略论《脾胃论》的成就
《脾胃论》是金代名医李杲所撰。杲字明之，晚号东垣老人。东垣从易水张元素(字洁古)学医，继承了他的学术成就，并有所发展。《四库全书总目》说： 杲“从易水张元素学，尽得其传，而名乃出于元素上，卓为医家大宗”。
东垣为金元四大家之一，在中医学术的发展史上，是有卓越贡献的。他在传统的伤寒学说的基础上，发展了内伤病学说。先著《内外伤辨》，重点阐发饮食劳倦内伤之病。著《脾胃论》，从中气不足立论。强调“人以胃土为本。”胃气盛则元气充足，虽有贼邪，弗能伤害；假如胃气一伤，则五乱互作。主张补脾胃，升阳气，形成独树一帜的学术流派，即后人所称的“补土派”。这样，中医对脾胃病的认识和治疗方法，又开辟了新的途径；而且经过以后七百多年的临床验证，证明其方法是有效的，可以重复的，成就是肯定的。
《脾胃论》全书三卷，其主要内容如下。
卷上是《脾胃论》的基本部分，尤其开卷三篇即《脾胃虚实传变论》、《藏气法时升降浮沉补泻之图》和《脾胃胜衰论》，引用大量经文，把本书宗旨，作者意图，主要理论和治法方药，都详尽地加以阐发，亦为全书奠定了基础。
东垣认为，脾之与胃，一脏一腑，一虚一实，升清降浊，其在人身的作用，犹如天地之气交泰。所以《素问·五藏别论》上说：“五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”而“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”(《灵枢·玉版篇》)。因此东垣指出：“饮食入胃。阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉，脾禀气于胃，而浇灌四旁，荣养气血。”这就是论证脾胃虚实传变的主要意义。人之元气充足，皆由脾胃之气无所伤；如饮食损胃，劳倦伤脾，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病由是发生。因此，必须重视脾胃，这是关系到元气存亡的根本问题。
如脾胃为病，大都属于内伤，正如《素问·调经论》所说：“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”即饮食劳倦之变。因饮食易伤脾胃，劳倦喜怒耗元气，动“心火”，火与元气不两立，火胜则乘其土位，便成内伤脾胃之病。这种论述，是渊源于《素问·调经论》“阴虚则内热”之文，并有所发挥者。如云：“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此”。这样，东垣所指的内伤脾胃形证，就很具体明白。
同时指出，病从脾胃生者有四端，即烦劳伤阳，失于清净之常；谷气下流，收藏之令偏行；胆气不升，万物无从生化；上焦之气不能开发，五气五味不能养气养神等等，总之，“饮食起居，可不慎哉”！
“合人形以法四时五行而治”，这是《素问·藏气法时论》的主要精神。因为五行的更贵更贱，与四时五脏结合起来分析，可以了解病情的间甚之时，死生之期，而五脏病变的苦、欲、补、泻，亦有一定的宜忌可寻。东垣深赞其中道理，提出“藏气法时升降浮沉补泻”之说，认为脾胃之病，不可定体，顺逆传变，温凉补泻，都宜从脾胃兼化去考虑，而各从其宜，并制定一种图式，作为论病用药的指导思想，便于在临床上掌握运用。
至于脾胃元气的盛衰，从平时的饮食肥瘦可以了解，如：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥。脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食也。”
脾之与胃，以膜相连，表里相应，同主中焦。及其有病，虽阴阳异位，亦互相影响。如饮食不节则胃病，胃病则脾无所禀受，亦从而为病；形体劳役则脾病，脾病则胃不能独行其津液，亦从而成病。“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生”，成为“阴盛阳虚”之证。而最常见者，如胃病则湿胜，怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，治从平胃散；脾胃不足，土不生金，则肺脾气虚，自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，治从黄芪建中汤；或脾胃不足，阳虚不能生阴血，治从本证中摘取四物汤一二味，使阳生而阴长；或脾胃真气虚弱，气短脉弱，治从四君子汤；如脾湿下流，下焦气化不行，或渴，或小便闭涩，赤黄而少，治从正药中摘取五苓散一二味，化气利湿。东垣称之为五证五药，实际是脾胃病的一般处理方法。
