伤寒论歌诀（二）
六、 麻黄汤加减方
大青龙即麻黄汤。再加石膏枣生姜。寒热身疼脉浮紧。无汗烦躁用此方。太阳病，发热、恶寒、无汗、烦躁八字，是大青龙证着眼处；有汗便不得用麻黄，无烦躁便不得用石膏。此较麻黄证尤剧，表邪紧束，郁热不宣，故用麻桂解表，石膏清里，其兼姜枣者，恐无汗用石膏，抑麻桂发散之力，又恐寒凉太过，转属太阴，故加姜枣以培中气而助宣发，使一汗而表里双解，其配合之苦心，微矣妙矣；此证用比方，不必问中风伤寒，伤营伤卫也。前人解此，繁而无当，多不足取，本方为解表兼清里诸法之祖，若外感引动伏气，外邪未解，伏热已动者，方虽不同，法实本此，银翘散即其例也。玩古人方，须先审其法，再究药味，药虽因病而变动，法则百变不离其宗。能知制方法理，十得八九矣。又经方份量，大有研究，如大青龙汤各味，类似麻黄汤，独麻黄一味用六两，倍麻黄汤之数。固由旨在取汗，亦以内有石膏，不得不重其量以配合之耳，故云一服汗出者，停后服，毋庸尽剂。汗出多者，以温粉扑之，足征其考虑之周密矣。少阴亦有烦躁症。汗出脉弱不相当。少阴烦躁，汗出脉弱，万不可服大青龙汤，误服必致惕惕肉，促成亡阳之祸也。热因寒用方须晓。误服青龙阳必亡。少阴烦躁，须热因寒用。如四逆加人尿猪胆汁之例，庶可救其万一耳。《明理论》所载温粉扑法，不甚佳。今人多以龙骨、牡蛎、麻黄根、糯米等研末，匀置粗绢包扑之，颇佳。惟只是一时治标之法，无大效力，根本仍在内治也。麻杏石甘汤一味。麻黄汤桂枝一味易石膏即成麻杏石甘汤。汗出而喘无大热。本条云： 汗出而喘，无大热者，可与麻黄、杏仁、甘草、石膏汤。后人多疑之，谓既汗出，何以用麻黄，既无大热，何以用石膏。柯韵伯改作无汗而喘，大热者，似颇得当，然经文自有至理，原条不可废也。其中却有至理存。无汗汗出休拘泥。王旭高曰： 以余阅历，喘病肺气内闭者，往往反自汗出，外无大热，非无热也，热在里也，用麻黄是开肺不是发汗，且病喘者，虽服麻黄而不作汗，古有明训。肺热则叶举作喘，重用石膏以消肺热，热清肺肃，喘自定矣。本方石膏独多，用至半斤，与大青龙之麻黄独多，正一比例也。此方麻黄治喘，本不作汗，况有如许石膏在内耶，其着重在一热字。按肺气内闭，郁热上蒸之汗，多出于头部，此辨证要诀也。烦渴舌红脉滑数。旭高谓： 无大热，乃外不见大热，热在里也，必有烦渴，舌红见老。以补经文之不足，真实凭据，胜诸家空论多矣，应知舌边尖红，中间不一定红绛，多见白苔，所谓苔白者，属肺热是也。又其脉浮滑洪数，亦堪作据。泄肺存阴定热喘。麻黄（汤）用桂枝汤膏。一寒一热堪为比。麻黄汤用桂枝治寒喘也，此方用石膏，治热喘也。二方正是寒热对待。风温犯肺法当师。肺风痰喘效更奇。小儿肺风痰喘属热者，此方甚效。或谓此方无化痰能力，不知平日无痰，一病而痰骤生，是肺热不能肃化，津液壅聚为痰也。痰因热生，热退津行，则痰自化矣。若平素痰多者，可参入瓜蒌、蛤壳、贝母、竹沥、莱菔汁及雪羹汤等。暴病多从实症看。此要诀也，不独喘病为然，麻黄治喘专药，寒则助桂以温之，热则助膏以清之，不必拘有汗无汗之分，盖有的据脉证在也。能分脉症便无疑。大青龙证，无喘而有恶寒；麻杏石甘证，但热不寒而有喘；大青龙证脉浮紧，麻杏石甘证则浮而滑数。此方为风温上犯，肺热叶举之专方。故暴病身热，渴而咳喘者最适合，若无上焦证，便非所宜。少阴证烦躁，以脉微弱汗出恶风为辨。与大青龙证无汗烦躁脉浮紧者不同，误投即有亡阳之祸，此方汗出不忌者，盖阳虚之汗，与热蒸之汗，虚实有异也。其分辨处在脉则少阴证脉微弱，或寸关浮弱，尺迟微，麻杏石甘证，则脉必滑数有力。在证则少阴证烦躁恶风，麻杏石甘证则无烦躁恶风而为热渴咳喘，显然不侔，决不致误认也。仲景独致意于大青龙证者，为其中烦躁一症相似耳，故谆谆以脉辨之，此则证异脉异，无须辨也，近人治肺热叶举之咳喘，以麻黄入芦根内扎好入煎，即从麻杏石甘汤化出，以芦根代石膏，稳而巧妙，甚可佩也。除却石膏加薏苡。发热身疼风湿医。