伤寒论歌诀（十一）
二、 四逆汤、白通汤方意及用法（附： 参附汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通加猪胆汁汤）少阴脉沉急温之。原文曰：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“急温”二字需注意。方名四逆意堪知。手足厥冷乃所主。四肢厥冷自下而上也。方以此为名，可知是其主治矣。下利清谷寒无疑。手足逆冷，又兼下利清谷，则藏寒无疑矣。附子干姜炙甘草。四逆汤原方： 炙甘草二两，干姜一两五钱，附子一枚（生用）。强人可用大附子一枚，干姜三两。回阳破阴独在斯。四逆汤乃破阴回阳第一方也，重要之至。脏寒吐利脉沉细。纵有外热亦需兹。既见吐利、脉沉细，藏寒主证，纵有外热，亦当用此方。即原书所谓“里寒外热”者是也。外身疼痛里清谷。先此温里后桂枝。原文谓：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”可见里寒外热之为假热者，固当主以四逆汤，即有外邪未解，寒热不除者，亦当先以四逆汤温里，然后方能除表也。一曰先温其里，再曰急温其里，又曰急温之。可见四逆汤为温里主方也。干姜生附力温壮。炙草调和缓中施。干姜配生附子力极温壮，故以炙甘草调和之。仲景以炙甘草为缓中益气主药，勿浅视之也。生附峻烈炮者缓。症急治急岂容迟。仲景用附子与干姜配者，附子多生用。如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤以及干姜附子汤等皆是也。其与他药配者，附子皆炮。如附子汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加附子汤、芍药甘草附子汤、附子泻心汤等皆是也。大概生用者，其证皆急；炮用者，其证多缓。可见生则峻烈，炮则和缓，治疗本自有别矣。后人被“虚脱”二字所惑，以为四逆汤中何以不用人参等大补元气之品。不知仲景此方，乃为暴病急证而设，但重回阳救逆，与病久虚脱宜于温补者用参、附、龙、牡等药，用意微有不同也。暴病顷刻变异起。救逆尽用生附子。但温不补深意存。病非日久，正气未亏，但得阳回病去，则虚者亦生，此之谓也。病久虚脱未合使。若属久虚脱象萌。参附龙牡功克恃。人参扶正，熟附回阳，即名参附汤；更佐龙、牡以敛潜浮越虚阳，为虚脱唯一方法。利止脉伏或脉微。正虚亡血人参委。《霍乱篇》原文曰：“恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”又通脉四逆汤加减例，“利止，脉不出者”，亦加人参，二者均以利止为标准。盖利既能止，自是阳回阴消吉象。病去脉当复，则脉微者当显，脉不出者当出矣。今利既止而脉仍微或不出，便知是正气不充，亡血虚象，与纯属阴盛遏阳之脉微或不出，有所不同。故于二方中加人参以补虚、扶正、益气、生血为治，其旨深矣，其意妙矣。观二方加参之法，即能反证原方所以不用人参之理。微妙处，细玩之。四逆加参法可思。扶正回阳义亦尔。四逆加人参汤及通脉四逆汤加人参法，细审玩之，便知原方不用人参之意。盖不用参者，去病为急也；加参者，病减虚不复也。其理甚明，诸家所疑，一言可决矣。观四逆汤加参之法，便知病久虚脱证之用参、附、龙、牡者，意义相同。通脉四逆即原方。原方干姜一两半，通脉四逆汤则用三两。只此为异，其余均同。然则何必另立此一方名哉，况四逆汤下原注有“强人可用大附子一枚，干姜三两”之句，是岂非全属雷同耶。意者既名通脉，必有葱白一味，方中适遗佚耳。至后附加减之面赤者，加葱九茎以下云云，诸家均调后人所添，诚然不符。惟白通原方只用葱白四茎，此乃云九茎，何其多耶。想必原有葱白四茎，加减例中再增其数，合为九茎耳。以此推之可证也。脉微欲绝足任当。不独干姜倍其用。几茎葱白最通阳。诸家注《伤寒》于通脉四逆，与四逆汤之同药异名，均未有明解。必须增葱毋庸惑。