但脾胃有病，不同他赃，每无定体，应该考虑到肝心肺肾的有余不足，或补或泻，而抓住脾胃这个重点。这种精神，渊源于《内经》五行生克制化的理论，即“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之”。按照这种理论指导用药；疗效远较上述一般处理为佳。书中具列脾胃不足，心火亢盛，肝木妄行，肺金受邪，肾水反来侮土的证候变化，君臣佐使的常用药物，这是《脾胃论》辨证用药的基本部分，亦是全书的一个重点，东垣所制诸方，大都是从这里演绎发挥的。
这个方法，并常结合四时变化而具体运用，书中又举例加以说明。如时在长夏，正当主气衰而客气旺之时，处方当加时令药，即补脾胃泻阴火升阳汤，在补脾胃，升阳气的同时，从权用泻阴火，清湿热之药。又如时值秋令，湿热少退，脾胃不足，阳气不伸，肺脾两病，又当升阳益胃，即升胃阳，益肺气，同时配以清湿热之药。
以上至而不至诸治法，和补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤，实际是“藏气法时升降浮沉补泻”理论的具体阐发。并且进一步提出，调理脾胃的具体方法，用药要有个主辅佐使，突出主证，又配伍得当，即书中的《君臣佐使法》。同时所病经络不同，更应《分经随病制方》。而且有时禁、经禁、病禁、药禁等，所以又提出《用药宜禁论》。这样，东垣对脾胃病的证治，可以说是重点突出，又从各方面考虑得周到了。
上文著论处方已很详细，然犹恐或者不知其源，而无所考据，复以《内经仲景所说脾胃者》一篇重申之。虽然其文大都为以前引用经文的复述，但真如东垣自己所说：“谆复其辞而不惮烦者，仁天下后世之心亦惓惓矣。”
卷中是阐述脾胃病的具体证治。如劳倦所伤，发病时令，补脾升阳与“木郁达之”，安养心神，以及用药与针刺等，都有详细的讨论。
如《运气衰旺图说》，是把内伤脾胃之病，用图说方法加以公式化，使人一看就能掌握它的病情变化，用药方法。其内容即是对脾胃不足、中气下陷，阴火乘脾，春夏生长之用不行的整个病情，分作从本从标两个侧重点。一个是以脾胃不足为主，重点用补中升阳，佐以甘寒泻火，即所谓“先补后泻”；另一个是以阴火有余为主，重点用苦寒坚阴，泻阴火而救肺肾之阴，配以甘温辛润，实表润燥，即所谓“先泻后补”。而这种先补后泻，先泻后补，东垣名之为“天地互为体用四说”，是“察神病机”，实际还是“藏气法时升降浮沉补泻”之意，冠于卷中之首，似有承上启下的意义。
《饮食劳倦所伤始为热中论》，是内伤脾胃病情的具体叙述，亦是上文的进一步阐发。这里详论了五个问题： ① 胃气；② 阴火；③ 内伤外感的辨别；④ 内伤病治则；⑤ 主要方药。东垣认为，“人以胃气为本”，清气、荣气、运气、卫气、春升之气，皆是胃气的别名，其实是一回事，即胃气在各方面的表现。胃气盛，则诸气皆旺。如脾胃气衰，元气不足，则“心火”独炽，阴火乘其土位，便为内伤热中之病。阴火如何发生？是由于脾胃水谷之湿下流，下焦肾气不化，郁而生热，便为阴火。因为这是脾湿流于下焦而郁热，属于内伤病变所致，所以称之为阴火，阴，是“内”的互词，阴火犹言内热。有时又称之为“相火”、“胞络之火”，或“督任冲三脉盛”。阴火上冲，乘于心，又称为“心火”，仍是阴火。火与元气不两立，一胜则一负，所以称为“元气之贼”。这种阴火病情，影响的范围很广，几乎遍及五脏并督任冲。内伤外感如何辨别？内伤亦有寒热，但与外感风寒所得之证，截然不同，内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形；伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之，不能混淆。这种病的治则，按照“劳者温之”、“损者温之”之旨，当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻火热，总之是甘温除大热。至于主要方药，是补中益气汤。
