伤寒论歌诀（十二）
五、 黄连阿胶汤、猪苓汤方意及用法（附： 海藏黄连阿胶汤、驻车丸）黄连阿胶鸡子黄。芍药黄芩配作汤。黄连阿胶汤原方： 黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄两枚，阿胶三两。水六升，先煮芩、连、芍三味，取二升，去滓；纳阿胶烊尽，俟小冷，纳鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。按必俟药小冷，然后加鸡子黄者，恐汤热则蛋黄凝结成块也。用此汤必须如此分付明白。近人有用布包煎者，因病人嫌蛋黄和药腥浊难服之故耳。然以原服法为妥。病久心烦不得卧。原文治少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，此汤治之。按“二三日”三字，殊有可疑。以此方多宜于病之后期，初起用之者，甚罕见也。《外台》作“大病差后，心烦不得卧，黄连阿胶汤主之”，甚为合理。育其心阴抑心阳。黄连、黄芩抑心阳之有余，阿胶、芍药、鸡子黄补心阴之不足。取坎填离成既济。壮水之主制阳光。五志火燔阳亢盛。内伤七情，五志之火烁阴；阴虚阳亢，以致不寐者，亦本方为主。少阴阴伤热灼方。此方咸寒酸苦合化，为少阴阴伤有热者第一妙法。育阴清热诸方，均从此出，乃祖方也。温热为病伤阴者。先胃后肾乃其常。甘寒养胃另有法。咸寒育肾惟此当。温热病伤阴者，当分二步： 第一步先伤胃阴、即胃津亡也，当以甘寒之品，如石斛、花粉、麦冬、梨汁、蔗浆、芦根等生津养胃为治；第二步再伤肾阴，即肾液亏也，甘寒之药，已不能及，必用阿胶、生地、鸡子黄咸寒之剂以滋养之。此方即咸寒育肾阴之祖方也。海藏连胶栀子柏。伤寒热毒在胃肠。海藏方名同药少异，治伤寒热毒入胃肠、下利便脓血者。其方用黄连、黄柏、山栀、阿胶等味；独重黄连一味，用至三钱。盖以黄连苦能坚阴厚肠，苦能泄热解毒也。下利脓血阴络损。泄热解毒止血良。热毒伤阴，阴络伤则下血也，阿胶止血有特殊功效。驻车丸已冷热痢。《局方》驻车丸，治冷热痢，乃冷热不调，错杂而成痢也。此丸用治血痢色瘀晦不鲜，日夜无度，次数甚多，脐腹痛者甚效。惟初起者，当慎用也。归茯胶连并黑姜。炮黑干姜也。痢血瘀晦脐腹痛。日夜无度赖此攘。每服三钱，空心米饮汤下，或作汤加减之。猪苓泽泻茯胶滑。五味各一两为猪苓汤。先煮四味去滓，然后纳胶烊化。育阴利水以治下。黄连阿胶汤治上，猪苓汤治下；又猪肤汤治上，猪苓汤治下，均相对者也。或谓此条见证，当是猪肤汤之误，恐不然也。不眠心烦患则同。不寐心烦与黄连阿胶证相同也。小便不利利而渴。此猪苓汤主治的证。若咳而呕，虽见原文，实非此汤所主。或原文有所误耳，故不列入。斯乃热利需审详。猪肤汤证及此猪苓汤证之下利，均热利也，须分辨之。分利小水旨应识。下利不止者，当利小便，此原文之言也。而分寒热两种，寒下利用白通汤分利，热下利用猪苓汤分利。溲稀赤短舌光红。此方用法，虽见下利，必下利稀少短赤，舌质光红、其红如红纸曾经水渍者、即晦淡干红是也，与热盛之光绛鲜红大异，临证时须分辨之。若见此舌及小便短少，更有心烦不得眠证象，则无可疑，投之必合矣。其兼咳者，亦间有之，只是一二声无痰干咳耳。原文所谓“咳而呕者”，殊可疑也。症情若是投无失。少阴表里并顾宜。