读破大论，开拓新路——试论刘河间发展仲景伤寒学说
河间发展仲景伤寒学说，有两个方面： 一是关于伤寒病的性质。他认为“本热非病寒也”（《原病式》），即伤寒为热病。“六经传受，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病”（《伤寒直格·翟公序》）。这是他临床实践经验的总结。当时战乱频仍，气候亢旱，伤寒热病流行，所谓“天以常火，人以常动，内外皆扰”（《保命集·伤寒论》），其病死生多在六七日之间。二是对病理的解释。他提倡“亢害承制论”，如木极似金，金极似火，火极似水，水极似土，土极似木。谓已亢过极，则反似胜己之化。他特别注意一个“极”字，对此作了运气理论的阐发，所以，他的结论是：“观夫医者，唯以别阴阳虚实，最为枢要；识病之法，以其病气归于五运六气之化，则明可见矣。”（《原病式》）
一、 伤寒为热病，六经皆热证
从通常病情变化而论，有寒有热，刘氏对此颇为熟谙，他举出了许多例子，如对于喘证，分别寒热，认为“火气甚为夏热，衰为冬寒。故病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗。又寒水为阴，主乎迟缓；热火为阳，主乎急数。故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也”。再如霍乱，亦有寒热之分，“大法，吐泻烦渴为热，不渴为寒。或热吐泻始得之，亦有不渴者，若不止则亡津液，而后必渴。或寒本不渴，若亡津液过多，则亦燥而渴也。但寒者，脉当沉细而迟，热者脉当实大而数。或损气亡液，过极则脉亦不能实数而反迟缓，虽尔，亦为热矣。”又如泻痢，“小便清白不涩为寒，赤涩为热。又完谷不化而色不变，吐利腥秽，澄澈清冷，小便清白不涩，身凉不渴，脉迟细而微者，寒证也。谷虽不化，而色变非白，烦渴，小便赤黄而或涩少者，热证也。凡谷消化者，无问色及他证，便为然也；寒泻而谷消化者，未之有也，由寒则不能消化谷也。或火性疾速而热甚，则传化失常，谷不能化而飧泄者，亦有之矣，仲景曰： 邪热不杀谷。然热得于湿则飧泄也”（以上均见《原病式》）。如此等等，对于病情的或寒或热，真是了如指掌。但是，河间指出：“寒病固有。夫非（伤寒）汗病之谓也。”（《伤寒直格》）这一点不能误解。
至于伤寒，尽是热病，并非有寒，病情变化，另有特点，着重是分别表里，不是争论寒热。尝云：“古圣训阴阳为表里，惟仲景深得其旨。厥后朱肱奉议作《活人书》，尚失仲景本意，将阴阳字释作寒热，此差之毫厘，失之千里，而中间误罹横夭者盖不少焉。”（《伤寒直格·翟公序》）
有人认为，《内经》是言热病，仲景是论伤寒，两者不同，刘氏亦不以为然。曾说：“经言人之伤于寒也，则为病热。又曰： 夫热病者，皆伤寒之类也。《内经》既直言热病者，言一身为病之热气也。以至仲景直言伤寒者，言外伤之寒邪也，以分风、寒、暑、湿之所伤，主疗不同，故只言伤寒，而不通言热病也。”（《伤寒直格》）但就伤寒为热病这一点而论，两者是共通的。例如：
太阳表证，是寒伤皮毛，腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则郁而为热。仲景亦言“阳气怫郁在表”（《伤寒论》48条），“故伤寒身表热者，热在表也”。有身热而恶寒者，是邪热在表而浅，邪微畏正，故病热而反恶寒，但不属于寒证的反应，所以腠理益闭而怫热益加。若邪热在里而深，邪甚则不畏于正，物盛其极，即不恶寒而反自恶热。这样，伤寒一开始就是热证，所以他突出的是“阳气怫郁”的病机，而不重视太阳病为寒邪在表的传统解释。
