伤寒论歌诀（十）
少阴篇
一、 少阴病大旨
伤寒阴证少阴主。三阴经伤寒之证，以少阴病为主体，或以太阴为主，非也。病至少阴势急厉。伤寒至少阴病，情势危急，生死别于俄顷，审证处方，极要留意，一有错误，悔之莫及。太阴病多属缓证，较之少阴病轻浅多多，乃或谓太阴最重，少阴次之，焉有是理，僻异之说，不可从也。死生变幻俄顷间。但欲寐而脉微细。欲寐为阴盛阳微之证，微细为阴盛阳微之脉。三阴首推此提纲。脉证俱全须熟记。六经纲领诸条，惟太阳、少阴二纲脉证兼详，其他四经只言证不及脉，可见太阳为三阳之始，少阴为三阴主矣。阳微阴盛体虚寒。所以患少阴病者，以其人本虚寒体质，邪从阴化，阴盛阳微，或误汗、误下致亡其阳而使然也。汗下亡阳危骤致。凡少阴亡阳诸险证，多骤然而至，每一大意，措手不及。故脉微细者，纵是实证热病，亦当刻刻留意，预为防范也。叶天士《温热论》曰： 面色白者，须要顾其阳气。温病当如此，伤寒三阴证更可知矣。故一见脉微细但欲寐虚寒之现象，便当决断，切勿迟疑，以免误事失机，追之不及耳。亡阳不与伤阴侔。亡阳证急，伤阴证缓，伤阴证可以徐图挽回，亡阳则一发不可收拾，此亡阳与伤阴不同处，最宜留意。缓急之分最宜味。论其病源有二端。一由自受一误治。先说本经自受邪。有表有里随证异。若寒邪乘虚而入少阴本经者，则有表里证之不同，当随其见证而分治之。倘从三阳误治来。证见少阴便是里。凡从阳经误治转少阴病者，一见便是少阴里证也。篇中大法总包罗。度世金针勿轻易。分别三阳误治转病，本经自受入里，及表里证之不同，纲举目张，实是金针要诀，切勿轻忽。自利而渴系少阴。引水自救审虚义。少阴证亦以自下利为主证，而与太阴病自下利有轻重之分。自利不渴者属太阴，自利而渴者属少阴，同属下利，同属虚寒之证，不渴及其常，渴者是其变。寒利应不渴而反渴者，以下焦虚寒，无阳不能蒸化，气不上腾，津液不升，故作渴，此与热渴大异，勿以其渴而误会有热也。故原文于“自利而渴者，属少阴也”句下特著“虚故引水自救”一语，以释其所以作渴之理，即恐人误以渴为热耳。无阳化气津不承。较不渴之虚寒证更深一层也。利出清谷亦主征。少阴下利清谷，亦主要征象。清是清水，谷是完谷不化，均虚寒下利之证据也，须辨之。下焦虚寒不制水。小便色白具病形。原文谓：“若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”以此推之，少阴病下利清谷，小便色白或清长而频，虚寒确实据也。故知其口渴是虚渴假象，非真热渴矣。是为辨证要点。以证辨证别真假。从真知假最分明。少阴病最难辨别者，是里真寒而反出现假热诸外证，由于其诸多热证是假象，故主治以姜、附热剂，但如果误认表里一致之诸热症为真寒假热，妄投热剂，则是以火济火，桂、附下咽，阳盛则毙。相反地以假作真，误用寒凉，则是以阴治阴，膏、黄入口，阴盛则亡。举措之间，安危系之，诚间不容发，非有真知灼见，固不能指挥若定也。最要紧诀窍，便是以证辨证，分真分假，先辨别主证，确是虚寒无疑，然后推断诸假热外象，自无误认之弊矣。而脉之细微，尤为主点，有是证，有是脉，脉证相合，方可用回阳、温阳诸热剂。若有是证，无是脉，便不可用也。真寒于内外热假。太阴病但见虚寒脉证，且证缓不急，故轻；少阴病则虚寒之甚，证重且急。若全见虚寒正证本象，犹易认易治，若内寒而外反见热证者，则更难辨难治也。贵在瞭其正反情。见虚寒证是正面，见假热证是反面。分清正反面，极为紧要。不热惟寒乃本证。无热恶寒发于阴。少阴病条文“反发热”，“反不恶寒”，著二“反”字，便知无热恶寒者，正是少阴正证也。恶寒踡卧肢冷并。脉微欲寐小便清。清谷下利均相应。少腹痛复喜温暖。骨节寒疼呕烦病。舌白不渴口中和。证脉合参堪决定。上述诸脉证并见，均属虚寒正候，毫无可疑之点，则投四逆、附子、真武诸汤，回阳逐阴，可以放手用之。此属少阴本证正面病象也。若然反热不恶寒。