杂病医案五则
案1. 梅核气
茅某某，男，25岁。1977年8月27日初诊： 咽部如有物堵，病发已三年。屡经五官科检查，诊为慢性咽炎。最近三个月来自觉胸部及胃脘有气窜走疼痛，喜太息，口干苦，饮食尚可，大便秘结。曾服消炎止痛西药及半夏厚朴汤、牛黄解毒丸等中药，均无显效。诊时咽部微有胀痛感。舌质红，苔薄而腻，脉象弦细而滑。病系气滞热郁，痰气结阻之故。治宜开胸散结，和胃化痰。处方： 全瓜蒌24克，丹参12克，薤白、山豆根、郁金、藿苏梗各10克、檀香、砂仁、黄连、菖蒲各5克，六剂。
二诊： 1977年9月3日。药后症减，咽喉部物堵感已不明显，胸及胃脘仍有窜痛。再以原方出入。藿苏梗、黄芩、法半夏、郁金、苍术、香附各10克，全瓜蒌20克，厚朴5克，薏苡仁、滑石各15克。六剂。
三诊： 咽堵近除，仍感胸闷。口干，舌尖红苔黄腻，脉弦细。守原法加清热生津之味。旋覆花（包）、川楝子、连翘各10克，郁金、川芎、香附、厚朴花各5克，全瓜蒌、芦根各30克，花粉12克。再服六剂，堵症近期消失。
梅核气多湿七情郁结，凝结痰气所致。传统方半夏厚朴汤以调气散结，每每有效。但本案屡用罔效，原因何在？细审脉证，知患者不仅痰凝气滞，且有气郁日久化热灼津之象，非单纯调气散郁可以建功。后用瓜蒌开胸散结，薤白通阳行气，半夏、黄连辛开苦降，砂仁、藿苏梗理气和胃，疏利肠胃气滞，郁金疏肝解郁，更用菖蒲化痰开窍，山豆根清热解毒利咽，檀香理膻中之气滞，丹参活血化瘀，是以药后咽部堵塞感即减轻；但咽堵转好后，伤阴现象较重，最后在开胸散结之中，补以花粉、连翘、芦根清热生津之品善后而收全功。所以，在辨证论治中，既要掌握常法，又要运用变法，这是十分重要的。
案2. 蛔厥
李某某，女，23岁。初诊： 1971年7月16日。初起土腹疼痛，甚则呕吐黄苦水液，手足厥冷，病已五日，饮食不进，伴有发烧。体温37.5℃。西医诊断为胆道蛔虫症。诊内面部见有虫斑，舌苔白薄腻，脉象弦数。病属寒热交结，虫积于内，堵塞胆道发为蛔厥。当以安蛔驱虫，和中降逆为法。处方： 乌梅、胡黄连、半夏各10克，茣萸3克，桂枝、蜀椒各5克，川楝子、槟榔各15克，生大黄、生姜各6克。二剂，日服一剂，空腹服。
1971年7月18日二诊： 空服上药二剂，腹中一阵剧痛，排出蛔虫二十余条，呕吐亦止，痛势大减，手足转温，稍进米汤。体温36℃，上方去大黄、生姜，减川楝子、槟榔之量再进二剂后，痛止，食增，病愈出院。
本病患者是以急腹症从急诊室收入住院的。据其脉证并进行各种检查诊断为胆道蛔虫病。属于中医“蛔厥”范围。方用仲景《伤寒论》的乌梅丸加减。乌梅丸是治疗厥阴吐蛔的有效方，临床上应用颇为广泛。但必须根据症情进行加减。方中人参、当归、附子等品，在病人未至大虚、四肢厥冷不甚时可不用。根据药物分析，乌梅酸能安蛔有驱虫作用，为本方主药，但必须配合槟榔、大黄等味，才能加强杀虫之力，又能使蛔虫从大便而下。此病人服中药二剂后即下蛔虫二十余条，足见乌梅丸加减对胆道蛔虫症是有较好疗效的。
案3. 摇头风
张某某，男，40岁。初诊： 1970年5月2日。头摇不定，不能自主，时伴手颤，已历四年。先后在××等医院治疗，诊为巴金森氏综合征，屡经服用中西药物均无疗效。舌质红苔薄白，脉象弦而迟弱。此乃肾阴不足、肝风内动之由。应以滋阴、潜阳，熄风为法。处方： 生地25克，生牡蛎、生石决、紫石英各30克，鳖甲、白芍、僵蚕各12克，大麻10克，勾藤15克。
二诊： 1970年5月11日。服上方药六剂，头摇手颤基本控制。守上法去天麻、僵蚕，加制首乌、龟板各30克，全蝎3克。连服二十剂，诸症均消。
“诸风掉眩，皆属于肝”。本案以头摇手颤为主症，故其病在肝。肝风内动，又在于肾水亏虚而不能涵养。因此先重用牡蛎、石决明、紫石英重镇潜阳，地黄、白芍、鳖甲滋养肝肾，天麻、僵蚕平肝熄风；后又在原方中加首乌、龟板滋其肾水，因缺药而去天麻、僵蛋代以全蝎，是以肝肾兼顾，标本同治，故疗效颇为满意，后又观察多年，未见复发。
