伤寒论歌诀（八）
五、 承气诸汤方意及用法（附： 麻仁丸、黄龙汤、增液汤）发汗便利亡津液。太少余波内实悉。胃中干燥大便难。热搏宿食燥屎结。此太阳少阳病转成阳明府实燥屎之理也，皆因发汗、利小便、亡津液、胃中干燥、大便困难、内有宿食未下、余邪蕴热，锻炼而成燥屎也。有形之积不下，无形邪热凭凌据险，不易解除，故治燥屎症非下不可也。燥屎之候必谵言。潮热属实毋庸诘。潮热有轻重二等，此余邪内实之潮热，是平时不热，日晡乃热蒸如潮也；其热不高。濈然汗出手足心。潮热时手足心濈然汗出。小便混浊脉滑疾。凡可下之症，小便必混浊短赤，故云“小便清者，知热不在里”，又原文曰：“脉滑而疾者，小承气汤主之。”和其胃气主小承。原文曰：“可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下”是也。枳朴开通黄泄热。枳、朴宣通破结，消痞除满，大黄泄热通下，痞满通则胃和。若投小承矢气频。凡欲投大承气汤恐未当者，先以小承气汤投之，若转矢气者，乃可攻之，不转矢气，则尚未可攻也。大承气汤自不失。小承气汤通之不下，但转矢气，知其力尚不及，乃可投大承气汤无疑矣。大承气中用芒硝。生军枳朴方峻烈。大承气汤用大黄四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合，力量更大。芒硝须后下。原法是先煮厚朴、枳实，去滓内大黄，煮，再去滓，纳芒硝微火溶之。有热有结此为功。正阳阳明胃家实。大承气汤是治正阳阳明胃家实之主方，不曰胃实，而曰胃家实者，以胃为六府之海，曰胃家则肠涵在其中也；与汗太过、胃中干燥而成燥实者不同，一为移传余波，一为自病热实。痞满燥实坚潮俱。此用承气六字要诀也。痞乃胸痞，满乃腹满，大便干结不通，苔黄燥为燥，腹满痛为实；又上列诸证中，须审其绝无虚象，亦为实也，胸腹按之不硬为坚，日晡潮热为潮，诸者俱备，则投大承气汤无疑问矣。喘冒不卧干焦舌。目不了了睛不和。胃不和则卧不安，九窍不利。喘冒者，下不通而反上逆也。舌干焦黑者，土燥水竭也。急下存阴专条述。阳明篇言急下者共有七条，所谓用承气汤急下存阴者，盖阳明以存津液为要，用承气汤则是釜底抽薪之治法耳。沉实有力乃堪投。用大承气汤之证，脉当沉实有力。脉短脉涩恙非吉。若脉短脉涩为危候，虽有潮热谵语实证，须慎用之。少阴急下从阳明。伏邪热毒病最剧。心下必痛利水青。口干咽燥大承责。原文曰：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”盖温毒蕴发，先伤少阴之阴，故一起即见口干咽燥之象；所云伏气温病，发于少阴者也，多由冬不藏精而成。自利稀水、色纯青，是热毒奔迫，用大承气汤以泄热毒，亦急下存阴意也。谵语下利治亦同。热结旁流壅须泄。谵语下利用大承气汤亦同其理，再有热结旁流之症，内有燥屎坚结，因而旁流注泻，其泻必臭秽非常，肛门烙热作痛，以此为辨证要诀。凡为热利可用清用下者，都如此也。调胃承气硝黄甘。不取枳朴缓下立。调胃承气汤用大黄四两、甘草二两、芒硝半升，其不用朴者，恐其辛燥伤胃津；不用枳者，恐其破泄伤中气也。炙甘草为少气之主药，功能缓中益气，观其舍枳、朴而加炙草，则可知其中之微意焉。又按： 调胃承气汤缓中泻结热，非阳明府实正方，正方只是大小承气二汤也。腹满便结心微烦。发热蒸蒸汗不撤。原文以此汤治心烦恶热、腹胀满、不大便、蒸蒸发热之候。所谓蒸蒸发热者，热从里蒸发，汗出濈濈而热如蒸也，与太阳证之翕翕发热大异。蓄血如狂仗桃仁。瘀热相搏症情急。少腹硬满不可当。小便自利大便黑。大便色黑而润者为蓄血。漱水不咽应审详。热入血分则漱水不欲咽下。血证之谛细辨别。上述诸证，均是蓄血凭据，有如此者，方是蓄血也。桃草硝黄兼桂枝。桃仁承气汤，即调胃承气汤加桃仁、桂枝二味，辛润去瘀血也。泄热通瘀辛润力。辛润为通瘀要法，叶氏善用之，即本乎此方者。麻仁（丸）小承芍杏麻。麻仁丸即小承气汤加麻仁、杏仁、芍药三味，治脾约不大便。丸者缓也，方法颇平稳，或谓非仲景方，然可备用。丸者缓之脾约设。丸以蜜者，润其燥也。每服十丸，日三服，渐加，以利为度。