通脉四逆汤，即四逆汤原方增加葱白一味，即合白通四逆为一方之意，不在干姜之加重与否也。葱白为通脉要药，详于白通汤下。昔贤注释少考量。遗佚脱失今补列。昔人未论及通脉四逆汤之脱去葱白一味，是疏忽处也，今特补列之。中有至理慎莫忘。倘复假热烦躁作。咽疼面赤名戴阳。阴盛格阳应反佐。热因寒用法颇良。再从通脉加胆汁。通脉四逆加猪胆汁汤，于回阳通阳方中加猪胆汁一味极苦极寒之品，以资反佐，俾引诸阳药直达下焦，所谓热因寒用是也。此为阴盛格阳，阳越于上，不得下纳者而设，乃《伤寒》要方中之最有深意者。精矣微矣妙非常。四逆汤温阳救逆，通脉汤救逆通阳，加猪胆汁汤则更增苦寒反佐，进一层深一层，所谓奇之不去则偶之，偶之不去则反佐以取之，其斯之谓欤。后贤制方，从无如此亲切有味，确凿不移者。纵有之，亦是从此模仿而出也。白通葱白配姜附。下利脉微肢厥尝。葱白通阳为要药。葱白为通阳第一要药，阳不通则气不化，气不化则水停蓄；气为水所阻，不得达于四肢，则脉微而厥；水逆趋于大肠，则自利不止。姜、附温阳，固为要药，然无葱白则不尽其功；葱白合姜、附，则温里通阳，其力伟大。阳通则小便利，小便利则水行气化，阳无所阻，脉微自显，肢厥自温，下利自止，伟矣哉葱白之功能也。昔人于白通汤，均不得其旨，但敷衍解之，不审其与四逆不同也，岂知四逆但温里耳。四逆温守，白通温通，白通通阳利小便立功为四逆所无，其用意固大有不同也。阳通气化小便长。此云利小便者，非可用普通渗利药也。惟独葱白、附子合用，阳通气化，小便自行，水寒一去，阳自回，肢厥温，脉微自复，下利自止矣。书云： 利不止者，当利其小便，即指此法而言，非指普通利小便药也。故“利小便”三字，须留意，勿误会。叶天士著《温热论》有“通阳不在温而在利小便”一语，学者都忽视之，岂知其言之妙，非于《伤寒论》有极深功夫，固无从悟会微旨；非有绝顶聪明，又安能为此语耶。四逆去草勿重守。白通汤乃四逆汤独去甘草一味，而易以葱白也。去甘草者，以本方用意取通不取守，恐甘草碍其通阳作用也。一味出入，谨严如此。姜附兼葱效更强。白通又即干姜附子汤加葱白一味也，加葱通阳，是其主旨，所以只添一味，便旌旗变色，面目全非矣。仲景之制方，妙乃如是，不似后人制方，药多意少，加既无妨，减亦无碍，滥竽充数也。按： 原文干姜附子汤主下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，乃汗下伤阳，阳邪转阴之较轻证。今但增葱白一味，则为白通汤；但增炙甘草-味，则为四逆汤。虽仅一味之增加，而效大强，所主之证亦因之而大异。少阴病用此二方，苟以太阳为比例，则白通汤犹太阳病之麻黄汤也，四逆汤犹太阳病之桂枝汤也。一表一里，一阴一阳，遥遥相对，可审其旨趣矣。一通一守辨微意。四逆温守，白通温通，二方之辨也。正如麻桂太阳治。太阳相对是少阴。三阳三阴，互相对立。阳明与太阴相对，少阳与厥阴相对，太阳与少阴相对。一阴一阳，一虚一实，辨证处方，每多联系，互相印证可也。审证求因宜联系。阴阳格拒干呕烦。厥逆无脉利不止。若利不止，厥逆无脉，干呕而烦者，则上下俱不通，阴阳相格拒也，较白通证尤甚。人尿胆汁入白通。热药复进苦寒味。人尿咸寒，猪胆汁苦寒。辛热通阳苦引阴。引辛热之药达于至阴，使阴阳不相格拒，上下相通也。反佐以取遵经例。服汤脉出细审详。微续者生暴出毙。原文谓“厥逆无脉服白通加猪胆汁汤后，脉暴出者死，微续者生”，二语极要诀也。微续是脉渐渐见、缓缓起，是阴去阳回佳兆；暴出是陡然脉见，且见而极大，此非阳回，乃余焰暂明、回光反照之象耳，故主死也。
三、 麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤方意及用法
