内经研读

谈侯氏黑散和风引汤的实用价值

丁光迪

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谈侯氏黑散和风引汤的实用价值

《金匮要略·中风历节病篇》的侯氏黑散和风引汤,是两首好方剂。它们是平肝祛风和镇肝熄风的方祖,为中风病的有效治疗方法。这在历代医家的医案和当代名老中医的治验中,是有很多资料可寻而值得借鉴的。但在目前,《金匮要略选读》已经把它们贬入“附录”,《内科学讲义》亦不推荐应用了。兹就管窥所及,谈几点浅见。

一、 侯氏黑散

侯氏黑散全方十四味药: 菊花、防风、芎、细辛、桂枝、当归、白术、人参、干姜、茯苓、黄芩、牡蛎、矾石、桔梗。治大风四肢烦重,心中恶寒不足者。本方功能平肝祛风,健脾化痰。方中运用大量风药,配伍健脾药,说明治疗重点是在肝脾两经。例如菊花用至四十分,《神农本草经》(以下简称《本经》)称其治“诸风,头眩肿痛,目欲脱,泪出、皮肤死肌”。防风用至十分,《本经》谓其主“大风,头眩痛恶风,风邪目盲无所见,风行周身,骨节疼痹,烦满”。这两味显然是主药。芎亦治风,《本经》谓治“中风入脑头痛,寒痹筋挛缓急”。《名医别录》(以下简称《别录》)谓其“除脑中冷动,面上游风去来,目泪出,多涕唾,忽忽如醉”。细辛善治暗风卒倒,不省人事(《危氏得效方》);《本经》谓治“头痛脑动,百节拘挛,……久服明目利九窍”。桂枝祛风,开腠理,温经通脉,更为张仲景所推崇。集合诸药而用之,是集中祛风、搜风和熄风各方面力量,使其发挥协同作用,充分发挥治风的疗效,重点是很突出的,所以能治“大风四肢烦重”。同时,风气通于肝,风邪中人,首先由于肝气肝血的不足,所谓体虚易招感,所以又配当归。当归亦能够治“中风,汗不出”(《别录》),“治一切风,一切血,补一切劳”(《大明》),同菊花、芎合用,更能加强搜肝气、补肝血、润肝燥、补风虚的作用。风从上受,肝阳必然僭逆;风邪速变,夹寒亦能夹热,因此配伍黄芩、牡蛎。黄芩能清上热,亦是杂寒于温;牡蛎能够潜阳,亦是寓降于升。使用药成为有制之师,不致温升偏极。这样,对肝风之邪,可以说是极尽擒纵敛散的能事了(风药大都具有解痉、扩张血管作用;当归、川芎亦有活血化瘀之功)

更值得注意的是,白术、人参、干姜、茯苓一组药,补脾和胃。白术用至十分,守中补脾,温胃化痰。在风邪浮越,一身之气动乱之际,守住中焦,使中流有个砥柱,是非常重要的。因为无论肝风之上越,或外风之相袭,皆由于荣卫失调,清浊升降乖常,而后为病的。其为痰涎,或寒或热,亦由此而变。虽云卒中为病,实际是本实先虚。而荣卫和谐,清升浊降,亦正是中焦脾胃之所主。所以在未病之前,或大风为病之后,健运中焦,都是一个非常重要的问题。“百病以胃气为本”,在此更值得注意。所以这一组药,是治风而顾本,具有制肝补脾,培土宁风的意义。

至于矾石一味,《别录》谓其“除固热在骨髓”,《大明》谓其“除风去热、消痰止渴,治中风失音”,在风痰之病是较为常用的。桔梗一味,盖是开通气机而利五脏,因为“大风、四肢烦重、心中恶寒不足”之病,都是郁极乃发脏腑,气机不通,用此以开导,为诸药先行。合而成方,功能平肝祛风,健脾化痰。此方粗一看去,似乎用药很杂,不可理解,但仔细琢磨,路子清楚,富有启发意义。

或者认为此方用药,内外不分,寒热杂陈,补泻兼用,抓不到一个重点,所以后人少用。这种认识是可商的,病为中风、大风,那有纯内风,纯外风,纯寒纯热,纯虚纯实,可以截然分清,特别在急骤发作,或在发作之前及其以后,往往是寒热虚实错杂出现的。在治疗之时,急救用的通关散、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、紫雪丹等,有哪一张方子是纯寒纯热、纯补纯泻的?又如人参再造丸的用药,就更复杂了,大家不是习用的吗,而且都有很好疗效。侯氏黑散正是具有这种用药风格,而且是以上诸方之开其先河的,其可贵和有用价值,就正在于此。唯一存在的问题,是主治证讲得太简,几乎使人摸不到头脑;但问题不大,张仲景之书就告诉我们一个学习方法,叫做“从药测证”。按照这个方法,就完全可以知药善任。上文的探讨,亦是意图提出一个线索,但毕竟活法在人。不过,中风由于痰火上逆的病情,是不能用的。

