学习《伤寒论》的体会（二）

学习《伤寒论》的体会（二）

七

以上所述，主要是谈一些“对于学习《伤寒论》的方法”，现在则看重谈“临床上对《伤寒论》方法的运用”。在运用伤寒方法之前有一个先决问题，就是不可将伤寒的方法孤立起来，在用伤寒方法的同时，必须注意温病学说，用温病学说的同时，要注意到伤寒方法，使两者融会贯通。同时在运用时，要胸有成竹，不可稍存成见。

伤寒、温病之争，虽由来已久，但亦可以毋须争。从两者的病源来讲，六气侵犯，各有不同，故一病一治，各有其宜。所谓“伤寒本寒而标热，温病本热而标寒”，治伤寒刻刻要顾虑其阳气，治温病刻刻要顾虑其阴液。宗伤寒者据“本寒标热”之说，所以在发热时，还主用辛温发散，治温病者据“本热而标寒”之说，所以在恶寒时，就选用辛凉解表。又据清代学者所论，伤寒从肌表而入，所以主张发散。温病从口鼻而入，所以治在上焦，主张清透，即所谓温邪忌表是也。界线似乎分得很清。但在实际临床中，中医治病的“辨证论治”，完全是“因发知受”，在未发以前，无从辨也。已岌之后，有变则变；必须“见微知著”，灵活掌握，不能死据一点，而必须从两方面来看问题。譬如： 初起恶寒微而继即发热汗出、不恶寒、咳嗽、脉浮数的，应用辛凉解表法，从上焦主治，是毫无疑问的；如果初起恶寒发热、汗不出、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧的，当然是遵伤寒法、用伤寒方，麻黄汤主之，也是毫无疑问的。如果服一二剂而愈，问题就解决了；亦可以说伤寒、温病是各有其法，断然不同的。如果治而不愈，或得汗后反剧，即所谓“必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”如是等等诸症状，则必有其变化了（不变的当然还可用麻黄汤）。能不能变为“颇欲吐，若烦躁脉数急者为传也”的症状呢？能不能变为“发热而渴，不恶寒者为温病”的症状呢？我们说肯定能。因此，体会到伤寒、温病，不要过分拘泥而绝对划分；温病诸法，大部分都是为伤寒作补充的。一个太阳病伤寒症，既可以转成温病，也有机会转为“反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”或麻黄附子甘草汤的少阴证；只有在临症时灵活掌握，“见微知著”，方能很好地解决问题。

八

伤寒首方即在麻桂，我觉得麻黄汤用麻、桂、甘、杏，和麻杏石甘汤相比较，其中只易一味，此一味之易，即代表了“辛温发散”和“辛凉清解”两个方面。仲景方原是不偏执一点的。伤寒以麻桂治太阳病，而麻黄汤中的麻、杏为肺卫药，桂、甘为心营药，故辨“营、卫、气、血”与温病也并不矛盾的，主要是因寒、因温而取舍有所不同罢了。麻、杏、甘三味是三抝阳，以治风邪犯肺咳嗽，是治在肺卫的方法；增一味桂枝温营，则营卫并顾而为辛温发汗方法，而为太阳病之主方。换一石膏清气，则为辛凉清解法，完全治在肺卫气分。以此推断，即桂枝一味，实为“太阳病，脉浮、头项强痛而恶寒”的主药；如见这些症状，必须用此一味无疑矣；若不出汗的则加麻黄，即成麻黄汤法；若出汗的则加芍药，即成桂枝汤法；有烦躁的则加石膏，即成大青龙法；这些加减、灵活变化，应从“辨证论治”上来考虑，不应当从“风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫”上来考虑。我是反对“三网”之说的。因为“寒伤营”的不能跳过“卫分”，“寒伤营”的还是要用卫分药，麻、杏不明明是卫分药吗？而且今天是“寒伤营”的，可能明天就见烦躁，一变而为“风寒两伤营卫”，所以这是无论如何讲不通的。