少阴肾与膀胱相表里，此方以阿胶一味育肾阴，而以猪、茯、泽、滑四味利膀胱水热，此为表里并顾之法。太阳又与少阴为表里，太阳犯本而见渴欲饮水、小便不利者，五苓散主之。即此方以阿胶、滑石易桂枝、白术，利水虽同，寒温迥别。一治太阳，故主桂、术温化通阳利水；一治少阴，故用胶、滑育阴泻热利水。知二方用意之不同，则于仲师制方微旨，思过半矣。可知本方与阳明无关，决非阳明病证之治法也。读时细审之。却与五苓相对立。太阳病之五苓散证，口渴小便不利，而以脉浮发热为主；少阴病之猪苓汤证，亦口渴小便不利，而以心烦不得眠为主；若阳明病之白虎加参证，则大烦大渴，大汗出，形证严重，与二者均大殊异。在文字上看似难分，在见证上一望可辨。故学医应以临症为主，有数十百言所不能明晰者，临证时一指便明白矣。然不能处处口传亲授，故不得不假文字为工具。一部《伤寒论》千言万语，无非欲使人人明了见证之分辨法及处方之适应证耳。一门之内，每列非本门之相似证，类证辨异，便于施治时有所分别。岂知后人反因之而多生疑问耶。类证辨异列阳明。后人误解慎毋惑。阳明病中猪苓汤条，乃引证比较之文，非阳明本病正法也。盖因阳明病白虎加参一条，有口渴引饮证，怕人误认，遂附录五苓散证或猪苓汤证之亦有渴欲饮水状态，而其实不同者。列于其后，观其渴饮虽相类而其他证脉均大异。能辨其异同之点，即不致误认误治矣。原本之意如此，后人不知分辨，乃以客为主，遂谓其方亦治阳明病。以旭高之明，犹未能别，其他更无论矣。
六、 猪肤汤方意及用法（附： 苦酒汤、半夏散及汤、甘草汤、桔梗汤）猪肤（汤）白蜜白米粉。育阴润燥三物备。猪肤汤原方： 猪肤一斤，白蜜一升，白粉五合。先煮猪肤一味去滓，后加白蜜、白粉，熬香和令相得，分温服之。按猪肤一味，《本草》所载及诸家之说各有不同。一般用法，多从舒氏。用猪皮，内去油，外去毛，刮净白者，亦即吴鞠通所谓，用白皮，从内刮去肥，令如纸薄是也，用量一般五钱至一两。白粉，喻嘉言谓即白米粉，以本证有下利，则白米粉熬香，和脾胃能止利，当不误也。此方所主但在咽痛一点。咽痛下利并心烦。原文治少阴病下利咽痛，胸满心烦者，本汤主之。舍咽痛外其他皆附证，亦无须牵强解释之。少阴之脉循喉，此咽痛当属少阴阴虚，虚火上升，故用药之法如此。阴虚喉痹亦宜使。或佐鸡黄共胶连。独主咽痛称佳制。猪肤汤治阴虚虚火喉痹亦甚有效。后贤每以此方合黄连阿胶鸡子黄汤同用，实良法也。须知此方主治，单重咽痛。苦酒半夏鸡子清。苦酒汤： 半夏十四枚（洗、破如枣核），鸡子一枚（去黄），内上苦酒，着鸡子壳中。右二味，内半夏，着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓。少少含咽之，不差，更作三服。咽中生疮伤堪平。不能语言声不出。辛酸滑润效颇宏。苦酒即醋也，苦酒酸敛，半夏辛通，鸡子清滑润，此必久病咽痛，伤而生疮。徐灵胎疑是阴火喉癣之类，此非汤剂所能疗，用此方稍稍含咽之，是内治而兼外治法也，其言甚合。惟一般鸡子壳，其中已内上苦酒及鸡子清，安能更内十四枚半夏？想分两必有误。少少含咽尤巧妙。内治实与外治并。少少含咽俾直达咽中伤痛之所，易于见效也。至其煮药之法，尤奇。徐灵胎谓必有深意，疑即古所云禁方也。更有半夏汤及散。半夏桂枝甘草成。半夏散原方： 半夏（洗），桂枝（去皮），甘草（炙），三味等分，捣为散。