心烦躁扰神不安。咽关外痛且口渴。戴阳目赤颜面丹。颧面红赤，名曰戴阳。内实虚寒外反热。热假寒真辨甚难。毕竟还须凭脉辨。脉微沉细是真寒。或大洪空按不鼓。脉沉微细是正脉，或洪大是假象，按之必空而不鼓，此辨证要诀也。凡少阴病真寒假热重证，第一以辨脉为主。亦共沉微一例观。更从见证真假别。下利主候要知悉。少阴病以下利为主候，凡见诸假热证者，必见下利清谷也；以下利清谷，故知其烦躁咽痛诸证为假热焉。便不臭秽溲清澄。下焦虚寒已可决。咽痛烦躁与戴阳。尽是虚阳向上越。此乃下寒上热、阴盛格阳之证，故必下见自利清谷、小溲清长，而上见面红目赤、心烦作躁欲吐、咽痛恶热诸象。下真上假，内真外假，照仲景原法，即凭见证，亦可分辨，再参以脉，尚何疑哉。外热恶寒何须疑。慎毋忽诸手足厥。阴证假热，虽外热恶寒，必手足厥冷也。厥冷者，从手足冷起上至腕，又上至肘，病渐深则渐上，故曰厥逆；逆者从下逆上也。厥逆病人不自觉，医者按得之，与恶寒不同，须辨别。仲师于此著南针。下利脉微细欲绝。下利脉微细，或脉微欲绝，为少阴病亡阳虚寒之的据，有此脉此证，则其他诸证虽见假热之象，亦可了然无疑。此仲景少阴虚寒定法要诀也。斯为反面谨研求。证属内寒外假热。少阴阴证虚寒由。治重温阳无异说。少阴阴寒之证，无论正反，一律以温阳为主，惟正证人易晓易用，反证人不易知或疑而不敢用耳；故于上述诸真假辨证法，须熟玩深思，庶到手便知，灼然能断也。正证内外见象符。大剂温之定合辙。内外证均见虚寒正面见证者，既易辨认，治之效力亦捷，易于转动。反证假热易混淆。去伪存真仔细诘。证见内寒外假热者，既难辨认，病亦深重，不易挽图也。烦躁古以阴躁名。古以阴证假热烦躁者，名曰阴躁，所以别于阳证热盛烦躁者也。“阴躁”二字，其义可思。热药冷服传妙诀。古人于阴躁，仍以四逆汤、通脉四逆汤等治之，惟发明热药冷服之法，以从治之，使易受纳，不致拒格，法至妙也。其法即以上述诸回阳方浓煎一盏，坐井水内候冷，缓缓服之。热象不甚者，可无须如此也。再论本经感寒侵。表里三层有浅深。由少阴本经受寒，其人阳气素虚，内无抵抗。由表逐渐入里，由经犯藏，证分浅深三层，今列举于下，以便辨认用之也。少阴之病初始得。反发热而脉细沉。脉沉细，故知阴经受邪。少阴病当无热恶寒而今反发热，此虽本虚寒，尚稍有抵抗力在也，否则但寒不热矣。诸家解此，均谓太阳少阴表里两感同病，殊属非是。夫既曰始得之，又曰反发热，明指少阴本经受邪，是少阴表证也。观另一条“少阴病二三日无里证，与麻黄附子甘草汤”法，彼此互参，便知此条“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，亦是无里证者，故可同用麻、附温经散寒，以微发汗。诸家解作少阴之里与太阳之表同病，大背原意。盖由未思及二三日无里证麻附甘草汤微发汗一条原文耳。温经散寒时弗失。阴经之表治法也。麻黄附子细辛寻。二三日无里证见。麻附甘草犹浅便。少阴病二三日无里证者，麻黄附子甘草汤微发汗，意亦相同，均少阴经病也。按以上为本经自感寒邪，但素阳虚别无里证者之证治，乃浅一层之证也。骨节作痛身体疼。脉沉手足寒皆遍。其背恶寒当灸之。逐寒助阳附子荐。见上证者，用附子汤温其藏。盖助阳以逐寒也。里证腹痛下利增。温阳化水真武选。若上证而更见腹痛下利者，是由经入藏也。由躯壳之证而兼见腹中里证，故知入里，主以真武汤，温阳化水为治。观其见证，由浅入深甚明。由表及里证不同。病进一层法亦变。按以上为本经自感，乘虚入里，由浅及深之见证，方治较上深进一层矣。背恶寒、身体痛为稍浅，手足寒、骨节痛为较深，然见证犹在躯壳之内、藏府之外也。至腹痛下利，而见藏寒里证，则更深重矣。设或虚寒利下稠。手足厥冷躁呕忧。若不但下利，且利甚而为清谷，不但手足寒，且至手足厥逆，再增呕吐烦躁不安诸象，则更进一层，病情益深益剧，由表入里，至此纯里无表，病深极矣。