赵锡武老前辈是富有临床经验的,“半身不遂善后方,选用侯氏黑散,宜冷服”。“病愈后还可用侯氏黑散加六味地黄丸以巩固其疗效”(见《赵锡武医疗经验·中风的证治》)。余在临床,亦用于肝风兼有脾虚症状,以及中风之前和轻度中风,见有同样病情的,获得一定效果。至于对“常宜冷食”的机理,还不大清楚。

二、 风引汤

风引汤全方十二味药: 石膏、寒水石、滑石、甘草、大黄、龙骨、牡蛎、赤石脂、白石脂、紫石英、桂枝、干姜。除热,去瘫痫。本方为镇心肝、熄风阳之剂。方中用石膏、寒水石、滑石、甘草,为有名的三石汤,用寒凉以清火,辛凉以散风热。《本经》谓石膏治“中风寒热,心下逆气惊喘,口干舌焦,不能息”。配伍大黄,则泻火通腑,协同三石,可以直折风火之势,并压之使下。龙骨、牡蛎,重镇潜阳。《本经》谓龙骨治“小儿热气惊痫”,牡蛎治“惊恚怒气”,赤、白石脂除烦,疗惊悸,壮筋骨。紫石英“补心气不足,定惊悸,安魂魄,填下焦”。(《别录》)诸石配合,共起“重以镇怯”、“涩以固脱”的功用。能使风阳不再僭逆,而真气亦不至于随风邪以浮越。桂枝祛风,合于三石,能够祛风火。干姜温中,合于三石、大黄,则是寓热于寒,寓守于攻,使寒不败胃,又守住中焦,不致寒下各趋极端。合而成方,重镇心肝,则风引瘫痫可去;除去火热,则风阳亦能自熄。因为惊痫、瘈疭是由热而致,肝风掣引,亦从火而出,所以主治突出“除热”二字。张锡纯创制的镇肝熄风汤,其方意实渊源于此方。

至于“风引”二字,《金匮玉函要略辑义》认为即“风痫掣引之谓”。主治病证,原注补充较详。《外台秘要·风痫门》引崔氏说,“永嘉二年,大人小儿频行风痫之病,得发例不能言,或发热,半身掣缩,或五六日,或七八日死。张思惟合此散,所疗皆愈”。这些资料,都有助于我们对病情用药的理解。

赵锡武老前辈更有阐发,他对半身不遂为主,兼血压高的,予潜阳通络,选用风引汤加磁石、龟板、鳖甲、生铁落,颇令人注目。

三、 二方小议

有人认为,这些方剂,是后人所加,不似仲景之方,因为条文用药,与其他方证不符,因此需另眼看待。这当然是有一定见解的,但亦是不全面的。这些方剂,是张仲景之方,有据可证。如《诸病源候论》卷六寒食散发候,引皇甫士安云:“仲景经有侯氏黑散、紫石英方,皆数种相出入,节度略同。”并且指出,寒食散方,“出自仲景”。皇甫士安(公元215282)晚于张仲景(假定他在建安10年写《伤寒卒病论》,是公元205),约只数十年,他是完全有可能看到这些方剂在张仲景的著作中的。北宋林亿等校正《外台秘要》紫石汤(即风引汤)时,亦注明“此本仲景《伤寒论》方,《古今录验》,范汪同,并出第六卷中”。这样,关于方源问题,可以明确无疑了。

至于方证行文,是有问题的,当有脱简或错乱,如《外台秘要》记载,即已不同。但更重要的,是方药内容问题。应该肯定,张仲景的处方用药,除了麻、桂、青龙、柴胡、泻心、承气汤一套用药方法外,还有寒食、紫石等一类处方用药。而这些方药,与张仲景强调伤寒病为害最烈,亦是有一定关系的。《金匮要略》书中除了侯氏黑散、风引汤而外,还有紫石寒石散。这种用药方法,从历史考证,在东汉之末至魏、晋、隋、唐,是风行很长时间的。尽管到了唐代孙思邈极力反对,提出“宁食野葛,不服五石”,并且要烧尽寒石散方(见《千金要方》卷二十四解五石毒),以挽回风气。但在他所著的《千金要方·诸风门》中,仍然记载着蛮夷酒治八风偏枯,五补丸除热治风痱。其方药与侯氏黑散、风引汤是有近似之处的。《外台秘要》除记载侯氏黑散、紫石汤外,更有寒水石煮散(较风引汤少紫石英,多犀角〈现用水牛角代之〉)、深师除热方等,都是一个用药路子(均见《外台秘要》卷十四、十五)。可见其具有疗效,影响深远了。直至北宋《和剂局方》,如其中的紫雪(即紫雪丹),治积热惊痫。金代刘河间,揭举六气皆从火化之论,其治风病防风通圣散等,犹然是受侯氏黑散、风引汤等用药的影响,除热镇心,寒温相杂,石药与草药同用。即在目前,人们还是常用,而且很有疗效。从而可知,侯氏黑散、风引汤等,既反映它的时代用药风貌,更具有确实疗效,如果能够不拘一格,不把张仲景的成就局限化,从临床效果出发,则这些方剂,还是值得很好研究,加以推广运用的。

 

 

 

 

 

 

 

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