再说一说“表虚、表实”问题。一般均讲： 表实麻黄、表虚桂枝；但是用桂枝汤单言治表虚，是非常不妥当的。如果单单表虚，那么应用玉屏风之类以固表止汗，方为妥帖了。应当说： 表实邪盛，用麻黄汤温营开卫；表虚邪留，应用桂枝汤和营解肌；不可忘掉一个“邪”字，这样方是全面。严格来说，桂枝汤的适应证，不仅表虚，而且要里无伏邪者，才可放手用之。如有伏邪征兆者，便当谨慎使用，因为桂枝汤配合桂、芍、甘。姜、枣同用，不独解肌达表，而且能温和其里，所以对“脉数急烦躁为传”之症，桂枝汤较麻黄汤为尤忌，何以故？盖麻黄汤但辛温解表，其妨碍里热之弊犹不显甚甚；桂枝汤则不然矣，倘有伏邪者，服之则流弊百出；所以《伤寒论》特别指出“脉浮缓”，是有其意义的。缓必不数，纵数亦必不甚，或者是虚数，所以桂枝汤症有的十日半月依然不变。伤寒脉紧，即变化最多，此大不相同的。

九

我认为温病用桂枝汤是不对的。吴鞠通《温病条辨·上焦篇》第四条，首列桂枝汤一方，是值得研究的。他说：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”这里有许多论点，都可研究。第一，桂枝汤不是治太阴的方子，这在前面我已谈过了。第二，《伤寒论》原文并没有说：“太阳病，但恶热，不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。”《伤寒论·第六条》原文但说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”这是吴氏的杜撰，因“发热”与“但恶热”不同，“发热、不恶寒而渴”者，已不可用；“但恶热”则更甚矣，更不可用了。第三，吴氏又以“温病忌汗，最喜解肌”之说，因而牵合到“桂枝本为解肌”上去，这是误解，且与他后面自己的按语“桂枝辛温，以之治温，是以火济火也”之文自相矛盾。第四，吴氏又说：“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证。”既是内热外寒，温自内发，风寒从外搏，如何可用桂枝汤温里解肌！我对吴氏所谓“温自内发，寒从外搏，成内热外寒之证”的论点，完全表示同意，这与我的主张是完全相同的。但对这一个症候仍主张用桂枝汤，则极端反对，因为这不符合实际情况而且是有害的，关系甚大，所以必须提出来谈一谈。

十

外感热病，单纯的比较好治，复杂的比较难治。故对单纯外寒用辛温解表、单纯温邪用辛凉解表论治，不作讨论，而对吴氏所谓“温自内发，风寒从外搏，内热外寒”的说法，我最感兴趣。因此，我对大青龙汤之重视，远远超过麻黄汤之上。大青龙汤合麻黄、桂枝、石膏于一方而佐以姜、枣，使不致因石膏之寒而碍汗，一面仍用麻、桂，不致因石膏之寒而碍表，为外寒束其内热之证出一主要方法（大青龙主证为： 脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出、烦躁）。烦躁乃用石膏之唯一主征。但不汗出而烦躁者，仍当以取汗为第一义。其合辛甘发散、辛凉清解于一方，比较复杂而细致，实开后学无数法门，如后来的九味羌活汤（羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地、黄芩、甘草加姜、枣、葱）和大羌活汤（羌活、独活、防风、防己、细辛、苍术、白术、黄芩、黄连、知母、生地、川芎、甘草加姜、枣）等，大都由此发源而来，盖法同而药变耳。由于南方人腠理疏松，容易出汗，温病较多，实际上表而不出汗的很少；如果有，必有其他因素，当参合症情，采取其他方法，如助阳作汗、育阴发汗、养营作汗之类等，这就不是纯表所能解决了。

十一

对“外寒内热”与“外邪内寒”的治法，二者是不相同的。譬如《伤寒论》中的“下利清谷，身疼痛”之证，可以先以四逆汤温里，后以桂枝汤解表。因为温里寒之药亦可袪表寒，至少不碍外寒，急其所急，所以先治其里，后攻其表。“外寒内热”之证即不同，若先治内热，必碍其表；先散表寒，必增其热，所以后贤制方，每每表里同治，如刘河间防风通圣双解之类。推其原始，都是从《伤寒论》中的大青龙汤、大柴胡汤、桂枝加大黄汤诸方化裁而来。所以说《伤寒论》为医方之祖，确非虚话。

