头痛医案五则
案1. 岳某，女，49岁。
初诊： 1977年8月19日。最近三月，前额疼痛，时有抽掣，两目发胀，痛时泛恶，胃脘不舒，嗳气纳差，夜眠不实，易惊，耳鸣眼花，腰背酸楚，口不渴饮，大便不实，月经量多色黑，舌淡红有齿痕，苔薄黄，脉细滑。用止痛药物头痛能缓解片刻。神经系统检查未见异常。此乃风邪外袭，痰湿蕴阻，清窍不利，胃失和降。治宜散风、除湿、和胃。处方： 川芎10克，蔓荆子10克，藿香10克，佩兰10克，陈皮5克，苍术10克，白芷10克，合欢皮10克，荷叶10克，薄荷10克。六剂。
二诊： 1977年8月29日。前额疼痛基本消失，泛恶好转，仍有嗳气脘闷，又值经潮，腰背酸痛如故。头风渐清，胃气渐和，肾虚肝郁症状突出，守原法佐以固肾调经。法半夏10克，橘皮5克，枳壳6克，生姜6克，竹茹5克，苏梗10克，桑寄生12克，杜仲10克，川续断10克，菟丝子10克，牛膝12克。六剂。
三诊： 1977年9月8日。药后经量减少，头痛腰酸亦未增剧，仍有胃气上逆，嗳气频作，治以通降胃气为主。旋覆花（包）10克，代赭石（先下）10克，法半夏10克，太子参10克，枳壳10克，大腹皮10克，神曲10克，木香5克，生姜6克，橘皮5克，苏梗10克。六剂。
四诊： 1977年9月13日。药后诸症消失，精神好，食欲佳。继以原方加减再进六剂，调理巩固。
本案前额疼痛三个多月，且兼泛恶，胃脘不舒等胃肠症状，良由风邪外袭，痰湿蕴阻，升降失常所致。故以散风和胃为主，方中苍术、神曲、藿香、佩兰、陈皮芳香化湿和胃；川芎、白芷、薄荷、蔓荆子散风而清头目；合欢皮安神；荷叶升清降浊，有助头目之清醒，故初诊后头痛即消。复诊时适值经潮，根据月经量多色黑，冲任虚损病史，故一面用半夏、枳壳、生姜、竹茹、苏梗化痰浊、和胃气；另一面用桑寄生、杜仲、川断、菟丝、牛膝补肾而调冲任，药后腰酸背痛亦有好转。后又以旋覆代赭汤意，降逆化痰和胃益气而善其后。
案2. 田某，女，34岁。
初诊： 1977年8月22日。偏头痛，伴头昏，已年余。最近一月，头痛加重，时感抽掣，甚则恶心呕吐，并兼口苦目眩，寐差梦多，腰膝酸楚。舌苔薄黄，脉象细滑。曾服散风活血化瘀等中药，效果不显。血压正常，其他检查亦未见异常。症属肝胆湿热，上冲头目，肝失疏泄，胃失和降。先拟泄肝清热，佐以潜镇。处方： 桑叶10克，菊花10克，细辛3克，荆芥10克，川芎10克，知母10克，茯神12克，丹参12克，牛膝12克，黄芩10克，磁石30克。六剂。
二诊： 1977年8月29日。药后头痛明显好转，但动则头昏，恶心，脉舌如前。此乃肝胆热郁渐平，胃气上逆仍在。原法去荆芥、细辛、磁石，加竹茹、荷叶、法半夏。处方： 桑叶10克，菊花10克，川芎10克，知母10克，茯神12克，丹参12克，牛膝12克，黄芩10克，竹茹10克，荷叶10克，法半夏10克。六剂。
三诊： 1977年9月10日。药后头痛已平，头昏恶心仍作，夜眠不实，梦多易醒。此属湿浊中阻，土壅木郁，肝胃不和，当调肝和胃为法。处方： 法半夏10克，陈皮10克，茯苓15克，枳实10克，竹茹10克，炒苍术10克，白芷10克，白芍10克，菊花10克，白蒺藜12克，黄芩10克。六剂。