又如“身表热为热在表，渴饮水为热在里。身热饮水，表里俱有热；身凉不渴，表里俱无热……但不言为寒，谓表里微热，则亦有身不热而不渴者”（《原病式》）。又如“浑身疼痛拘急，表热恶寒而脉浮者，皆为热在表也。引饮谵妄，腹满实痛，发热而脉沉者，皆为热在里也。胸胁痞痛或呕，而寒热往来，脉在肌肉，不浮不沉，则邪热半在表半在里也”（《伤寒直格》）。从而可知，在表则脉浮，在里则脉沉实，并无热之相反，只有表里的差异。
经言三阴证者，亦为邪热在脏在里，以脏与里为阴，当下之证是也，非谓三阴为脏寒证。盖辨伤寒阴阳之异证者，是以邪热在表，腑病为阳；邪热在里，脏病为阴。（同上）
总之，伤寒为热病，六经皆热证。但就其所举内容来看，实际是发挥《伤寒论》合病、并病、表里兼病之所论者。在这一点上，前人每易忽略，而河间独具只眼。
二、 六气皆从火化，亢则害，承乃制
刘氏进一步解释，伤寒为热病，不仅仅如上所述，尚有更深刻的道理，即亢则害，承乃制。亦举出了很多例子，如伤寒阳明病，热极则日晡潮热，甚则不识人，循衣摸床，独语如见鬼状，法当大承气汤下之；若大便不黑者易治，黑者难治。这是“火热过极，则反兼水化制之，故色黑也”。（《原病式》）这种阳明病大便色黑，确为危候，热甚迫血，每属伤寒坏病的见症，甚至有生命之险，但《伤寒论》没有交代。刘氏的解释是，亢害承制。这里的亢害是实邪，制则兼化为虚象了，邪陷正虚，它能补充桃核承气汤证、抵当汤、丸证之所未及。千万不能滞于纸面，以猛剂下血为儿戏。
又如战汗，伤寒病势日深，表证已罢，而然入于里，若欲作大汗，则阳气必须出之于外，郁极乃发，其人战慄，而后阳气出之于表，则蒸蒸发热而腠理开，大汗泄，病气衰去。这种战汗，是表之阳气与邪热并甚于里，热极而水化制之，所以寒战，而且汗出，并非属于寒证。（《原病式》）这种论证，大能阐发《伤寒论》94条战汗的精神。
再如伤寒热极而发厥，亦是阳气怫郁，不能宣行，蓄聚于内，而不能营运于四肢，则手足厥冷，谓之阳厥。故仲景曰： 热深则厥亦深，热微则厥亦微。又曰： 厥应下之。（《伤寒论》335条）这种热甚则厥，并非热证变为寒病，而是一种亢害承制的现象，所谓“火极似水”。（同上）
又如狂越，亦是火甚水衰的病变，因为肾水主志，而水火相反，故心火旺则肾水衰，乃失志而狂越。又如骂詈，言为心声，骂詈是言之恶者。水善而火恶，今病阳盛阴虚，则水弱火强，制金不能平木，而善去恶发，所以骂詈不避亲疏。因此喜笑恚怒而狂，本火热之所生也；平人骂詈亦同。（《原病式》）这些症状的解释，较之《伤寒论》主要责之于阳明实热者，又道出了另外一番机理，即热病的重点，是一个水火盛衰问题。
伤寒病有热极则不识人者，如目中不了了，称为目盲。《正理论》曰：“由热甚怫郁于目所致。”盖人之眼耳鼻舌身意神识，能为用者，皆由升降出入之通利；有所闭塞者，则不能为用。若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味等等，悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致气液血脉、荣卫精神不能升降出入，则各随郁结微甚而有病之轻重；故知热郁于目，则无所见。（《原病式》）如此论病，又由阳气怫郁，气液不得宣通，发展到升降出入不利，认识病情更深入一层了。