案4. 斑秃
黄某某，女，26岁。1979年1月9日初诊。患者从1978年11月初因劳累，睡眠不佳，始见头顶毛发成片脱落，两周内头发全部脱光，头皮瘙痒。曾至×医院治疗，诊为斑秃全秃型。
先后服用斑秃丸60丸、胎盘组织浆及维生素B12等物，均无效果，精神苦闷。
当时症情： 头发全部脱光，皮红光亮，时而瘙痒，眉毛亦落，并伴头晕腰酸，烦闷失眠，神倦乏力，月经量少，后期，胃纳尚可。舌质红而苔薄，脉象细弦。检查局部头皮无炎性表现，体查亦无异常。病属劳累伤肾，精血不足，毛发失养，以致斑秃。治宜补肾养血，凉血活血。处方： 女贞子、旱莲草、枸杞子、黑芝麻10克、菟丝子、白芍各10克，首乌、生熟地各15克，红花5克。
二诊： 1979年2月14日。上方连服二十剂，两鬓渐生淡黄色纤细头发，睡眠好转，腰酸亦已减轻，脉舌如前，效不更法，方中去生地、红花，加当归、侧柏叶各10克。
三诊： 1979年2月29日。又服上方十剂，两鬓新生的细发变粗且黑，头顶也长出纤细头发，腰酸、失眠基本消除，月事转调，舌淡红，苔薄白，脉细滑。继以二诊方十倍量，配成蜜丸，每丸重10克，日服二次，以巩固疗效。
半年后复查，头部长满黑发，眉毛亦已复生，食眠二便如常，月经正常，肾气充，血气旺，斑秃痊愈。
斑秃病是头部突然出现斑状脱发，而局部皮肤又无异常的一种疾病。根据斑秃的临床表观，似属于中医的“油风”、“鬼剃头”病的范畴。《医宗金鉴》中说的“油风毛发干焦脱，皮红光亮痒难堪”，概括了斑秃的症状。该书认为本病的病机是风盛血燥，治疗上应在养血的同时，兼顾祛风。董老则根据《内经》上讲的“肾藏精，主骨生髓”，“肾气实，发长齿更；肾气衰，发堕齿槁”，以及精血相生，精足血旺则毛发蕃茂润泽等理论， 认为头发的生机根源于肾，发的给养来源于血，治疗脱发斑秃，必须紧紧抓住肾虚精血不足这个本。故以补肾养血为主，方用二至丸加味。《医方集解》上说： “二至丸，此足少阴药也，女贞子甘平，益肝补肾，旱莲甘寒，入肾补精，故能益下而荣上，强阴而黑发也”。董老认为，二至丸滋而不腻，补而不燥，而有凉血润燥作用，是治疗斑秃的良方，加上首乌、地黄、当归、枸杞子等味以增强滋补之力，配用丹皮、侧柏叶等品以助凉血润泽之功，这样药效更著。根据董老的临床经验，还认为，《医宗金鉴》中提出的用祛风药羌活治斑秃的主张，是值得商讨的。因为辛温散风药，有耗血动血之弊。斑秃患者精血本来已经亏虚不足，还要耗其阴血，势必虚上加虚，不能收效。因此，在临床治疗斑秃时，是绝对不用羌活一类辛温散风药的。
案5. 遗尿
吴某某，男，7岁。初诊： 1977年8月25日。患儿常年尿床，轻则二、三夜一次，重则一夜二次，尿频而多，面色苍黄，腰膝酸软，夜寐不安，精神欠佳，食后常见恶心，大便如常。舌质淡，苔薄白，脉象细沉。病属脾肾交虚，气化功能失调，并兼胃失和降。应以补益脾肾为主，佐以和胃安神。处方： 桑螵蛸、金樱子、菟丝子、仙茅、黄芪、合欢皮各10克，鸡内金5克，清半夏6克。三剂。
二诊： 1977年9月8日。服后尿床明显减少，二周内只尿床一次，精神亦较前振奋，夜眠转安，恶心已止。守前方去鸡内金、桑螵蛸，加覆盆子10克，乌药6克。
9月29日往诊： 二十年余天未见尿床，他症亦除，近期告愈。
遗尿证多与脾、肾、膀胱功能失调有关。肾主固藏，脾主升运，脾肾气虚影响膀胱气化功能则见本病，故治疗应以补益脾肾为法。本例患者，在脾肾交虚的基础上，兼以胃失和降，心神不安，故药以桑螵蛸、菟丝子、仙茅温补肾阳，以金樱子、鸡内金固涩止遗尿，以黄芪益脾气（中气），半夏和胃降逆，合欢皮安神。复诊时尿床症状大为好转，他症亦见减轻，故于前方去鸡内金、桑螵蛸，加覆盆子以温肾缩尿，乌药以温膀胱，从而使遗溺病除，他症亦解。治疗遗尿，一般常纯用温肾固涩之法。本例的治疗，董老在注意调补脾肾的同时，兼以和胃，使其升降机能恢复，从而收效较好。这种治法，值得借鉴。
（杜怀棠马朋人整理）
董建华论脾胃病