山药9克，煨木香3克，扁豆花9克，石莲子9克，石榴皮炭9克，赤石脂9克。五剂。服后诸恙均和而出院。
按： 患儿下痢赤白，高热神昏，属疫毒痢（西医诊断中毒性菌痢）。病势危重，非常法所胜。董老辨其热高神昏，肢厥面，脉伏苔厚，虽似热深厥胜，却为冷实与湿热疫毒错杂蕴郁而成内闭欲脱之象也。谓其内有实积，非攻不去；里有阴寒，非温难解。故选用千金温脾汤寒温互施，补泻并用。以桂、附、姜、草温中回阳；参、归、白芍调和气血；投硝、黄泄热开结，荡涤积滞。俾阳气得回，阴寒之邪却夹湿滞下泄也。继以葛根芩连合白头翁汤，参入理气化滞之品，苦寒泄热，导滞和痢。继后再用温中法为主，或参消滞或参固涩，惟见证辨治，终获全功。
又，熊胆灌肠剂为董老自制疫毒痢之急救方，由熊胆0．6克，马齿苋15克，黄柏12克，椿根白皮15克组成。下血多者可加苦参9克。用水200毫升煎至30毫升，保留灌肠，每日1～2次。熊胆苦寒无毒，入心肺肝胃四经，功能清火凉血，解毒开结；椿根皮苦寒而涩，入胃、大肠燥湿清热，涩肠固下；川柏、马齿苋均为治痢要药。
二、 温毒犯肺，开泄郁闭
温毒犯肺，症见咳逆气促，心下闷瞀，壮热谵语，狂乱躁渴。尤以小儿脏腑柔弱，形气未充，感后毒势鸱张，邪不易化，每成险症。且非汗下所能解决；一般辛凉疏解，清热化痰，亦难奏效；以其未见发斑，则前贤所制之解毒化斑诸方亦不适合。为此，董老特制熊麝散为直趋病所迅解热毒的济急专方，配合辨证方药处治。
熊麝散以熊胆1．5克，麝香0．06～0．09克，每日一料，视病情轻重酌量化服，以二至三料为度。熊胆苦寒凉血，清心平肝泄热；一般虽谓主肝胆热，但李时珍谓其亦入“手少阴、厥阴”，故专治小儿热盛神昏、急惊痰热之重证。麝香苦辛香温，善能通经开窍，解毒定惊，有振神回苏之力；杨时泰有“用之为开关夺路”之说。两品合用，于温毒深伏，邪壅心膈，有直入开壅，解毒泄热之功。临床上能于一、二天内力挽危证。然两药力专而猛，若非热毒深重，不可轻投。
例2. 陈某某，男，11月，住院号2817。
一诊： 风痰阻肺，咳逆气急，高热一周，面色苍白，惊厥抽搐，角弓反张，便下黏滑，小溲短赤，舌红苔厚腻干燥。温毒痰热化风，病势危急，姑拟豁痰制惊。处方：
钩藤（后下）4．5克，明天麻3克，天竺黄6克，鲜石菖蒲4．5克，胆星3克，连翘9克，白附子4．5克，炙苏子6克，桔梗3克，橘红3克，橘络4．5克，琥珀抱龙丸一粒（一次化服）。一剂。
二诊： 药不应症，痰热秽浊壅阻未化，仍以豁痰开窍，以制其惊。原方去连翘、橘红、橘络，加川连、郁金，续进一剂。至宝丹一粒（一次化服）。
三诊： 服药二剂，壮热不退，四肢厥冷，更见昏沉嗜睡，痰多咳逆气促，舌红苔薄口糜，便下泄利。温毒内扰膻中，已成闭脱之势，亟须清火解毒开窍。处方：
葛根9克，生条芩6克，川连2．4克，生石膏（先入）30克，银花9克，生甘草3克，钩藤（后下）4．5克，橘红3克，天花粉9克，另： 熊胆1．5克，麝香0．09克（化服）。一剂。
四诊： 昨加服熊麝后，毒从便下，热势稍和，项脊较软，四肢转温，神志已清，气促亦缓。虽温毒未曾尽撤，病势已由险化夷。拟原法主之。