总之，亢害承制，乃造化自然之道。如病湿过极则为痓，是反兼风化制之；病风过极则反燥，筋脉劲急，是反兼金化制之；病燥过极则烦渴，是反兼火化制之；病热过极而反出五液，或为战慄恶寒，是反兼水化制之；病寒过极则血脉凝沍，坚痞腹满，是反兼土化制之。尤其病热过极，在伤寒病最为紧要。过极是邪气之过甚，是为病本；兼化则为虚象，或者假象，即真热假寒之变，这就是刘氏亢害承制论的实质。此种病情，的确是伤寒病的一个重要关头，发展如何，死生攸关，应该十分重视，刘氏反复强调，盖是从实践中吸取教训者。
三、 刘氏对伤寒热病的创新治疗之法
伤寒热病的治疗，刘氏特有见解，他很重视以下几个问题，如表里双解法。《内经》上说： 未满三日，可汗而已，其满三日，可泄而已。这是热病的治疗总则。但刘氏指出，这是大体言之，病情变化错杂，不能拘执于此。张仲景早已论及，如太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，延至八九日不解，表证仍在，还当发其汗，宜麻黄汤（《伤寒论》46条）；相反，少阴病，得之二三日，口燥咽干者，又当急下之，宜大承气汤（同上320条）。两者一以邪气浅深为主，而不执于三四日汗泄之定法。何况当时之病，内外皆扰，表里俱热，怎能竣用辛温大热之剂？应该综合发表与攻里而共用之，创制双解、通圣辛凉之剂，不是有违仲景之法，而理宜如此。这种见解，实际亦是渊源于伤寒合病、并病、表里兼病的精神。如太阳、阳明合病，有用麻黄汤、葛根汤者；太阳与少阳合病，有用黄芩汤者；三阳合病，有用白虎汤者；阳明、少阳合病，有用大承气汤者。二阳并病，有用白虎加人参汤者，又有用大承气汤者。表里俱热，有用白虎汤者。如此等等，刘氏善于综合运用，灵活化裁，透过拘经论治的局限，制成双解方法，不能不说是一个很大的发展。观其对于双解、通圣所治诸病，可以说是风寒暑湿燥都从火化之证，很难归属于某一经；而用辛凉方法，开通结滞，解郁泄热。给邪出路，是完全恰当的，所以它能广泛地适应于大流行的热病，而且迅速见效。
又如发汗，刘氏反复申述发汗的机理，认为伤寒发热是阳气怫郁，即由于腠理闭密，结滞壅塞而气不通畅，怫热内作之故。所以能令汗出者，是使怫郁结滞者复得开通，则热蒸而作汗。如桂枝麻黄之类辛甘热药，能够发散者，以其力强，开冲风热结滞，腠理开通，则汗泄热退而愈，并不是以热散寒的过程。所以这些药物，有验者，有不中效反加害者，是以热治热，其病益甚。是故善用之者，须加寒药，如佐以黄芩、石膏、知母、柴胡、地黄、芍药、栀子、茵陈、葱白、豆豉之类，消息用之。这样，亦就成为辛寒发散之剂，能更适宜于伤寒热病的病情。并有径用石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，作为发散之剂，亦能开发郁结者，以其本热，故得寒则散。因此，一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药为能开发。
又如“热病半在表，半在里，服小柴胡汤寒药，能令汗出而愈，热甚服大柴胡汤下之，更甚者，小承气汤、调胃承气汤、大承气汤下之；发黄者，茵陈蒿汤下之；结胸者，陷胸汤、丸下之。此皆大寒之利药。反能中病，以令汗出而愈者，可见中外怫热郁结，燥而无汗，不必皆由辛甘热药为阳，而能开发汗出；何况或病微者，不治亦能自然作汗而愈。所以能令作汗之出者，但怫热郁结复得开通，则热蒸而作汗。凡治上下中外一切怫热郁结者，都是如此”。（以上均见《原病式》）刘氏这种认识发汗的机理，真是经验的总结。证之临床，这些证候治疗见效，无论用哪些方药，病情转机以后，最终都是微微汗出病解，所谓里气通而表气亦和，不能拘于表证用发汗之一端。这种论述，实能阐发《伤寒论》不言之秘，道前人之所未道，为研究伤寒热病之发汗者，大启悟机。