十二

在透表退热方面，临床中体会到： 柴胡、葛根力量比较大，豆豉、山栀也比较大，桑菊饮则差得多了。某些温病学派，采取山栀、豆豉，对柴胡、葛根则有顾忌，因昔贤有柴胡劫肝阴、葛根伤胃液之说，其实不能如此胶柱鼓瑟来看问题。如果非用不可之时，仍应使用。柴胡可以配养肝阴药同用，葛根也可以配养胃阴药同用，张景岳的归葛、归柴，就是很好的例子。如果遇见肌热烙手、不汗出属于“体若燔炭、汗出而散”的病例，葛根和石膏同用，有很大的作用；如果遇见寒热起伏、口苦、脉弦的病例，柴胡和黄芩同用，也起很大的作用。前人有：“早用柴、葛，容易引邪入少阳阳明”之说，完全是错误的看法。我们如能体会到“病由蕴发”的道理，即知苟无蕴伏，决不致剧。同时用葛根以解经邪，即用石膏以清里热；用柴胡以解经邪，即用黄芩以彻里热，这正是顾到表里两面的办法。所以对昔贤之并用羌活、葛根、柴胡、石膏、黄芩于一方之法，未可厚非。如陶节庵之柴葛解肌汤便是。这种方法，原则上我是赞同的。如果有汗而苔黄、舌尖红，便可了解到这种热不是一汗能解，则当慎用了。如果已见伤阴现象，当然更值得考虑。

十三

在清热退热方面，伤寒用石膏、黄芩、黄连，温病也用石膏、黄芩、黄连，此点并无不同，但温病学家发展了一个“轻清气热”法，如银花、连翘之类；发展了一个“凉营泄热”法，如犀角、生地、丹皮、茅根之类；发展了一个“芳香开窍”法，如至宝、紫雪、牛黄丸之类；这是很突出的，在辨证论治上，各有其适当的地位，可以补充《伤寒论》方法之不足。

十四

在“下法”方面，伤寒与温病，都有应用的时候，至于轻重、早晚之不同，也不过举其大概而已，分别也不大。唯有对“谵语”一症，《伤寒论》除热入血室外，大都用下法，只有一条是用白虎汤的。临床中遇到潮热谵语而一下可愈的，似乎不很多见。相反，凡热病而见谵语妄言者，每属重症险症，且多与热神昏同时并见。温病学家补充了“清心开窍、泄化痰热”，如紫雪、至室、神犀一类方药，是非常可贵的，因为这是重症，有性命危险，添一个好方法，即添一分大力量，如何可以不加重视呢？我的体会是： 伤寒之潮热谵语，单纯属于燥屎症者，是不十分重的，如果壮热、神昏、谵语同见，单单一下，很难解决问题，必须配合温病学说，分别在气、在血，进行处理。如果壮热、神昏，不大便而苔老黄于糙的，此属热效熏蒸心包，症属有热亦有结，应用白虎合承气法；如果大便通的，白虎加人参汤殊为有效。在《伤寒论》中有：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，语，遗尿。发汗则语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”此即唯一说明谵语不可用下之条文，这是关键性文字，极要注意。临床中体会到象这条的症状，应当用白虎加人参汤，比单用白虎汤更为有效。如果壮热神昏、谵语妄言，苔黄腻而不干燥，大便通的，此属痰热蒙蔽心包，应当泄化痰热而开窍闭；如果舌苔红绛的，即属热邪入营、内陷心包，用气分药是没有效的，就非凉营清心不可了。伤寒用下，仅限于潮热、谵语一证，并非全部包括高热神昏在内。“潮热”与“壮热”，距离很大，不能混为一谈也。

十五

讲到心下痞满，伤寒、温病同有是症，唯《伤寒论》强调由误下而成，所谓“病在阳，下之成结胸；病在阴，下之因作痞”是也。但临床所见，不由误下亦见胸痞之象。盖湿热郁结于中，可以致痞；热结于中，亦可致痞；中阳失其转旋，也可能见痞窒之假象。《伤寒论》三泻心之治痞，大多数是无寒热、或虽有而甚微，同时又属屡经误下而见下利清谷、腹中雷鸣、下虚上实、下寒上热之象，所以可用苦辛通降治上，扶正温中治下，二者合为一方而施治。反过来，如外症未除而数下之，心下痞硬，协热而利，利下不止之症，又当温中解表而用桂枝人参汤为治矣。三泻心证之下利。腹中雷鸣，是误下所致；而胸痞是湿热痞结在上，未必因误治始然；桂枝人参汤症之协热而利、利下不止，是误下所致，其心下痞硬，乃中阳不运、阳气失其转旋使然，也由误下所致，故可用理中汤温运中阳，桂枝通阳开表为治；但必须注意舌苔，其苔定是白薄的；如果黄腻的，就非用泻心不可了。

