伤寒论歌诀（七）
二、 葛根汤、葛根加半夏汤、葛根黄芩黄连汤方意及用法（附： 柴葛解肌汤）葛根汤治阳明表。太阳邪犹不曾罢。古人以葛根汤治阳明表证，舒驰远六经定法亦如此。其实此汤是太阳阳明合病表证，太阳之邪才及阳明，太阳之证尚未罢者之治法也。故必恶寒发热，头痛无汗，项背强儿儿，目痛鼻干等症并见，方可用之，非纯属阳明表证之方也。才及阳明差堪投。桂枝汤加麻葛配。葛根汤即桂枝汤加麻黄、葛根二味是也，有汗者去麻黄，便是桂枝加葛根汤。二阳合病利自下。原文曰：“太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”解表为先也。其脉促者表未解。喘而汗出亦用之。原文曰：“医反下之，利遂不止，脉促者表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”应为错简，其实是葛根汤也。惟葛根汤乃有解表之功，故能治喘，非葛根芩连汤所能治也。或谓葛根汤证，当无汗始用，今汗出而喘，如何用之？曰： 重在“喘”字，表未解之喘是实喘，治实喘非麻黄不可，麻黄治喘，汗出不忌，今汗出因喘所致，故当用之无碍也。不利且呕半夏采。太阳与阳明合病不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。本草葛根治大热。升津止渴解肌好。葛根轻升解肌，生津除热，引胃中清气上行，故凡口渴下利者，多用之也。正阳阳明非其长。王旭高曰： 葛根治阳明经病表药，若正阳阳明府热实症，当清当下不当汗者，非其所宜，故仲景于《正阳阳明篇》中无葛根之方也。易老东垣尚蒙昧。张洁古、李东垣分经定药，以葛根为阳明主药，未分经府，是其说尚有未详之处也。柴葛解肌倡节庵。羌柴芷葛桔甘备。石膏芩芍枣生姜。统解三阳法可贵。柴葛解肌汤治太阳阳明合病，目痛、鼻干、不得卧，头痛发热，恶寒无汗，脉浮洪者，柴胡、葛根、羌活、白芷、黄芩、赤芍、桔梗、甘草、石膏、姜、枣是也。药味颇杂，当加减用之。三阳经病表受邪。寒将化热斯为美。宣清表里一方兼。谓替葛根恐难代。按羌活解太阳，柴胡解少阳，葛根解阳明三经表邪，而以石膏、黄芩佐清里热，是三阳经发表兼清里热之方治。若谓但治太阳阳明，则方中柴、芩各味未合矣。又节庵自云：“以此代葛根汤。”其意殆以葛根汤内有麻桂等味，纯属阳明经证者不相投，故以此代之。但此方亦杂而不纯也。应知葛根一味实为阳明经证解肌主药，如太阳之桂枝焉。其他可因症加减，兼太阳有汗则配桂枝，无汗则配麻黄；兼少阳则配柴胡；兼里热则或佐以黄芩，或佐以石膏，各随所见之证而定，不必拘守一方也。葛根黄芩黄连汤。葛根、黄芩、黄连、甘草四味是也。经府同医恙毋畏。此乃经府同治之妙方也。葛根解表，芩、连清里，经府同调。凡伏邪从阳明蕴发，初起即见自下利而壮热不解，烦躁口渴，或泛恶溲短而赤，其所利之物臭秽异常，自觉利时肛门烙热者，是协热而利也，与虚寒下利、误下下利之宜温者，大不相同，此方用之最效。《伤寒论》中于用此汤之条文或有缺失，即存者亦不甚贴切，自来诸家，均随文敷衍，致此妙方，效用不彰，深为可惜，故特重点剖析之。热势壮盛协热利。解表清里功尤倍。