医案拾萃春温重症

医案拾萃春温重症

医案拾萃〖〗医案拾萃〖〗■〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗〖〗程门雪论外感病〖〗〖〗■〖〗〖〗〔编者按〕本栏目之医案，是由程门雪先生的学生何时希、莫雪琴、程焕章整理而成，特此说明。

春温重症陈某某，女，成年。

初诊： 1949年2月25日。春温十日不解，热势甚壮，烦不安寐，谵语耳聋，咳不爽，气急，白隐隐不多，胸闷口干，苔黄腻，舌尖绛，脉濡滑数，左弦。温邪不得外达，肺胃肃化失常，素虚之体，须防内陷。拟清温透热。

清水豆卷四钱，黑山栀三钱，桑叶皮各三钱，白杏仁三钱，辰赤苓三钱，象贝母三钱，块滑石（包煎）四钱，广玉金钱半，带心连翘三钱，生苡仁四钱，冬瓜子四钱，竹叶心钱半，朱灯芯二扎，甘露消毒丹（包煎）五钱。

二诊： 白隐隐不多，红疹已布而不显，耳聋，谵语神昏，咳不爽，气急胸闷，口干唇焦，苔黄腻，舌尖绛，脉濡滑数，左弦。温邪为病，热势鸱张，气血两燔，病情重险。再拟气血双清，以望转动。

鲜生地五钱，清水豆卷四钱，黑山栀钱半，桑叶皮各三钱，辰赤苓三钱，净银花三钱，带心连翘三钱，竹叶心钱半，白杏仁三钱，象贝母三钱，生苡仁四钱，冬瓜子四钱，块滑石（包煎）四钱，牛黄清心丸一粒。分二次化服。

三诊： 红疹虽多，色不显明，耳聋失聪，唇焦，神蒙谵语，咳痰不爽，气急，喉有痰声，舌尖绛而干，脉弦滑数。症势重险，防其动风、内陷。再从昨方加减。

鲜生地五钱，清水豆卷四钱，黑山栀三钱，桑叶皮各三钱，净银花四钱，带心连翘四钱，象贝母三钱，黄玉金钱半，生苡仁四钱，冬瓜子四钱，竹叶心钱半，块滑石（包煎）四钱，茅芦根（去心、节）各一两，牛黄清心丸一粒。分二次化服。

四诊： 白渐多，红疹隐隐，色不明显，耳聋，神蒙谵语，大便艰行，咯痰不爽，气急，喉有痰声，唇焦齿垢，舌绛而干，脉弦滑数。症势重险至极，动风、内陷，可虚之至。再从昨方加重。

鲜沙参五钱，鲜生地五钱，黑山栀三钱，清水豆卷四钱，净银花四钱，带心连翘三钱，川雅连四分，象贝母三钱，黄玉金钱半，鲜竹叶茹各钱半，鲜菖蒲八分，茅芦根（去心、节）各一两，嫩钩钩（后下）钱半，枇杷叶露四两，淡竹沥二两，炖温，调服牛黄清心丸一粒。分二次服之。

五诊： 咳嗽气急、喉有痰声略见轻减，神昏谵语，依然如故，唇焦齿垢，舌苔干绛，脉弦滑数。温邪化热伤阴，内蒙心包，上蔽脑府，肺胃清肃之令不行，症在危险关头。仍从昨方加减，以冀外透。

鲜沙参五钱，京元参三钱，鲜生地五钱，鲜石斛四钱，净银花三钱，带心连翘三钱，川雅连四分，川象贝各二钱，黑山栀三钱，鲜竹茹三钱，鲜菖蒲八分，茅芦根（去心、节）各一两，嫩钩钩（后下）钱半，枇杷叶露四两，淡竹沥二两，炖温，调服牛黄清心丸一粒。分二次服之。

六诊： 大便已通，通而色黑；唇焦齿垢，咳嗽气急，咯痰不爽，神昏谵语依然如故。白多而不透，色欠晶明，脉弦滑数不静。症势仍在危险关头，慎防下血、痉厥之变。仍拟生津清温，而化痰热。

鲜石斛四钱，鲜沙参五钱，京元参三钱，鲜生地五钱，净银花三钱，带心连翘三钱，煅蛤壳五钱，川象贝各二钱，生苡仁四钱，冬瓜子四钱，鲜菖蒲八分，嫩钩钩（后下）钱半，茅芦根（去心、节）各一两，枇杷叶露四两，淡竹沥二两。炖温，化服丸药至宝丹一粒。