四诊： 1977年9月20日。头痛头昏均消，泛恶亦止，夜眠纳食皆可。守原方，再进四剂，诸症悉除。
本案系肝胆湿热，上扰清空，故偏头痛伴见口苦、目眩、泛恶纳差等症。从症情来看，尚未至阳亢劫阴程度，因此在治疗上先以桑叶、荆芥、川芎、细辛疏邪外达，上清头目；用知母、黄芩、茯神、磁石泄热平肝；久病入络，故佐以丹参、牛膝活血行瘀。药后头痛好转，但胃仍失和，故复诊时在原方中减荆芥、细辛之疏散，磁石之重镇，加入竹茹、荷叶、半夏之和胃降逆。症精逐渐减轻后，终以温胆汤出入，使其肝胆之热得清，胃气得降，清阳得升，而诸症得除。
案3. 项某，女，49岁。
初诊： 1977年8月22日。巅顶及前额疼痛，已历多年，遇寒加剧，且伴恶心，目眩，自己不能支持，神疲纳差。面色晦暗，唇紫，舌淡质暗，苔薄黄，脉细弱。血压106/84毫米汞柱，血常规检查正常，神经科及脑电图等检查均未见异常，屡用中西药物治疗效果不显。病属血虚挟瘀，头目失养。治当养血和血，化瘀通络。处方： 当归12克，川芎10克，赤白芍各12克，桃仁10克，红花10克，葱白2根，全蝎5克，细辛3克，茺蔚子10克，勾藤12克，白蒺藜12克。六剂。
二诊： 1977年8月30日。药后头痛目眩明显减轻，恶心已止，食欲亦增，脉舌如前，守原方去全蝎（缺药）、勾藤，加地龙、制南星。处方： 当归12克，川芎10克，赤白芍各12克，桃仁10克，红花10克，葱白2根，细辛3克，茺蔚子10克，白蒺藜12克，地龙10克，制南星10克。六剂。
三诊： 1977年9月13日。头痛已除，近日见咳嗽，咯痰，守原方出入巩固之。处方： 当归10克，川芎10克，桃杏仁各10克，红花10克，茺蔚子10克，赤白芍各10克，蔓荆子10克，苍术10克，车前子12克。六剂。一月后随访，头痛未发。
本案因血虚兼瘀，以致头痛经久不愈，虚实并见。故用川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀；以当归、白芍、茺蔚子、勾藤、白蒺藜桑肝养血，清利头目，佐葱白、细辛辛香走窜以入巅顶；全蝎能通络止痛，因药缺故用地龙、制南星取代全蝎、勾藤，以达止痉活络之能。再诊时头痛近除，故去其辛窜解痉之味以事巩固。
案4. 刘某，女，45岁。
初诊： 1977年8月19日。头昏头痛，已历数年。时伴耳鸣、目眩，心悸心烦，汗多，夜眠不实，寐多噩梦，全身酸软，疲乏无力，竟至不能站立，久坐亦感难受，二便调和，月经正常，白带颇多，颜面萎黄，形羸气短，舌质红有瘀斑，苔薄白，脉象沉细而滑。多方检查未见异常，西医诊断为神经衰弱。病属肝肾阴虚，脑海失养。当应补益肝肾为治。处方： 熟地15克，枸杞12克，菊花10克，菟丝子10克，川续断10克，怀牛膝10克，砂仁1.5克，黑芝麻15克，茯苓10克，白蒺藜12克，党参10克，白术10克。六剂。
二诊： 1977年8月25日。药后主症减轻，仍喜汗出，白带仍多，守上方出入。处方： 熟地15克，枸杞12克，菊花10克，菟丝子10克，怀牛膝10克，川续断10克，砂仁1.5克，茯苓10克，白蒺藜12克，生龙牡各30克，浮小麦30克，远志10克。六剂。