白饮和服方寸七，日三服。若不能散服者，以此散二方寸七煮汤，候稍冷，少少咽之。《本草》半夏治咽喉肿痛，桂枝治喉痹。灵胎谓此乃咽喉之主药，后人以二味为禁药何也？按： 《内经》云，火郁发之，结者散之。以此辛温开散之品，治咽喉肿痛，必是暴寒外束，寒郁火结之证，非普通咽痛可用之方；当时用者，自有其可用之证；今之禁者，亦自有其可禁之理，不能拘执一说也。结者散之郁者发。治异常例审其情。此等异于常例之方，必有适当之确证，或已投清凉常法而反甚者，乃可用之，不能妄投也。甘草（汤）一味无配伍。甘草汤方： 生甘草二两。煎汤服之。桔梗（汤）取桔作甘副。桔梗汤方： 桔梗一两，生甘草二两。为后人治咽痛通用之剂。咽痛岂只属少阴。须知五方皆所附。咽喉五方，皆非少阴正文，如后世之单方验方相似，故多单味小方，附记于后，以备用耳。又甘草、桔梗二方之甘草，均当生用。凉润温开法概包。五方中甘、桔二汤，为平和之剂，猪肤汤则育阴清润之法也，半夏散及汤则辛温开通之法也，苦酒汤则合辛通清润于一方者也。理法粗备，能从此变化之，则一切方治亦皆一以贯之矣。专精论述此难具。咽喉为专门一科，证治繁多，另有专精之书，非此所详也。
七、 四逆散方意及用法（附： 加减法）四逆散取四味药。柴胡甘草枳实芍。柴胡、甘草（炙）、枳实（破，水渍炙干）、芍药。右四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸七，日三服。此四逆散原方也。少阴门中列兹方。须识原条有错落。原文曰：“少阴病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”按少阴病三字必误，以此方实不能治少阴病之四逆也；其下诸或证，亦有合有否。按本方之后，另有加减治法，是殆后人因方后加减例而更为增入者，则知本条中于四逆散主治之证，殊多脱失。首句少阴病四逆。少阴病三字，又为必误无疑。盖本方虽能治四逆，而非少阴病之四逆也。但条文虽缺误不全，以方药之用推之亦十得八九，兹特详于下。诸家强解不足征。诸家随文敷衍，牵强附会，仍作少阴病解之，殊不足信。证以实验殊卓卓。从此方药味以推求其正治之证，用之得宜，殊有特效，实一极佳方也，焉可废弃耶。邪从少阳趋厥阴。二者之间斯剂著。有表有里类大柴。此方与大柴胡汤相类，只无芩、半、姜、枣四味耳。按柴胡与芩、半、姜、枣相合，即小柴胡汤法也。以小柴胡与四逆散相合，即大柴胡法也。四逆散亦有表复有里之治，惟不用芩、半之降，姜、枣之和，药少用专，所主之证，为邪在少阳不从半表外解，反从半里内陷，又不归胃府，而欲直趋于厥阴者，盖少阳与厥阴乃相为表里者也。邪郁不达要旨约。约而言之，“邪郁不达”四字，乃四逆散之要旨。虚寒厥脱本不侔。热深厥深复枘凿。按四逆即厥也，厥有寒厥、热厥之不同。虚寒之厥脱，固与四逆散大不相侔，即热深厥深之热厥，亦非此方所能治。此方所主治者，另是一种邪郁不达之厥也，但稍近于热厥一面耳。闭郁近于热厥多。按虚寒厥脱，少阴证，脉微细欲绝，主四逆汤；热深厥深脉滑而厥，主白虎汤；邪郁不达为厥，主四逆散；热深厥深与邪郁不达之甚者，则应主至宝丹、牛黄丸之芳香开泄。因知四逆散所治闭郁之厥近于热厥一面也。四肢时逆又时和。此为用四逆散唯一要点，以其四逆与寒热二厥不同正在此处也。