同时指出，内伤之病，脾胃不足，一般是始为热中，这是阴火乘脾之变，但亦有末传寒中者，又是脾胃阳气不足的进一步发展，招致寒水反来侮土。因此，脾胃不足，尚有热化寒化之别。如一旦出现寒中证候，则上述方法，不再适用，其病情和治法，又当别论。以上两篇，可联系起来看，是卷中的重点内容。
“藏气法时”论病用药，是《脾胃论》的一个特点。《脾胃虚弱随时为病随病制方》，就是具体阐述这个问题的。其内容，大都在于夏令的脾胃病。东垣认为，“脾胃虚弱，必然上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气”，则诸病丛生，因为此时，“正当主气衰而客气旺”之故。如夏天气热盛，助长脾胃热中之病，并伤肺金，则当先助元气，调理肺金之不足，用黄耆人参汤。如长夏湿热大胜，胃因尤甚，宜以清燥(即清金之意)之剂，并救天暑之伤庚金，用清暑益气汤。二方主旨相同，都是补脾胃，升阳气，甘寒以泻火热，同时用生脉散补元气以保肺金。仅后一方多葛根、青皮、泽泻三味，是用风药以胜湿，又理气利湿，适应湿热之变。特别对生脉散之用，明确指出，“夏月宜补者，补天真元气，非补热火也……以人参麦冬五味子生脉，脉者，元气也”，同时能“补水之源而清肃燥金”。是生脉散的最早来源和方论解释。
以上二方，具体运用，亦不局限于夏令，只要病情相宜，都可增损应用，所以又均附以随时随证加减用药方法。
如湿热乘于肾肝，行步不正，脚膝痿弱，两足欹侧者，为已中痿邪，宜于黄芪人参汤中加黄柏、知母。如湿气胜，风症不退，眩运麻木不已，当用除风湿羌活汤。如湿热病在四肢血脉，肢节烦疼，身体沉重，或夏月飧泄，便后白脓，嗜卧无力，不思饮食，则用调中益气汤。如湿热伤中为肠澼，用凉血地黄汤；为飧泄，用升阳除湿防风汤。
脾胃之气下流，少阳生发之气不升，用补脾胃，升阳气方法，这是肯定的。但尚有一种病情，即饮食过饱，填塞胸中，遏抑“肝木生发之气于地下”，成为“木郁”之证，亦可以用吐法，吐去有形之食物，即“木郁达之”之意，使肝木之气舒畅而上升。东垣在《内外伤辨》并专门为此立论，即《重明木郁达之之理》，亦是一种升阳气方法。但这是为食伤太阴，有形之物窒塞于胸中，遏抑生发之气而言，假如脾胃虚者，则不可妄用吐药。两者结合起来看，善于设法，而又恰当用药，颇具辨证精神。
脾胃之病，有时是由烦劳忧恐，损耗元气而致，亦即《素问·调经论》“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”之病。这里提出《安养心神调治脾胃论》，是很有针对性的。因为心生凝滞，七情不安，五志化火，则阴火炽盛，耗伤元气，津液血脉不能颐养于神。善治此病者，“惟在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢忻，或逢喜事，或天气暄和，居温和之处，或食滋味，或眼前见欲爱事，则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也”。这是不药之药，调理烦劳忧恐的良好心理疗法。同时还要“问其所便”，寒温中适，体贴入微，临时制宜，起到拨乱反正的作用。
用药方法，上文已详加论述，而针刺方法，亦很有效，而且两者有共通之处，如能针药并进，则治疗脾胃病的方法更多，而疗效亦更佳。以下三篇，《胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》、《阴病治阳、阳病治阴》和《三焦元气衰旺》，就是具体讨论这个问题的，这种论述，充分反映东垣的多才多艺，学养之深。
卷下是重申脾胃病与天地阴阳、升降浮沉的密切关系，实际是上中二卷部分内容的重点阐发，并结合临床实践，具体论述各种治疗方法者。
如胃气虚弱，则津液告竭，九窍不通，脏腑经络皆无所受气，诸病从此而生。这里连续提出五论，讨论它的变化过程，危害所及，而其总的内容，是反复强调胃气能滋养元气，为十二经之源，水谷之海，“平则万化安，病则万化危”。并列举头痛耳鸣、九窍不利、中风、痿痹、寒热等，说明元气无虚，则风雨寒热不能独伤人，必先正气虚，然后邪气得入；而最主要的，饮食劳倦伤中，脾胃阳气衰弱，阴火上行，每每成为诸病发生的厉阶。