其法甚稳妥，故可取仿也。润燥通幽以渐加。纵非仲景法可袭。或谓麻仁丸非仲景方，以其方杏仁用一斤、厚朴用一尺，均非仲景法度也。言之虽甚有理，惟治疗上但求其法可取，便当记以备用。黄龙汤原出大承。黄龙汤方出陶节庵，即大承气汤加入人参、当归、甘草、桔梗、生姜、大枣。参归姜枣甘草入。桔梗一味后下宜。方中桔梗一味，须药煎成时加入，极有巧思。盖取气不取质，上开提则下易通也。正虚病实著功绩。本方乃虚羸病实者，背城借一之要方也。但识其人参与硝、黄同用，扶正去邪之理已可，不必呆用原方。年老人用黄龙汤须去芒硝，不可忽也。鞠通新制增液汤。生地元参麦冬列。清润或添鲜首乌。津枯液燥便难得。增水行舟喻颇佳。温病末后多采撷。吴鞠通增液汤治津伤便闭，方用元参一两，连心、麦冬、生地各八钱，或加鲜首乌一两。所谓肠无津液，增水行舟之法是也。诸方之理常研求。能知变化用不竭。上列诸方均当考其同异及用法，自能变化应用无穷矣。后人从承气加减化裁之方甚多，因均不能出仲景范围，故不备录，但录黄龙、增液二汤者，以其另有新意，可补仲景所未及也。
六、 合病证治
合病必分府与经。二者同病谓之合，然有经与经合病及经与府合病之不同，须细为辨之。审证当别伏同新。先知有经与经合病，经与府合病之不同，再当别其同属新邪合病，抑或新邪与伏气合病。如此仔细分析之，则病无遁情，合病之旨无余蕴矣。此合病大纲也。经府之分辨病所。分辨其是经与经合病，抑经与府合病，即是求其病发之所在也。伏新之别究病因。辨纯属新邪与新邪引动伏气之不同，即是求其致病之原因也。两般既明纲领悉。先当知其纲领，其余迎刃而解。各条精义从头述。太少合病治太先。太阳阳明理亦一。太阳少阳合病，当先治太阳；太阳阳明合病，理亦如之。少阳阳明先少阳。少阳阳明合病，先治少阳为主。是乃大律谨莫忘。此系三阳合病之大律，为常症立法而言，若症重病变者，不拘此例也。其或变异勿固执。随证轻重觅专方。症重病变者，不拘此例，各有专方在也。太阳阳明合病者。喘而胸满不可下。经云煮服麻黄汤。首治太阳例堪假。原文曰：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”此即太阳阳明合病，先治太阳之例也。须知此是太阳经邪与阳明经邪合病之法。若表未解泄利虞。病属桂枝下之辜。喘汗脉促攸知晓。脉促者，知表未解也。疗以葛根庶几符。按此条原文曰：“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此误也，当与方二一条互易，用葛根汤主之为妥。盖表未解、脉促、喘而汗出、利不止者，由医反下之而致，此阳陷之利，非热邪自利可比，况表多于里耶。凡下利在三阳经之自下利则属实热，而由医误下所致之下利则属虚寒，此分别之要诀也。故知此条用葛根黄芩黄连汤为误，当与方二一条互易之，而用葛根汤也。如不下利但呕作。葛根原剂半夏著。原文曰：“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”半夏主呕也，以此推知葛根汤原方正治太阳阳明合病，其方即桂枝汤加麻黄、葛根二味，是仍以太阳为主体，惟加葛根一味，以解阳明经邪耳。系对经邪合病施。两经并解邪乃却。上述麻黄汤、葛根汤诸证，是太阳经证与阳明经证合病新邪也。治法或先解太阳，或两经并解。此经邪合病之大要也。经府合病殊不同。旨在必自下利中。原文曰：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”宋本原注曰： 一云用后第四方，即葛根黄芩黄连汤是也，当从之。此盖二条互误其方耳。自下利者，乃未经攻下自病下利也。凡自下利者，三阳经中均为实热之证，与误下下利大不相同，其色必黄赤如酱，臭秽甚重，肛门必烙热，小便必短赤，与误下下利之鹜溏清谷者，固相去甚远也；良由伏邪湿热秽浊炎蒸，肠胃失其约束，热迫下趋而成。今云必自下利，辞意坚决，即表示此经府合病之的据，非经邪合病可比。自下利多实热患。三阳自下利者，均属邪热实证，与三阴自利清稀者各别也。实热之治仗清通。表不曾解热壮盛。热迫注泻内郁蒸。新邪引动伏气淫。