病势至深变化速。里寒外热颇难谋。按此为最深一层见证也，即前所言正反证中真寒假热重证是焉。本经自感，由表入里，浅深三层，至此而极。盖纯属少阴里证矣。阳邪误治传变者。只见此证治相俦。阳邪误治传变为少阴病者，但见少阴里证无表证也。此即最深一层病证，其治法相同，不问自阳邪传变，或自本经入里，但见证治证，以回阳救逆，温里治里为主。阴盛遏阳寒闭郁。脉伏无脉成厥逆。非真无脉，乃脉伏而不显耳。自利烦躁宜通阳。白通或合猪胆汁。白通汤、白通加猪胆汁汤治寒盛遏阳。厥逆无脉、脉伏不出、自利烦躁等证，是寒闭也，治宜通阳，轻则白通汤，重则白通加猪胆汁汤主之。身不恶寒脉微细。里寒外热面色赤。下利清谷厥逆加。阴盛阳微亡脱迫。四逆通脉以挽危。原为回阳救逆立。虚寒之甚，脉微欲绝，手足厥逆，反不恶寒，下利清谷，里寒外热等证，是虚寒寒脱也，四逆汤回阳救逆主之，甚则通脉四逆汤加参主之。回阳通阳迥不同。二者之分须审核。少阴正方四逆称。四逆汤乃少阴里证主要正方。诸方由此变化得。诸方虽名称不同，证治有别，然皆从四逆汤变化而得也。烦躁欲死吴茱萸。吐利虽类所重殊。吴茱萸汤治少阴病吐利烦躁欲死者。吐利虽与四逆汤证状相同，而所注重之点，则有不同也。四逆重利萸重吐。四逆汤以下利为主证，吴茱萸汤以吐为主证，吐甚而烦躁欲死，则吴茱萸汤主之。二者细辨不容疏。少阴温法概已具。少阴虚寒正证用温法诸方，大概已具于上矣。复将少阴变证附。从阳热化利纯青。心下必痛口渴诉。口燥咽干急下宜。大承气汤投无虑。自利纯青，热毒下利也，与虚寒下利相去霄壤，已见大承气汤条下。口燥咽干二者，亦为要紧见证。盖伏气温邪一起即见此象，明明肾阴先伤也。乃系伏气发少阴。肾阴先伤邪炽故。此乃伏气温病，从少阴蕴发者，肾阴先伤，温毒蕴发，故见象如此。急下存阴法颇精。釜底抽薪妙譬喻。因温毒灼耗肾阴，故用大承气汤下之，泄温毒而存真阴，亦即釜底抽薪之微旨也，是为少阴病变例，不可以常法拘之也。伏温从少阴蕴发之少阴病，与阳邪传阴、经邪传里之少阴病，一寒一热，一虚一实，迥不相同，须辨之。少阴借用阳明方。伏温温毒蕴发，少阴病势至急，故借用大承气汤急从下夺，迟恐生变。下不嫌早温病当。少阴伏温一起，急用大承气汤以泄温毒，即昔肾下不嫌早之意。温邪伤阴乃热病。温邪伤少阴之阴，病在阴位，而温邪实为热病，故与三阴定法不同。病在阴位治从阳。病虽在阴，治则从阳，为不同也。大病差后烦不卧。育阴清心连胶汤。原文谓：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”按二三日以上用此汤尚有斟酌，当从《肘后》改为大病差后为佳。详见本方歌注。若是下利六七日。咳而呕渴专条详。更兼心烦眠不稳。育阴利水猪苓尝。黄连阿胶汤育阴清心治其上，猪苓汤育阴利水治其下，以其下利，故用利小便实大便之法也。至心中烦不得眠，同属少阴阴虚，水不济火，阴虚阳亢所致，故二方同用阿胶治之。详见本方歌注。下利咽痛胸烦满。育阴润燥猪肤良。咽痛余方均杂病。叔和辑入非旧章。咽痛者诸方，不可独属少阴，皆杂病中文，恐系叔和所辑入耳。下利脓血桃花服。真武后证或可商。或谓桃花汤证实为真武汤之后证，颇有见地。详见本方歌注。四逆散法亦佳制。柴胡枳实芍草襄。阳邪陷阴肢厥冷。邪郁不达斯擅长。谓少阴病恐有误。文纵不符效则彰。少阴病四逆用四逆散一条，极有可疑，诸家解释不一，或谓四逆散是四逆汤之误，或随文敷衍，牵强附会，或谓此条之论与方，皆出叔和，非仲景原旨。其实不然，四逆散方，用之得当，甚有捷效，安可一笔抹杀，惟以方参证，其非少阴病则无可疑。盖以四逆散方药推之，从浅言即是少阳，从深言即是厥阴，总与少阴不涉也。乃云少阴病者，想必原条有误字耳。但只可谓本方所治，非少阴病，不可并此方亦摒除之也。
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