金匮治风湿一身尽疼，发热日晡所剧者，则用此方。风寒湿热易一味。各成主体细寻思。合桂枝以治风寒，合石膏以治风热，合苡仁以治风湿，只易一味，各成专治，精当不移，简练妥帖，此其所以为经方。不似后人方之驳杂不纯也，须寻思其意旨，便知制方选药之法，麻黄汤证，麻黄石甘汤证，均有喘，故均用麻杏入肺金，麻杏苡甘证，无喘而一身尽疼，风湿在表，肺主一身之表，因而亦用麻杏，然湿家不可大发汗，经有明训，若喘者虽服麻黄而不作汗，古亦有明训。今天喘而用麻黄，但取其微汗耳。微汗则风与湿俱去也。观其剂量，麻黄只用半两，余药相等，且每服四钱匕，量甚轻也。经方非特药味取舍甚严，即份量亦极有斟酌焉。小青龙汤治水气。本方为治水饮左肺胃之要剂，原文二条，应以第二条为主，即伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴者是也，第一条只上半段是正文，伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳为止，以下或渴、或利、或噎、或小便不利；少腹满诸证，在本方后加减证中，另有他药加减以当之，并非本方所主治也。后人误入于原文之中，前辈作小青龙汤语诀，均收入之，实不合也，咳逆倚息支饮是。支饮咳逆倚息，不得卧者，本方甚效。重用辛温散水寒，兼以酸苦而安肺。姜桂麻黄芍药甘。细辛半夏与五味。桂麻解表，甘芍和中，辛姜散水寒，半味降逆气，配合妥当，无一闲味，玩味此等方，方知仲圣之妙也。肺胀烦躁加石膏。寒温并进法尤致。肺胀咳喘，多因水饮为患。小青龙汤实治水饮之正方，若水饮挟热而烦躁者，于小青龙汤加石膏，寒温并进，水热俱蠲，于法尤致密。此即《金匮》小青龙加石膏汤也。然则何以不用大青龙汤欤。曰大青龙汤不能泄化心下水邪，故当以小青龙汤加石膏治之耳。心下乃肺胃之分，水饮聚于胃，渍于肺而成诸证，本方有麻桂之散，甘芍之和，辛夏一升一降是一对，姜味一散一收，亦是一对，配合至有法度，后人治水饮喘咳多从本方出入。如御药院方细辛五味子汤，治肺气不利，咳嗽喘满，胸膈烦闷，痰多喉中如有水鸡声等证，即本方也，《外台》古今录验沃雪汤治上气不得息，喉中水鸡声，即本方去芍甘二味也，局方从此增损者颇多。又经方用药，每多专治，如芍药治腹痛，茯苓治心悸，及此方之于姜五味治咳，均一定不移者，凡见症有咳，则必云五味干姜，徐灵胎批临证指南，亦云用五味治咳，必与干姜同用，一散一收，庶不致敛住肺邪，叶氏用之，深得经旨，惟阴亏有火者，万不可投。
七、 桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤方意及用法寒少热多如疟状。日二三度发无时。面有热色邪未解。身痒因无小汗知。桂枝麻黄各半汤。偶方小剂为轻治。本方虽名各半汤，照原方分量考之，只是三分之一耳。庞氏总病论，则云桂枝汤末三分，麻黄汤末三分，姜三片，枣三枚，煎去渣，温服一盏。宋时对于经方、局方之常用者，均配合成剂，备人服用。此二汤研末煎服者，谓之煮散，较为和缓，亦可仿法也。观原注之每方汤三合，及庞氏之每汤末三分，则本方之分量，确是三分之一，而非各半也。按伤寒类方云，此方分量甚轻，计共约六两，合今之秤，仅一两三四钱，分三服，只服四钱零，乃治邪退后至轻之剂，桂二麻一用相同。桂二麻一治形如疟，日再发者，与各半汤之证相似，惟分量之别耳。只因汗后故参差。伤寒类方云，与此桂枝麻黄各半汤意略同，但此因大汗出之后，故桂枝略重，麻黄略轻。方药尽同分量异。此二方以方为单位，非以药为单位，二方即麻桂原方，无一味增减，只在分量煎法上变化之，在仲景方中另具一格，触类旁通，可资隅反，应变无穷也。前人注伤寒，胶柱鼓瑟，每斤斤于桂枝汤麻黄汤之分，一若界限森严，丝毫不可通融者，岂知经方即有二方并用者耶，尤有参差多少而并用者耶，但减其分量变为小剂，便能别有作用。观此方知医者意也，运用之妙，存乎一心，贵能活泼泼地，二方之法为经方变例，须注意熟记之。未有小汗再服之。合作一方失本意。长沙妙旨费寻思。今人用桂枝麻黄各半汤及桂枝二麻黄一汤，均是等其分量，并合一方，殊失仲景原意，当依方法，分煎去渣，和合再温服之，应知经方每一方之药味，先煎后煮，均有变化作用，分煎后煎，亦有意义，不似后人笼统煎药之法，全不考究也，凡经方中煎煮方法不同者，均须留意研求之，如前辈用交泰丸治不寐不应，后仍用原方，而以肉桂黄连分煎，候稍冷，同和饮服，便效。此分煎之法，仿自斯者，记之以例其余。