此与柴葛解肌同为解表清里并用之方，然柴葛解肌重在解表，此方重在清里为不同耳。温病下利伏邪深。蕴发阳明实攸赖。伏邪温病蕴发之地，以肠胃为最多，故一起即是阳明病也。蕴发时重者必自下利，此利为热毒之利，故本方之芩、连尤为相当。而伏邪之起必有外邪相为牵引，伏邪如薪，外邪如火，一触乃发，葛根解肌清热，亦所应用。王孟英谓：“葛根劫胃阴。”乃穿凿之论。葛根能清热生津，《本经》所载也，与柴胡不同，谓柴胡劫肝阴犹可，谓葛根劫胃阴则不可信也。喘汗脉促利不止。经书所论须领会。原文曰：“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”按： 本方治里重于表，若欲先解其表殊非芩、连所宜。且本方亦无治喘之功能也。原文桂枝证误下后，脉促者，有重服桂枝之法，今此方于脉促表未解一层，毫无关顾，实不若葛根汤之合。盖葛根汤内含有桂枝汤，正与误下脉促表不解仍用桂枝之例相符。因利遂不止，而增葛根；因喘而汗出，故增麻黄；无一味落空。观此则知原本必有错简，当为二条互误其方无疑。
三、 栀子豉汤方意及用法（附： 栀豉加减诸方）栀豉汤治阳明表。栀子豉汤治阳明自病之表而有汗者。较之葛根稍深矣。栀子豉汤较葛根汤治阳明之表已有深浅不同。柯韵伯所云阳明里之分表，最为得要。发热汗出不恶寒。胸闷懊烦不寐。栀子豉汤主治发热甚壮，汗出不恶寒初起之症，胸闷心烦懊尤为主征；又治虚烦不能眠，乃邪热内扰胸膈之间，神明为之不安也，与黄连阿胶汤之虚烦不眠，大不相同，盖有虚实之分，若以此虚烦为虚证之烦则大误矣。里之半表胸膈间。宣透上焦邪热滞。栀子豉汤宣透上焦胸膈之间邪热，最有捷效。旧作吐剂非尽然。昔人谓栀子豉汤为涌吐之剂，诸家或是或否之。以经验言，多不作吐，惟有一种臭豆豉则服之确能作吐。市间所售，本有香臭二种也。柯氏谓作吐不在山栀而在豆豉，腐气上薰心肺，能令人吐，即指此一种臭豆豉耳。便溏勿与谙其理。原文谓“病人旧微溏者，不可与栀子豉汤”，旭高则谓“栀鼓清泄上焦与肠胃无大害，原文之禁未知何故”。按原文曰：“病人旧微溏者，不可与之服。”重在一“旧”字，其语盖谓素来便溏之人也。素来便溏，即是脾阳素虚，栀子苦寒伤阳，故不可与。推之一切阳虚者，及一切苦寒伤阳者，均同其例也。若是湿热热陷，则非但不忌，且为必用矣。此是温邪初治方。用处最多当细记。温病初起，以此方为主治。鞠通银翘散既本此方，即叶氏《温热论》所谓挟风加薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流者，其主方应亦不出此汤也。但若不辨寒温之异、初久之分，甚致恶寒无汗，亦乱投此方，或连续用至数十剂者，则大失制方之意矣。温邪之发在阳明。温病一起，即在阳明，故阳明诸方，即是温病要方。宣透清下阳明治。宣透、清热、下法三者，为治阳明病要旨。此方宣透清泄间。此是宣透兼清泄之方，旧说但谓清泄阳明者，失其半矣。虽云有汗用之，若无汗而但有热者，亦可用，惟恶寒无汗，则非其宜。前人均谓此汤非发汗之剂，实则以经验言之，确能发汗，而其发汗之力，在豆豉一味。今栀、豉同用，已减其力，故遇无汗者，当去山栀也。宣重于清识其旨。豆豉宣透，山栀清泄；宣透为主，清泄是佐。