再如下法，刘氏讲得更具体。如云： 大法表证已罢，热传于里，即宜下之，热除则愈，宜调胃承气汤；此之失下，怫热郁结，热极则危亡而死。又说： 病在里，脉沉实，即当用大承气汤下之。一法，无问风寒暑湿，有汗无汗，但有可下诸证；或表里两证俱不见，而病日深，但目睛不了了者；或腹满实痛者；或烦渴、或谵妄、或狂躁、喘满者；或蓄热极深而将死者，通宜大承气汤下之，或三一承气汤下之尤良。
或两感势甚者，通宜解毒加大承气汤下之；热不退者，宜再下之。虽然古人有三下之而热不退者死之说，但实际有按法下四、五次，利一、二十行，热方退而得活者。如其失下，热极而身冷脉微，则将昏冒而死。
所以，善开郁结，怫热峻疾得利，而效至大，设未痊除而亦难再结者，当推大承气汤；缓下、急下，善开发而难郁结，可通用者，亦是大承气汤为最妙。（以上均见《伤寒直格》）
甚至无问伤寒杂病，内外一切所伤，日数远近，但以腹满咽干，烦渴谵妄，心下按之硬痛，或热甚喘咳，闷乱，惊悸，癫狂，目疾，口疮，舌肿喉痹，痈肿疮疡，斑疹惊风，热极抽搐等症，脉数沉实者，悉宜下之，并可用三一承气汤。否则热不退，蓄积内甚，阳气怫郁，不能营运于身，热深厥深，内真热而外假寒，有残阴暴绝，阳气后竭之危！如此云云，充分反映刘氏对于下法，特别重视，凡挽救伤寒热病之危急者，都赖于此。这又大大发展《伤寒论》下法之能事了。以上三者： 辛凉双解、辛寒发汗、苦寒泻下，既是伤寒热病论治的重点，又是刘氏成就的特点。
至于六经分治，刘氏亦有一套方法，具见于《宣明论方·伤寒门·主疗》都是运用《伤寒论》的成就，加上他用药的特点，尤其注意伤寒病有传染性，易为变乱（《伤寒直格·伤寒传染论》），作出及时处理的。
四、 小结
综上所述，刘河间发展仲景伤寒学说，在继承中又能发扬，并形成自己的特色。举其大者，如对伤寒病的性质，提出伤寒为热病，六经传受，都是热证，非有阴寒之病。这是从当时实际情况出发的，不仅仅是一个理论问题。其次，以五运六气病机分析病情，贯穿着六气皆从火化的主张，所以尤注意于火极似水，亢害承制的变化。这亦是围绕着热病的特点认识问题的，可以说是一种开创性的对《伤寒论》的阐释。其三，对整个病程的叙述，都是热证、实证，而且是急性传染病，无论为表为里，皆无虚寒证候。但反复申述阴阳训表里，不训寒热，实际只讲了《伤寒论》的一半；但就此一半，却开创了热病学说的新境界，这是颇有贡献的。其四，热病传变问题，因为病情发展迅速，往往是合病、并病、表里同病的病情，虽然前人以三日前后分表里，但不能拘执于此，应以病情的浅深缓急为准，尤注意一个“极”字，是符合急性传染性热病特点的。其五，治疗方面，敢于突破发表攻里的旧章，敢于创新，开首即用辛凉方法，双解、通圣，表里兼治。或辛寒以开郁散表，汗药避温；或苦寒以通结攻里，下之宜早、宜急、宜多，为热病之治，以及后来温病学的发展，大开法门；直至目前临床，尚有它的指导意义。虽然，亦提出了“养水泻火”的方法，但用药仍是以泻火为主，泻火即所以养水，与后世常用的甘寒或咸寒以养水者，不尽相同，因为这里重点，还是着眼于热证实证，急病急攻之旨。这些成就，今天读来，还颇多启悟，把它汇成一个总体——刘河间的伤寒学说，实已成为历史上首创的伤寒热病的证治规范了。
丁光迪论内科近代名老中医经验集