生石膏（先入）30克，知母6克，甘草3克，粳米30克，黄芩6克，黄连1．5克，竹叶6克，天花粉9克，另： 熊胆0．9克，麝香（化服）0．03克。一剂。此后热清恙和，惟肺气未复，先后以补肺阿胶汤及六君以收全功。
按： 本例西医诊为腺病毒肺炎。初以清热豁痰、镇痉开窍，未见缓和。三诊时改用熊麝合葛根芩连加石膏主之，一剂其热即退，改变险象。考抱龙、至宝亦为清热解毒、凉心豁痰之品；但本病则因温毒壅盛，犯肺蒙心，化风抽搐。故以熊胆凉心平肝，麝香开结解毒，合白虎清其肺胃实热。药症既合，效如桴鼓。最后清调而安。
三、 阳虚高热，调燮阴阳
小儿热病，临床多见。除按伤寒六经、温病卫气营血辨治外，尤须注意内伤发热。盖小儿体禀稚阴稚阳，病则易寒易热，易虚易实。而脏腑未全，形气未充，则更衍变多端，治不及时，往往由实转虚；治之恰当，亦可由虚转实。有因禀赋羸弱，病时邪胜正负即现虚象。经云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”故临床辨证亟须审慎，质薄久病之儿，尤需刻刻顾元。
例3. 周某，男，1个半月，住院号： 95867。
一诊： 初生即发高热，持续已四十余天，体温高达40．9℃（肛表），西医诊断为肺炎，近日透视肺部正常，然高热不退，体温仍在39．7℃，无咳嗽气促，能食神静，便下不化，小溲清长，舌淡汗出，发育似无影响，症情颇感特殊。细审之下，乃气阳不足也，予全真一气汤加减，扶阳益阴，以观后效。处方：
移山参（另炖）6克，黑附片3克，麦冬6克，五味子2．4克，熟地12克，焦白术6克，生甘草2．4克。二剂。
二诊： 药后高热初和，今体温37．8℃，形神亦安，大便如常，小溲仍长，纳可腹软，舌淡苔薄。气阳初苏，仍须培本，调燮阴阳。原方加谷芽9克，川石斛6克。二剂。
三诊： 昨今体温略有升高，曾达39℃，便调溲长，但腹胀矢多，审其舌转淡红、苔中呈腻。病中哺食过多，形成食复也。以消补兼施为治。处方：
移山参（另炖）4．5克，于术6克，茯苓9克，甘草2．4克，青陈皮各4．5克，木香1．8克，青蒿9克，淡竹叶6克，荷叶9克，炒楂肉6克。二剂。
四诊： 热势已缓，体温约38℃上下，形神安静，便下通调，腹部柔软，舌苔已化，其质淡红。病得粗安，健脾清热以冀收功。处方：
太子参6克，于术6克，茯苓9克，清甘草1．8克，白芍6克，扁豆衣9克，青蒿9克，淡竹叶6克，谷芽9克，花粉9克。二剂。
此后热退便畅，继以调理而愈。
按： 本例为初生幼婴，症见高热持久不退，但查无异常，颇属特殊。在新生弱质尤须细察。张景岳谓：“无虚者，急在邪气，去之不速，留之生变矣；多虚者，急在正气，培之不早，临期无济也。”本例患儿，董老初诊察审，已见全是虚象，本元亏弱，阳气外越之虚热，故亟投全真一气汤，阴阳并治，深思熟虑，法至稳当，症势渐缓；迨三诊时察见食复之热，故予调中行滞，消补结合，其热始平，终获痊安。故同一发热，前后病机不同，则全赖细心洞察，随机应变耳。
（王霞芳整理）
董廷瑶论儿科近代名老中医经验集