七诊： 大便频行，先硬后溏色黑；唇焦齿垢，神蒙不清，谵语，耳聋，白多而不显，舌苔干绛，脉弦滑数。阴液暗伤，温邪留恋不化，肺胃肃化不行，痰热逗留，上蒙清空，下迫大肠，须防下血、痉厥之变，症势严重之至。再拟一方，以求转动。

鲜石斛四钱，鲜沙参五钱，京元参三钱，川象贝各二钱，辰赤苓三钱，银花炭五钱，带心连翘四钱，煅蛤壳五钱，冬瓜子四钱，天竺黄钱半，黄玉金钱半，鲜菖蒲八分，枇杷叶露四两，淡竹沥二两。炖温，化服丸药至宝丹一粒。

八诊： 今日大便未行，昨晚汗出颇多，白满布，唇焦齿垢，神昏谵语，咳嗽气急，咯痰不爽，舌苔干绛，脉濡滑数。阴液大伤，肺胃清肃不行，痰热逗留，蒙蔽清空，本虚标实，症势仍在重险关头。再从前方出入。

鲜石斛四钱，鲜沙参六钱，桑白皮三钱，京元参三钱，辰赤苓三钱，川象贝各二钱，煅蛤壳五钱，黄玉金钱半，天竺黄二钱，冬瓜子四钱，带心连翘四钱，鲜菖蒲八分，枇杷叶露四两，淡竹沥二两。炖温，分二次冲服。

九诊： 白布而渐化，唇焦齿垢较见轻减，神昏谵语时轻时剧，咳嗽气逆，咯痰不爽，苔干，舌绛稍淡，脉濡滑数未静。肺胃清肃不行，温邪伤阴，内蒙心包，症势稍见转动，仍在重途。再从昨方出入。

鲜石斛四钱，鲜沙参六钱，桑白皮三钱，川象贝各二钱，辰赤苓三钱，煅蛤壳八钱，黄玉金钱半，带心连翘四钱，天竺黄二钱，冬瓜子四钱，净银花四钱，鲜菖蒲八分，朱灯芯二扎、枇杷叶露四两，淡竹沥二两，炖温，分二次冲服。

十诊： 白既化而重布甚多，唇焦齿垢轻减，神昏谵语时轻时剧，咳嗽气逆，咯痰不爽，脉濡小数，舌红绛稍淡。前方生津养肺，清温化痰热，尚觉合度，仍从原法加减之。

鲜沙参六钱，鲜石斛四钱，桑白皮三钱，川象贝各二钱，煅蛤壳八钱，天竺黄二钱，生苡仁四钱，冬瓜子四钱，带心连翘三钱，黄玉金钱半，天花粉三钱，朱灯芯二扎，枇杷叶露四两，淡竹沥二两，炖温。分二次冲服。

十一诊： 白已化，唇焦齿垢已减，神蒙渐清，谵语亦少，病势渐有转动之机。唯咳嗽咯痰不爽。再拟养肺阴，化痰热。

鲜沙参五钱，桑白皮三钱，川象贝各二钱，煅蛤壳八钱，辰茯神三钱，炙远志一钱，带心连翘三钱，天花粉三钱，生苡仁四钱，冬瓜子四钱，黄玉金钱半，干芦根一两，枇杷叶露四两，淡竹沥二两，炖温，分二次冲服。

十二诊： 白已回，身热亦退，咳嗽未清，寐欠安，偶有谵语，舌红已淡，脉濡小数。再从前方加减，以资调理。

鲜沙参四钱，桑白皮三钱，甜杏仁三钱，川象贝各二钱，辰茯神三钱，炙远志一钱，煅蛤壳八钱，煅龙齿三钱（先煎），天花粉三钱，生苡仁四钱，冬瓜子四钱，干芦根八钱，枇杷叶露四两。分二次冲服。

按： 程老生前治疗温热重症甚多，以应变迅速，能攻能守，稳扎稳打著称。本例经他十六天、十二诊次的抢救，病人从昏蒙到清醒，从壮热到热退，闯过了内陷和动风二个大关，其辨证和治疗方法，很有参考价值，试分析于下：