热结的痞，也分两法： 一是用栀豉宣通，一是用大黄黄连泻热，其分辨主要也在舌苔，苔薄黄浮滑而心中懊的，主以栀豉；苔黄沉着而口苦燥，大便不行的，主以大黄黄连泻心汤。栀豉有表热，泻心无表热，亦是一据。温病中胸痞最多，尤其在湿温症中更为多见，这两个方子，都有应用之处。湿温胸闷，对泻心之辛开苦泻，尤为相宜，但不可漫用原方，因湿温之胸痞，不是误下而成，没有下利、腹中雷鸣诸症，方中干姜一味，用时尤需谨慎，一般都以厚朴代之。至于轻苦微辛法，用杏仁、蔲仁、橘皮、桔梗之轻灵流动，更可补前人之未备。总之，治心下痞结、胸痞之法，栀豉与大黄黄连是一对子，一用清而宣，从表解；一用清而泄，从里解。三泻心与桂枝人参汤又是一对子，同样下不利、心下痞硬，一则虚实夹杂，温清同用；一则里虚有邪，温运通阳。用《伤寒论》方，必于此等必再三致意，方为有得耳。

十六

在“三阴”方面，温病学者强调“救阴”，认为要处处顾其阴液；伤寒学者则强调“回阳”，认为当处处顾其阳气。这是两派不同之处。但是“伤阴”与“伤阳”，也是相对而非绝对的，只有多少之分耳。《伤寒论》少阴篇中既出“但欲寐”之亡阳证，用四逆法；又出一“心烦不得卧”之伤阴证，用黄连阿胶汤（为温病定风珠方之祖）。温病学说亦注意病人的面色，若色白者，就要顾其阳气，所以温病学说既发展了“救阴”方面的方法（甘寒养胃、咸寒育肾等），同时也并不排除“回阳”的一面，不过稍有区别，即所谓“阳不回者死，阳回而阴竭者亦死”。因为温病的亡阳，是由伤阴之基础上来的，其病日比较长，不似伤寒之亡阳来得陡暴，故在回阳之中，必须顾其阴液，如用到附子，必须兼用阿胶、生地，或兼用龙骨、牡蛎、白芍等。倘使单用四逆以回阳，就容易导致“阳回阴竭”，这就是“阴阳互根”的原理。根据《伤寒论》规律，四逆汤主回阳，白通汤主通阳；临床所见，四肢逆冷之症，多出现于病之后期，多数为正气不足、虚阳欲脱的情况，故用四逆成方的较少，而以用参附龙牡的居多。至于白通与四逆的区别，前者用葱白，后者用甘草；用甘草是回阳，用葱白是通阳，两者作用不同。但用到“回阳救逆法”时，每属病之末期，应以参附龙牡为佳；用“通阳破阴”法时，其病不一定在后期，而属严重症状之一。

《伤寒论》出白通汤之条文中，只有“少阴病，下利”五字，似乎不够明确，然根据《伤寒论》 315条白通加猪胆汁汤和 317条通脉四逆汤的加减法来研究的话，似乎需要通阳的有二症： 一是厥逆无脉，这可算是阳气不通；二是面色赤，也可算是阳气不通；但是还有一个重要症状，即是小便不通。叶天士治臌胀，对大腹膨胀、阴浊凝聚而小便不通的，每用白通加猪胆汁汤，所谓“通阳不在温，而在利小便”，即其意也。总之，用四逆汤治大汗、大下利而四肢厥冷的症状是容易处理的；治下利、四逆而兼烦躁、面赤、咽痛、反不恶寒等症状——所谓“真寒假热”现象，便是更进一步的治法，其脉不一定微细，可能是豁大而空；舌苔不一定白润，可能是灰黑而唇焦，但看去虽焦黑，指按之原是润泽的。阴证而面红舌黑者，是常见的，总以脉大而空为准。如果下利不甚者，景岳六味回阳饮最为有效。还有人字纹舌苔，其舌苔白滑而作两歧，宛如刀割，昔贤有“阴证误服凉药，舌见人字纹”之语；更有舌色如珠，症见畏寒发热，下体如冰，虽饮沸汤亦不知热者，此为肾水凌心，逼其心阳外露，亦可用六味回阳饮治之。