少阴为病始得之。反发热而脉沉细。麻黄附子细辛汤。三味生治具精义。此方之辨，诸家均误。本属少阴自受邪。此少阴本经自感于寒，所谓“病发于阴”也。迥异太少两感例。昔人解此，均谓太阳之表与少阴之里同病，即所谓两感者是也。其实不然，若是太阳之表，便不应云反发热矣；若是太、少两感，便不当云少阴病始得之矣。少阴病始得之者，明明是谓初起之少阴病也。言一起即是少阴病，示与由三阳误治传变而成之少阴病不同。盖谓少阴病舍阳经误治传变者外，尚有本经受邪一种，故另立此一条以别之。“始得之”三字，至为紧要，正所以示别之眼目也。且此条绝无里证在，安能谓之少阴之里耶。若但恶寒发于阴。证见欲寐诊脉沉。此有发热乃曰反。反其常者审其因。病发于阴，当无热恶寒。此少阴病始得之，病发于阴也，乃恶寒外更见发热，故云反发热，加一“反”字，所以别于三阳正证发热也。然则何以知其是少阴阴经受邪耶，乃重在脉沉一点，可知其见证必是一起即见脉沉细但欲寐诸象，而一面复见恶寒发热无汗骨节疼诸症者，故得灼然断知其为少阴病本经自感寒邪也。旭高谓“本证无头痛”，以昔人谓本证不当有头痛也，惟厥阴证独有之。旭高之说，盖本乎此。然事实上或未尽然，尚待考定。又按《本经逢源》细辛条谓：“用细辛与独活治少阴头痛如神”，则旭高之说不足信也。病感阴经尚在表。病发于阴，感尚在表，以其为少阴经也。发热以无里证情。此条用方大旨，即在“无里证”三字。何以知其无里证，以另条麻黄附子甘草汤相较而知之也。所谓无里证者，即无下利清谷之证是也。不下利清谷，知其中阳虽虚，尚稍有抗邪之力在焉。故于脉沉恶寒之外，反见发热之象，发热即抵抗力之凭据也。若下利中寒，一无抵抗，则乘虚真陷矣，焉能尚见有反发热之证耶。熟附堪防亡阳变。恐肾阳随汗外亡，必用熟附温经固肾，以监细辛、麻黄，庶无过汗亡阳之虑耳。旭高曰：“此少阴表病无里证者，发汗之法也”，可谓善于读书，为诸家注《伤寒》者所远不及也。尽散寒邪仗麻辛。细辛乃少阴经温经散邪主药，合之麻黄开表，其功益著。按本方麻黄、细辛原皆用二两，惟近人于细辛多不敢用。张璐玉云：“细辛辛之极者，用不过五分”，虽不必尽拘，然当留意，勿过度。经证施治功最捷。温经发表一方承。麻附细辛汤为少阴经温经发表主方，“温经”两字妥甚。以此本为少阴经证也。二三日间无里证。麻黄附子甘草进。微发汗字须参详。微发汗之“微”字，最要玩味。以少阴经证汗太过，便有亡阳之虑也。麻黄合附子、炙草即微汗之法。一味差异轻重定。二方同用麻黄、附子，大体固相同也。惟一佐细辛由里达表，则温散之力为宏；一佐炙草缓守和中，则散邪力微，温经力大矣。虽仅一味之易，而轻重各别，其义甚微。寒多邪感细辛开。表寒重邪势甚者，麻黄附子细辛汤主之。邪少虚多炙草称。表寒不重，邪少而阳虚多者，麻黄附子甘草汤主之。一重一轻，证治虽同，同中之异，即在于此，勿忽视之也。杂病喘肿亦可施。《金匮》治喘肿用此方，石麻黄附子汤，即麻、附、甘草三味。肾本肺标应记认。喘肿之标在肺，故用麻黄；其本在肾，故用附子；其中在脾，故用甘草。
四、 附子汤、真武汤方意及用法（附：桃花汤）少阴病得一二日。口中和独背恶寒。轻者艾灸逐寒去。重则附子汤方安。原文曰：“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”或谓“附子汤主之”五字当删。《脉经》本条无此五字。口中和无里证之据，但背恶寒须以艾火外灸，逐其寒去可尔。其言颇有见解，余意轻证但用艾灸可除，若证重或艾灸不除，再投附子汤可也。附子汤主熟附子。人参芍药术苓比。附子汤： 附子二枚（炮），茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。按王旭高谓“附子汤药品与真武汤大致相同，惟附子生熟分量各异耳”。所列附子汤方，附子二枚生切。今考宋本《伤寒》附子汤方明明附子炮用，不知其何所本而云然也。脉沉体痛骨节疼。手足清冷亦当使。苓术健脾附温肾。附子、苓、术同用，益火生土，健脾温肾，肾阳脾阳并顾之法也。人参益气芍和荣。此方药味合成，扶元温阳，益气和荣，脾肾并顾。盖温补之缓方也。虚多邪少缓证合。所主治者乃少阴虚寒，虚多邪少之缓证与急剧之证不同也，既治缓证，则当然应用熟附子矣。旭高生附之说，其误无疑。补阳和阴得其平。此方之妙，即在补阳之中，佐以和阴，俾得其平。