卷上早已指出，“合人形以法四时五行而治”，这里重申天地阴阳生杀之理，在于升降浮沉之间，即“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏”。“岁半以前，天气主之，在乎升浮也；岁半以后，地气主之，在乎降沉也”。升已而降，降已而升，如环无端，运化万物。而人是万物中之一物，“呼吸升降，倣象天地”，亦应该春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，与万物沉浮于生长之门。具体体现，就是脾胃的阴阳升降。如：“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而降，下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”因此，生活起居，顺应四时，饮食有节，不妄作劳，不暴喜怒，颐神养志，则无偏胜而安。否则，“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”。这种变化，关系到五脏之气交变，关系到其人寿夭，应该十分加以注意。在此，连续四篇论述，颇具生态平衡科学精神。
自《调理脾胃治验》以下诸篇，是东垣临床实践的纪录，亦是从理论到临床，充分阐明内伤脾胃之病，作为全书总结者。如云，治病用药，应明升降浮沉之理，差互即反而有害。列举夏秋湿盛泄泻，脾胃虚损目病、痰厥头痛，以及表寒衄血等证，结合自己的体验，证明用一般套法是不效的，有害的，用上述理论指导治疗，其病即愈。其中，用升阳风药治泄泻，制半夏白术天麻汤治痰厥头痛等，都为临床另开法门。又如阳明病湿胜自汗，六七月湿热成痿，亦不能见证治证，需要分析病情，初病与末传，邪正的胜克，而后抓住重点进行治疗。又如饮食伤脾，饮酒过伤，亦应分别有形无形，所伤何物，量寒热虚实新久而辨治之。这里，既有补脾胃，升阳气的特点，又广搜博采，不拘一格，集中前人各方之长，大开治疗门径，是本书内容生动而活法又多的部分。有些内容与《内外伤辨》卷下的方法相同，可以互相参阅。总之，脾胃损伤之治，在于调饮食，适寒温，按照五邪所伤，五脉用药，仍然是一个常规，再加上从权变化，就得其要领了。
至于《脾胃将理法》、《摄养》、《远欲》和《省言箴》四篇，是病时的饮食用药宜忌，亦是平时的调理方法，更主要的，养气、养形、养神，治病又治人，务得养生之真趣，是东垣数十年身体力行的经验结晶，以此作为殿军，对全书来讲，是金针暗度，引人入胜；对内伤患者来讲，亦是苦口婆心，诚恳深切之意。
全书内容，中心思想非常突出，分列许多标题，反复阐明脾胃病的机理，更是细致深入；不过部分内容，似有繁复之嫌，这应理解，冲破《局方》多少年成方成药的束缚，非反复陈言，不能除其积习；而更应体谅的，东垣老人的迈年苦心，“予所以谆谆如此者，盖亦欲人知所慎也”。同时，这里的重点，在于胃气和脾阳的升运，至于胃阴和腑气的顺降，叶天士的成就，才补充了李氏之未及。能两者结合起来看，则于脾胃学说，就更臻全面了。
此书东垣没有自序，亦不著成书年代。考元遗山序有云：“明之既著论(指《内外伤辨》)矣，且惧俗蔽不可以猝悟也，故又著《脾胃论》叮咛之。”根据这个记载，可知《脾胃论》是在《内外伤辨》之后著作的。元序写于己酉年，为蒙古海迷失后(元代前身)一年(公元1249年)，即于《内外伤辨》著成(丁未岁，公元1247年)之后二年，其具体成书时间，即在这一阶段中。罗天益后序，亦是《内外伤辨》、《脾胃论》依次连称的。当时东垣已年近七旬，衰病交并了，然仍力疾著作，这是他老人家心存传道，强烈的事业心的表现，当然，亦有范尊师鼓舞借奖的一份功劳。
有人认为，此书写成时期较早，似在《内外伤辨》之前，从本书之末《远欲》一论中“残躯六十有五”之文可征。这个意见，理由不充分。按照通常的写作情况，一部著作的撰成，往往是由累年积月的资料裒集而成，并不能凭此一点证据，就把成书年代提前。在《调理脾胃治验》项下四案，有二案是戊申年的，一个白文举案，一个贫士案。戊申是蒙古真定三年(公元1248年)此时东垣年已六十九岁了，这不是更有力的证据吗？因此，《脾胃论》的成书年限，按元遗山序推定为洽。
丁光迪论内科近代名老中医经验集