十七

《伤寒论》357条的麻黄升麻汤症，即是四逆汤症的一个很好对照例子。麻黄升麻汤的见症是： 泄利不止，手足厥冷，脉沉而退，完全符合四逆阳的主症，但是有一特异点，即咽喉不利、吐脓血、不汗出是也。“咽喉不利”一症，与通脉四逆条之“或咽痛”犹难区别；但本条所述，不仅“咽喉不利”，且有“吐脓血”；不但吐脓血，而且不汗出，明明是未经发汗而妄用下法，以致上热闭郁，兼虚其中发生这些上热下寒之症。因此，必须另出一个方法，即： 合发表、清上、温中三法于一方，是为麻黄升麻汤的方旨。此方着重在取汗，故方后云：“煮取三升，去滓，分温三服……令尽，汗出愈。”以前诸家，认为本条不足取，其实是没有细玩原文（尤其是方后语，如玉苓散之多服暖水，汗出愈。亦然）及时对比所致。我从前也是如此，后来渐有体会，深知复方有复方的好处，复杂的病必须用复方来治。《伤寒论》中如本方及乌梅丸、柴胡龙牡等方，均是复方，但此条所述，则更为突出耳。

十八

讲到厥阴病，《伤寒论》的原文确是太简单了，论中所载的许多“厥”，都是作比较的，原文必有散失，当无疑议。厥阴篇中所述，以热与厥反复发作为主征；厥阴之厥与少阴之厥显然不同，它是以寒热夹杂之症为多，所谓“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，治之不善，每易见“口伤烂赤、便血”等热症。然而这些内容，只不过是引头而已。对于厥阴病之重症如： 舌卷、囊缩等，篇中没有提到；痉厥动风等，也没有提到；主客交混、气滞血淤、神昏形默等症，也没有提到。温病学者在这几方面作了很大的补充，有了很大的发展。例如： 大小定风、三甲复脉法之对痉厥动风，加减三甲散之对主客交混，鲜首乌、鲜生地、鲜芦根、稻根之对硬囊缩、神昏发痉等，都是非常精到的办法；至于大便坚加大黄，则为厥阴阳明两治之妙法，盖症属厥阴阳明同病也。亦即泄热存阴之义。少阴病篇中的三条用大承气急下存阴，亦正是如此道理。此三条既非完全少阴病。亦非故意列入少阴篇中以与少阴病作鉴别，而是少阴与阳明同病也。

十九

在少阴篇中的四逆散（甘草、枳实、柴胡、芍药），根据方剂的药性，完全不是治少阴病的，应当列入厥阴篇内。因为方药的功能，乃是从经验的累积而得到的规律，不能随人意志而漫为转移的。《伤寒论·少阴篇》这条原文，其主治只有“四逆”二字，其他都是或有证（或咳，加干姜、五味子；或悸，加桂枝；或小便不利，加茯苓；或腹中痛，加附子；或泄利下重，加薤白等。），是不够明确的。我的看法是： 其所主治的“四逆”，既非亡阳，也不是热深厥深。如果是亡阳，应该用四逆汤；如果是热深厥深，应用犀、羚或白虎汤。其所主治之症，应着重放在邪郁结给不舒上面（此症为临床所常见，故本方应用机会亦多），虽见手足冷、脉沉细紧，不得谓之阴证。辨证的第一要点，应当是大便硬或是泄下而下重；第二个要点是： 身无汗，或但头汗出；所谓阳气一郁，不但阳症似阴，阳脉亦似阴也。总的说来，从临床体会来看，《伤寒论》的方子，用之得当，疗效很快；若用之不当，其流弊亦很多（不是指《伤寒论》中的所有方子而言）。所以必须看得准，用得确当。如果学“温病派”的人，只会用温病方子，不会用《伤寒论》方子，那就太局限了，成绩不会太大的。反之，学“伤寒派”的人，如果只守《伤寒论》之方法，拒不接受“温病学派”的种种发展，其弊亦然。

二十

外感热病，都有从阴从阳两个方面，都有从虚从实两个方面。关于从阴从阳方面，上面已谈过了，兹不复赘。

从虚从实问题，即“邪”与“正”之间的关系。在具体处理过程中，是祛邪以存正呢、还是扶正以达邪？譬如伤寒温散，首重麻桂，景岳用温散，即以理阴煎加麻黄，或麻桂饮、大温中饮为增减。对劳倦内虚感邪而不得汗解的人，用之有效。虽一从阳分、一从阴分，其路若异。然而一则为逐于外、一则为托于内，而用温则一。治温病之用黑膏、复脉，亦同其例。

人是一个整体，脏腑经络，不能孤立起来看，其间都有联系；不过以何者为重点，即有不同。讲《伤寒》必须研究《温病》，学《温病》必须在《伤寒》的基础上来进行，既要承认《伤寒论》的重要指导意义，又要承认后来诸家对“温病学说”的发展，认真做到如此，才能胸有成竹而无成见。

程门雪论外感病近代名老中医经验集