孰谓仲景又善治外感，不善调理耶。后来温补之方，均不出此范围，实为祖方也。真武原始名玄武。真武汤本名玄武汤，因避讳而改，因循至今也。《伤寒》方有青龙、白虎、玄武诸号，独少南方朱雀一名，深师谓十枣汤为朱雀汤则全矣。惟不知是旧有之，抑其自造耳。苓术生姜与熟附。真武汤方： 茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，附子一枚（炮），与附子汤仅人参一味之易也。崇土扶阳泄水邪。阳虚未能制水故。少阴肾阳不足，阳虚不能制水，水邪泛滥，脾土无肾阳之助，火不生土，土虚堤防一溃，水势益滔天矣。本方主温肾阳以泄化水邪，佐健脾崇土，以抑遏泛滥，为少阴病阳虚水溢之唯一要方也。二三日至四五天。四肢疼重腹痛连。小便不利自下利。或呕或咳水气然。太阳坏证还兼治。太阳病，发汗汗出不解，仍发热，心下悸，头眩身动，振振欲擗地者，真武汤主之。此坏证也。汗出不解心下悸。筋惕肉头目眩。甚则振振欲擗地。心下悸为有水气，头眩亦然，身振振欲擗地为亡阳，筋惕肉为亡阳伤阴也。真武汤温阳和阴化水气，面面俱到，最为合法。附芍阴阳并顾佳。附子、芍药同用，和阳镇阴，以治其身振振欲擗地，与筋惕肉二主证。泄水生姜术苓偕。生姜、术、苓以泄化水气，治其心下悸、头眩等证，正与苓桂术甘、苓桂甘姜二方之意同理。真武取芍昔多惑。参合此证无疑猜。真武汤之用白芍，昔人颇有疑者，如舒驰远则其一也。然玩其上列诸证，则白芍一味本方正当用之，况由发汗不解，汗出太过而来者乎。按： 真武汤一方，实为太阳误治坏证，亡阳有水气者而设，故其方药与见证，丝丝入扣，似非少阴本门正方也，识者辨之。本条主治虽堪究。少阴病真武汤主治一条见证中，只腹痛一证与用药相应，其余见证则颇可斟酌，不及治太阳亡阳坏证之丝丝入扣也。加减列法犹足守。方后加减法虽出后人，然当时为此者，殆亦因本证与方有可疑处，故列意见于后耳。想必晋唐医家之法仲景者所附记，清代诸家但执本条证治之不合，遂加訾议，殊不知其所主治者，在彼不在此也。下利舍芍增干姜。仲景以芍药为腹痛主药，本证首列腹痛，殆其腹痛必甚剧重耳。若腹痛不甚而下利甚者，则去芍加干姜可也。咳者姜辛五味就。小便利须除茯苓。呕入生姜去附授。原有生姜，再加重其分量。桃花首用赤石脂。粳米再配干姜施。腹痛下利便脓血。下焦虚脱殊适宜。干姜炮黑辛化苦。干姜炮黑则化辛为苦，守而不走，又前入血，引血归经宁络。石脂吞服固摄主。原方服法： 半煎半吞，则气质均全，取其涩以固脱也。仲景于方药煎服之法，极为考究，不似后人畏麻烦，笼统一煎了事。惜读《伤寒》书者，多忽略之耳。脓血有属虚寒情。此脓乃肠脂滑脱，色如鱼脑冻状；此血乃阴络内伤，色黯淡或瘀晦不鲜；此腹痛非滞、非热，乃肠伤之虚寒痛，故多喜温喜按，与热痢之腹痛便脓血大异。色黯脉迟久恙侮。便脓血腹痛下利之用桃花汤，必须病延日久，脉迟色黯诸寒象显见，乃可投之，若热痢脓血腹痛则大忌也。真武后证或可凭。或谓桃花汤证并非少阴病，实杂病耳，叔和误收入也，以与少阴全局不相联系，故知其非，说甚爽快。亦有谓桃花汤证实为真武汤之后证，以真武汤证用真武汤不效，续乃见此证象，则以此桃花汤主之；并引真武汤条原文“少阴病二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，真武汤主之”，与此桃花汤条原文“少阴病二三日至四五日腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”，互相引证。前半均同，惟彼云自下利，此云下利不止，可见更进一层。当系真武汤证，服真武汤而下利不能止，反进一层而见便脓血也。今以桃花汤所用方药考之，此说确有见地。诸家所未曾注意者，故特录之以备参考。禹粮石脂相类伍。用理中汤利不止，赤石脂禹余粮汤生之，与此桃花汤证正是一类。彼为理中之后证，此为真武之后证，又病因同属下焦滑脱，其来相同则其治相近，直当列之一类中也。
程门雪论外感病近代名老中医经验集