虚寒之厥，与热深之厥，均四末逆冷无温时，得温则减；邪郁不达之厥，一时四肢厥逆而冷，一时复温，厥热不常。盖即寒热往来之变相，亦即病邪欲透不透，将陷未陷，邪正互相格拒之象。其证较之寒热二厥为稍轻焉。便泄均异利清谷。其症亦有泄利，但下重不爽，与虚寒厥逆之下利迥不相同也。腹痛郁滞非沉疴。其症亦有腹痛，但是邪郁气滞不调之痛，与太阴、少阴虚寒腹痛不同。柴胡疏邪郁，枳实破实滞，芍药、甘草和中，为戊已汤法，乃腹痛郁滞正方。利后痛减利前厉。其症腹痛泄利后重，痛则欲泄，利后则痛较减，最为明辨；若更拒按，则尤易知矣。表热不盛里热炽。其热表不甚扬而里热颇高，所以为邪郁也。但头汗出手足寒。阳邪微结证殊契。原文小柴胡汤主治有阳微结一证。手足寒而便结，头汗出，为阳邪郁结不舒。阳证似阴者，四逆散所主治，实与此理相同，可互相参证之。烦躁莫作虚烦观。其证亦有烦躁，但莫作阴证之阴躁，或阳证之虚烦观之。须知其烦躁，是邪郁于中，欲达不达，烦冤难以名状之故也。脉沉弦间辨郁滞。其脉沉弦而有抑阻郁滞，遏而不达之象，盖即邪郁不达之脉也。苔腻黄白或相兼。邪郁深久则苔由白而黄，浅近则黄白或相杂，其苔必腻，盖即留恋于少阳三焦者所必然也。种种都属此散义。以上种种，均为用四逆散之要诀。半出原书，而昔人未畅其旨；半由经验所得，特志于此，以备临证之需。杂病肝脾效用灵。腹痛痢疾均能治。杂病中腹痛痢疾等，本方均能取效。盖有柴胡之疏达，即佐芍药之柔和，用枳实之开通，即佐炙草之甘缓，一动一静，一攻一守，方意甚为精纯，实肝脾两和之要方。柴、芍治肝，甘、枳治脾。芍、甘相合，为戊已汤；枳芍相合，为枳实芍药散也。加减成法亦需知。堪供抉择勿遗弃。四逆散后加减成例，当为后人所补记者，惟间有可取处，堪供临证抉择。泄利下重薤白增。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，取三升，去滓，以本散三方寸七内汤中，煮取一升半，分温再服。此为张文仲薤豉汤之所本。盖薤白一味，乃治泄利而后重之主要药也。文仲薤豉犹是意。薤豉汤即栀子豉加薤白也，正从此四逆散加薤白化裁而出。按四逆散本能治泄利下重，加薤白则力更大矣。腹痛附子悸桂枝。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。按仲景法，腹中痛者，多加芍药，此加减例。于腹痛者，不倍芍药而另加附子，故知非仲景法也。本散原方，可治腹中痛，若用之不应，或显著有喜温喜按虚寒征象者，乃可加附子耳。又悸加桂枝五分。按仲景法心下悸加茯苓，脐下悸则加桂，此但云悸者加桂枝，殆是脐下悸欤。若心下悸小便不利同见，则为有水，当桂枝、茯苓同用。溲难再入茯苓饵。小便不利者，加茯苓五分。咳添五味与干姜。咳加五味子、干姜各五分，并主下利。下利清稀用亦臧。所云“并主下利”者，当是清稀之自利，而非泄利下重之证也。以其用干姜故知之。小便不利咳与悸。四逆为散不相当。后人赘附毋庸议。药证参看自审详。原条中或咳或悸，或小便不利三证，与四逆散本方毫不相涉，当为后人因加减例中所有而强为加入，与腹中痛、泄利下重属本方主治者不同也。
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