无汗肘后葱豉方。若无汗初起者，则用《肘后方》葱豉汤。葱一握，豉一升以发散之也。呕者栀豉生姜饵。少气应知甘草加。少气者，加甘草，名栀子甘草豉汤。古以甘草为缓中益气主药，若治温热，不必拘泥其例。枳实栀豉劳复议。病后余邪重感招。名曰劳复，实系余邪留热未清，因劳动重感于邪，多食助长其热，以致热势复盛也。枳实栀子豉汤为特效佳方。若有宿食大黄畀。按： 枳实、栀、豉，豉以透邪，栀以清热，枳实以下滞，为阳明宣、清、下并具之轻治，以治病后劳复最宜。方中枳实本有下意，若有宿食内滞，重者可稍加大黄于内。又按治酒疽心中热痛懊，栀子大黄汤主之，其方即枳实栀子豉加大黄也。下后身热且微烦。栀子干姜去豆豉。原文曰：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”大下伤阳，故用干姜以复其阳，微烦热未去，故用栀子以泄其热，乃寒热错杂之治，亦泻心汤之变法小方也。栀子厚朴枳实汤。腹满心烦卧复起。栀子厚朴枳实汤，治下后心烦，卧起不安而腹满者，栀子以治心烦不安卧，枳、朴以泄化其腹满也。瘀热在里为身黄。栀子柏皮甘草使。文仲豉薤法亦佳。能主伤寒兼下痢。张文仲豉薤汤，即栀子豉原方加薤白一两，以治伤寒伏邪下利如烂肉赤滞，身热不解，腹痛里急后重者，甚为有效，亦佳方也。此等下利与自利爽快者不同，泻时腹痛滞而不爽，故又名滞下，即痢疾是也。按： 下利后重气滞，用薤白，实本仲景方。腹痛后重里急迫。湿热积滞气不利。栀豉原方合薤白。用得其宜效可致。
四、 白虎诸汤方意及用法
若进栀豉热不衰。脉得洪大而汗出。壮热烦躁渴饮多。阳明经证白虎设。以上诸证，为白虎汤所主。原文谓“服桂枝汤大烦渴，白虎汤主之者”，人多以为由于桂枝之误而致，其实是伏温发动使然。若无伏温内蕴，虽桂枝治不合度，亦不致骤然变成大热大烦渴之白虎汤证也。此点须细辨其意。今南方医家罕用桂枝汤而多用栀子豉汤，若服栀子豉汤后，热不为汗衰，反壮热烦渴者，便转白虎证矣。于此更可证桂枝之转白虎，决非桂枝之过也。气分有热力能清。白虎汤为清气分热邪之要剂。肺胃温邪重剂折。《伤寒论》以白虎汤治阳明热炽、有热无结之证，若温邪肺胃热盛者，亦非此不为功；其轻者银翘主之，重者则应用白虎。白虎西方金也，不但清胃热，亦能清肃肺金。石膏知母粳米甘。米熟汤成法应识。《伤寒论》用白虎汤是以三药与粳米同煮，米熟汤成，去渣温服之。《外台》则先煮米取汤，以汤煎药。二者相较，是《外台》之煎法较好。其用粳米汤者，一以顾其胃气，一以载药上浮，成其清肃肺胃之功也。若治温热病，则粳米可以不用。汗多热盛最相当。汗多热盛，白虎的证。且治脉滑之热厥。原文曰：“脉滑而厥者，白虎汤主之。”脉滑为阳盛，有热而反手足厥冷，故知其厥是热厥，非寒厥，为热深厥亦深之证也。须知热深厥亦深。烦渴谵语辨有诀。热厥非特脉滑，与寒厥之脉微细欲绝不同，其见证必内有烦渴谵语等等，证脉均有辨别也。原文所谓“表有寒，里有热，白虎汤主之”者，亦指热厥而言。热厥宜清，误用热药则死，须细审也。表未解者慎勿投。无汗恶寒禁须切。原文谓“表未解者，不可投白虎汤”，若无汗恶寒发热，则白虎切禁也。若是汗多微恶寒。内症烦渴仍大热。仲师另有加参方。