1. 初诊见症： 咳不爽，气急痰声，为温邪犯肺，痰热逗留；壮热历十日而不退，白隐隐不多，是邪在气分，欲透不得之象；胸闷口干，苔黄腻，系温邪夹湿，三焦与阳明胃府同病。其严重处在于谵语、烦不安寐，是温邪虽主要在气分，但已经入于营分，以致心神不安，惟尚未至于内蒙心包而昏迷的境地。此时用药要点，急需清温透热，促使邪由气分而外解，遏制其深入血分而逆传心包。程老此方除用连翘心、朱灯芯、竹叶心等清心安神外，其余均为透气解表药；其中苡仁、滑石、赤苓等渗湿之品，是叶天士“渗湿于热下，使湿不与热相搏”的治则，以孤立其温邪，也很重要。

2. 从二诊到四诊，症状由烦躁不安眠而转为神昏不清，见了一些红疹，但色泽不鲜明，温邪已入血分，不能透出（白为气分之邪外透，贵在粒小晶明；红疹为血分之邪外透，最好色泽红润）；舌干、唇焦、齿垢（齿根黄如豆酱，或紫如干漆），说明其温邪在气分者更见狂炽；而且耳聋舌绛，可知肾阴之早虚。程老在这三诊方中，逐步用了鲜沙参、鲜生地、芦根等甘以生津，寒以清温；又加入银花、茅根、川连、牛黄清心丸等凉血清热；竹沥、枇杷叶露、竹茹、贝母等清肺化痰，菖蒲、玉金以开窍。他在前四诊中用的是气血双清法，至第五诊才撤去豆卷、桑叶等清气透气药。

3. 六至七诊大便频行，先硬后溏而色黑（此黑便是积热），气分的温邪，得由阳明大肠而下泄，这是至宝丹开窍泄热，天竺黄、竹沥、玉金等豁痰润肠之力，为病情转好的迹象。第八诊形势更好，大便通后又得畅汗，所谓：“里和表自解”，白也满布了，可见温邪已得透解，这是关键性的一诊。以后治则，转为清肺养阴，化痰开窍为主。

4. 第九诊神昏时轻时剧，已有清醒的征象，唇焦齿垢也已轻减。第十诊白化而重布，而且很多，仍属气分之邪陆续外透之故，不是坏象。此后昏蒙清醒，险症已得挽回，转入坦途。治则是养肺阴，化痰热的调理法。

5. 本例咳嗽历久不止，气逆至第十诊方平，虽然顽固，但尚不属坏象，因为一是说明气分之邪没有完全陷入血分，仍有部分逗留在肺，咳嗽即其表现；二是常有在温邪陷入血分，神识昏迷的同时，咳嗽倏然而止，痰声曳锯，反有肺闭之危的病情见到，所以咳止太早也未必是佳象；三是咳能宣通肺气，以利于引邪由血透气。程老在治疗全过程中，花了很多力量以宣肺气化痰热，正是这个目的。

6. 此例温邪由气入血，再由血透气，先后疹，再二次见，在病程中程老采用的治法和主要药物，再综合如下： 第一阶段（初诊）为清热透气法，以豆卷、桑叶、甘露消毒丹为主。第二阶段（二至四诊）为气血双清法，以鲜生地、鲜沙参、豆卷、桑叶、牛黄清心丸等为主。第三阶段（五至七诊）为清营开窍法，撤去豆卷、桑叶等气分药，加入鲜石斛、元参、鲜菖蒲等为主。其中牛黄清心丸（清热解毒）改为至宝丹芳香开窍，兼有防止痉厥的作用。第四阶段（八至十诊）病情转危为安，改用养阴清肺化痰热法，以鲜沙参、鲜石斛、元参、桑皮、川象贝、竹沥等为主。其中养阴清肺一法，既生津液，兼能清余热。第五阶段（十一至十二诊）调理善后，撤去鲜石斛（生胃津）、元参（滋肾阴），退而用花粉、芦根，配合远志、茯神、龙齿等安神之品。

程老吸取叶天士学说的精髓，结合他自己的心得，掌握透气、透血、轻、重、缓、急的全局变化，用药应、对、进、退，有条不紊。其丰富经验，于此可见一斑。

程门雪论外感病近代名老中医经验集