八、 五苓散方意及用法
发热而烦渴饮水。水入则吐名水逆。胸中有水则不能容水矣。水蓄不化津不升。小便不利是其的。五苓散以小便不利为主证，水不化，故小便不利，津不升，故口渴欲饮水也。脉浮微热消渴句。字字有因认清晰。消渴二字勿误会。本条所谓消渴，即渴欲饮水之代名词，非消渴引饮，水不济渴之消渴也。因五苓散所治是渴欲饮水，小便不利，水不能消之证，故知非真消渴也。微热一证当辨析。五苓散所主原有表证，一则曰脉浮微热，再则曰发热不解。故方中用桂枝，方后服法云： 多饮暖水，汗出愈，仍是解表之意，今人但知利小便，用之犹未尽其功也。惟最要者，须知五苓散所治之脉浮发热，并非大热，故特著微热二字以昭示之，否则桂枝白朮之辛温便不能合辙矣。倘若不知此理，以为五苓散能治表证，而已消渴，见壮热烦渴，饮入旋消之热症，亦冒昧取用，为害定匪浅鲜。五苓散用朮桂枝。猪苓茯苓泽泻随。辛温散水淡渗利。汗出溲通病可医。温通气化，升津散水，祛邪利小便，乃五苓散之功用也。
九、 桃仁承气汤、抵当汤方意及用法
热结膀胱血蓄肠。蓄血症前人均以为血蓄膀胱，此误会也，若果膀胱瘀塞，血蓄不行，又何能小便自利耶。此理所不能通者也，原文谓血自下者愈，若血蓄膀胱，又焉能从小便而下耶，由此推之，是血蓄于肠无疑。按太阳之邪，随经入府，热虽结于膀胱，血实蓄于回肠，自来注家，只钱潢一人明其旨耳。少腹急结人如狂。小便自利血谛证。小腹急结是蓄血现症，尤须验其小便，小便自利而少腹仍急结者，方能确诊为蓄血症耳。此与五苓散证之小便不利，正相对待。攻瘀大法不可忘。伤寒四大法，发表、温里、清气、攻瘀是也，四法错综变化而成诸方。其外不解兼解外。此条诸家所解，均不甚合蓄血应用抵当汤，既谓尚未可攻，则知可攻者，是指抵当汤言也，诸家惑于当先解外一语，逐有桂枝汤、麻黄、葛根诸汤之说，不思热结下焦，人已如狂，症非轻浅，岂能舍之不治，但顾其外，况麻桂等方又何能愈此证象耶，其实桃仁承气汤之桂枝，即为表证而设，且方中攻里之药，轻于抵当，明是表里并治之法。宜桃仁承气汤之句，系承接先解外而来，非直接乃可攻之句下者，为遥接法也。否则本证与抵当同，何心另出一方，所以另出一方者，即以有表证在，非纯攻血所宜耳，抵当纯攻，桃仁承气攻里兼解外邪，此二方异用之旨也。
桃仁承气正相当。桂枝桃仁合调胃。甘草芒硝与大黄。调胃承气乃大黄芒硝甘草三味，再增桃仁桂枝，便是桃仁承气汤也，调胃缓下，桃仁去瘀，桂枝解表，因当先解表，故下不用峻，即原文刻不可攻之意耳。桂枝合芒硝大黄同用，不致辛温助热，与单用桂枝汤者，不可同日语也。此证与此方极贴切，舍之另求他方，自趋歧路矣。鞕满已较急结甚，少腹鞕满，比少腹急结者更甚。发狂更比如狂张。如狂、似狂未狂，尚有清晰时候也。发狂则势更甚矣，一字之差，轻重大别。抵当汤丸分缓急。汤与丸药味相同，丸者缓也，分量较轻，服亦较少，不似汤之荡涤力猛也。症重剂猛方抵当。徐灵胎云： 桃核承气乃治瘀血将结之时，抵当乃治瘀血已结之后，惟坚结甚者，方可用之，不可妄投也。虫类灵动善走窜。水蛭蝱虫力最强。蛭，虫之善饮血者而利于水；蝱，虫之善吮血者而猛于陆。仲景于血结重症，破血活血，一切草木药力所不及者，必取用之，灵活生动，同气相求之意耳。不独本症也。桃仁大黄以为佐。攻瘀峻剂惟此方。
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