原文白虎加人参汤证二条，均是外汗多、背微恶寒或微恶风，而内症烦渴大热引饮与白虎汤证同，则以白虎加参主之，以其微恶风与背微恶寒，是由汗多津伤之故，与无汗恶寒之表不解者，迥不相侔。此等辨证最紧要处，宜留意及之。两者不同详所说。表未解之恶寒与汗多微恶寒之辨别，必须详悉。病久津伤胃火焚。补虚清火生津液。加参白虎制亦佳。起废回天堪抉择。若病久正气已伤，津液为热所烁，热势仍炽者，借用白虎加人参汤补虚扶正、生津清热，用之得当，应效如神，真有回天再造之功。凡白虎加参所主，均属重症，投之得当，固可以立起沉疴，误用之则祸害亦速，最宜谨慎。或以洋参易人参。王孟英以西洋参易人参，治温热病津伤热炽之证，此法亦确当可取。温热津伤救烦渴。伤寒温病虽殊途。殊途同归毋拘执。近人斤斤于伤寒、温病之分，实非也。温病发于阳明，阳明一门方治，均为温病要法，可分可合，但以辨证为主耳。桂枝白虎温疟医。泄卫通营邪乃撤。《金匮》以桂枝白虎治温疟。身无汗但热，骨节烦疼时呕者，用白虎清伏热，用桂枝通表寒也。疟之热多而壮、寒少而微者，亦可用之。或汗出壮热而微恶风，并非气津伤，仅属卫分风邪不尽者，则亦为桂枝白虎所主治也。呕因胃热舌无苔。白虎汤中姜汁入。胃热作呕，舌无苔而口渴。《集验方》于白虎汤中加姜汁数匙，后人遵用有效。苍术白虎治湿温。阳明之温太阴湿。此云湿温乃太阴阳明合病，太阴之湿，阳明之温，互相蕴发为病，白虎清阳明之温，苍术燥太阴之湿，实佳方也。壮热胫冷苦妄言。脉阳濡弱阴小急。此言阴阳即浮沉也。汗喘腹满（湿温腹满按之濡软，与阳明府实之腹满不同）渴热饮。口渴不多饮，饮欲热者，湿温之候也。白腻其苔红其质。其舌苔白腻，而舌质则红，可于边尖见之。湿胜热盛未相淆。湿热虽并盛而未相混，此时投苍术白虎最有神效。其相混者，则湿热相搏，如油入面，不易分泄矣，非苍术白虎所能治也。按： 湿热相蒸，已经混合者，苔必黄腻。如为苍术白虎证，则苔白腻而质红，此为不同也。清温燥湿两有别。苍术燥湿，白虎清温，各行其道，非合化之方。湿热未合势纵强。治而得宜效仍捷。苍术白虎汤证湿与温并未相合，故其病势易于猖狂，亦易于扑灭，本方用得其宜，实有非常之功，惟须对症耳。湿热既合尤缠绵。若湿与热合，则病势似较和缓而极其缠绵。今人于湿温症动用苍术白虎汤，不知其湿热混合者，非但不效，且有害也。苦辛苦寒轻重核。湿热混合，热胜者须用苦寒之品，如芩、连、知、柏之类，一方面寒能清热，一方面苦能燥湿也。湿胜者可以苦寒苦辛合化之剂治之，如厚朴与黄芩，半夏与黄连均是也。芩、连、半、朴有合化作用，石膏、苍术则否。此中有至理，非经验不能知也。分行合化各专长。湿温大法务记忆。气血双燔玉女煎。孟英易味最合辙。鲜生地与生石膏。麦冬知母兼牛膝。张景岳玉女煎本治少阴不足，阳明有余，烦热牙疼出血，王孟英易其方中熟地为鲜生地，与石膏并为主药，治温热病气血两燔重症，甚有巧思也。白虎诸汤属要方。方有轻重缓急之别，若白虎诸汤均为救命挽危之重剂也。变化精微详研析。从白虎汤变化而成白虎加人参、苍术白虎、桂枝白虎等汤，玉女煎则生地白虎之法也。
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