三诊： 1977年8月31日。药后诸症均减，唯自汗恶风心悸较重，脉舌如前。此为卫阳失固，阴液外泄。当以固摄卫阳为要。处方： 煅龙牡各30克，炙黄芪10克，糯稻根12克，碧桃干5克，白芍10克，桂枝2．5克，党参10克，夜交藤30克，当归10克，桔梗5克，枳壳6克。六剂。
四诊： 1977年9月8日。头昏头痛已除，夜眠较前好转，烦悸恶风已罢，但胃中欠舒，汗出较多。当补心脾为法。处方： 黄芪10克，党参10克，白术5克，枸杞子10克，煅龙牡各12克，川芎5克，茣萸1.5克，菊花10克，白芍10克，炒枣仁10克，丹参12克。六剂。
五诊： 1977年9月16日。汗出已止，夜眠亦安，尚神疲乏力，宗前方加生熟地再进。处方： 黄芪10克，党参10克，白术5克，枸杞子10克，煅龙牡各12克，川芎5克，茣萸1.5克，菊花10克，白芍10克，炒枣仁10克，丹参12克，生熟地各15克。服上方二十剂，症愈。随访两月，未发。
本案头昏头痛，耳鸣目眩，心悸寐差，周身无力，以致发展到站立不稳，纯属肝肾阴虚，虚阳上拢所致。始从补养肝肾入手，用枸杞、熟地、芝麻、菟丝、牛膝、用断以滋养肝肾；以菊花、白蒺藜平肝而清头目；用砂仁以避免熟地之腻滞；并以党参、白术益气健脾。复诊时头痛耳鸣目眩减轻，原方去党参、白术、芝麻，加生龙牡、浮小麦、远志，其重点在于益阴平肝潜阳。丙诊时诸症均减，但自汗恶风心悸仍在，此时肝肾虽强，但卫阳见虚，故治用调和气血、固摄营卫之品，终以补心脾、调气血之剂，从而使诸症全消。
案5. 殷某，男，32岁。
初诊： 1976年7月10日。三年前开始得头痛病，左侧尤甚。初起痛微，病呈阵发。最近一年发作频繁，尤以春夏为剧。此次发作已历二月有余，痛势不减，剧烈时感抽掣，并伴恶心，饮食乏味，口苦，二便正常，舌质红，苔根黄腻，脉象弦细。西医检查： 颅神经及眼底正常，无运动感觉阻碍，反射正常，无锥体束征；颅脑检查比例，1格=2厘米；右侧颞部检查，中线波3．8格，出波7格；左侧颞部检查，中线波3．8格，出波7格。结论为中线波未见明显偏移。诊断： 血管性头痛。屡经中西医治疗效果不显。证属瘀血头痛，久痛不止。治宜通窍活血化瘀。处方： 当归10克，赤芍6克，川芎10克，桃仁6克，红花6克，生姜10克（切碎），葱白6克（切碎）。煎法： 上药用黄酒250克浸泡，煎至一酒杯，取药汁去渣，用麝香0.15克（绢布包）入药汁，再煎二三沸，取出麝香（此包麝香可作三剂药用），温服。服法： 每天服药一剂，连服三天，停三天；再连服三天，再停三天。如此循环，共进十二剂。
二诊： 1976年8月10日。服上药十二剂，头痛诸症均消。随访五年余，未见复发。
清代名医王清任认为，凡头痛用他方久治无效者，服通窍活血汤有效。本案头痛三载，服用方药甚多，但均无疗效，故以王氏通窍活血汤化裁为治，药以赤芍、川芎、当归、桃仁、红花活血消瘀；生姜、葱白辛温通阳；再入麝香、黄酒辛温透窍，通络行瘀引药上行，直至巅顶。故进药仅十二剂，三年沉疴即告痊愈。我将王氏的通窍活血汤变通化裁，治疗血管性头痛、损伤性头痛以及久治无效的偏正头风头痛，曾屡获良效。但在使用该方时，一定要取黄酒之温通，麝香之辛窜，方能使其温通经络而直达病痛所在。否则，疗效仍然是不够理想的。
（杜怀棠马朋人整理）
董建华论脾胃病