伏气蕴发新邪乘。此经府同病之合病，即是新邪引动伏气者也。伏温蕴发于中，新感乘袭其外，内外同发，外为身热，里为自利，经府并病，故云合病。乃为合病中重症，须细辨之。治需葛根与芩连。葛根黄芩黄连汤，乃新邪引动伏气，经府合病之正方也。其用甚溥。解肌清温独擅专。芩、连苦寒，直清肠热，以解伏气温毒，葛根则解外感新邪，为经府合病者，表里并顾之治，然治里重于治表，盖以伏气为主要耳。合病最要当识此。合病之最要点，即是辨别经与经，或经与府合病之不同。经与经合病，同为新邪，经府合病，则是新邪引动伏气也。自来注《伤寒》者，多不分辨，独张石顽著《伤寒绪论》中畅言之，甚有理解，可资参考。惟以新邪引动伏气，一种属之温热，一种属之伤寒，与余上说，虽名异而实同。今细加分析，更不致循名误实矣。石顽有说足揣研。石顽曰： 合病多由冬时过温，少阴不藏，温气乘虚，先入于里，然后更感寒气，闭郁于外，寒热错杂，遂至合病，其邪内攻，必自下利，不利即呕，邪势之奔迫充斥，从可知矣。其黄龙汤、白虎汤虽主合病，实治温热主方，慎不可以此误治伤寒合病也。按此段所言，即新邪引动伏气，经府同病之合病是也。石顽又曰： 其伤寒合病，仲景自有桂枝加葛根汤、葛根加半夏汤、葛根汤、麻黄汤等治法，观仲景诸例，自可见矣。按此段所言，即经与经合病，纯属外感者。三阳诸证尽相仿。举一反三总无爽。太阳少阳合病，少阳阳明合病，均与上例所言无异。心下支结且微呕。证属少阳意可想。发热恶寒肢烦疼。外证未去桂枝承。太少经邪成合病。柴胡桂枝汤任应。小柴胡汤治少阳经邪，桂枝汤治太阳经病，二方合之则成柴胡桂枝汤，乃太阳少阳经邪合病之治方也。原文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”虽无明文，玩其见证及方治，正是太阳与少阳合病法也。黄芩汤芍枣兼草。酸苦甘酸合化妙。但治其里颇迟疑。伏邪湿热内蕴扰。原文曰：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”按黄芩汤方为黄芩、芍药、甘草、大枣四味。此方虽云治合病，但药均治里不治表，殊堪研究。余颇疑太阳二字是阳明之误，盖此方所治，实为胆胃里症，且非少阳阳明经府合病，而同属府症合病者也。甘草、大枣合白芍，是甘酸合化以化阴，白芍合黄芩是酸苦合化以泄热，据方求证，可知其伏气温热，从内蕴发无疑矣。见呕生姜半夏加。苦辛通降配伍嘉。加入生姜、半夏，则于甘酸化阴、酸苦泄热方中复入苦辛通降之治矣。生姜、半夏为治呕专药，甘草、芍药甘酸化阴，芍药、黄芩酸苦泄热，黄芩、半夏苦辛通降，生姜、大枣辛温和胃，用药精当，无一闲味；尤妙在合化之法，配伍谨严，深得《内经》之旨。后人以黄芩加半夏生姜汤借治胆咳而呕苦酸者，亦甚著功效。制方微意应探讨。合化转移一味差。但加减一二味，合化之法遂因之转移，玩其方及乌梅丸条，可得其精义。少阳阳明经邪合。柴葛解肌法考核。少阳阳明之经邪外感合病者，经未定方，然后人立柴葛解肌汤、柴胡葛根并用，正为少阳阳明经邪合病者出治法也。可宗其法意。经府之间察重轻。先主少阳治毋逆。若病邪在经府之间，而非伏邪蕴发者，则当察其轻重而治之，虽属合病，可以先治少阳。下述二条，则是少阳阳明合病，先治少阳之法也。日晡潮热归阳明。日晡潮热，则其余时不热可知也，其症缓而非剧，与伏气蕴发有异。便溏便实不须评。二条中，一条大便溏，一条则不大便，可见毋需论便溏与便实也。倘现呕而胸腹满。即涉少阳合病情。发潮热与胸胁满，为少阳阳明合病证据也。舌上白苔小便可。内无伏热柴胡妥。一条云舌上白苔者，一条云小便自可，是辨证之据。盖从此点可知其内无炽热也。胃气因和汗濈然。阳明自治得益伙。阳明病乃胃不和，小柴胡汤能通上焦，使津液下而胃气和，阳明亦因之解矣。此不治阳明而阳明自治之妙法也。伤寒呕多攻不宜。呕者属少阳，故原文曰：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”亦即少阳阳明合病之证，先治少阳之微旨也。又按呕亦气上冲之征象，用小柴胡汤亦犹太阳之用桂枝意耳。纵有阳明亦如斯。呕多不可攻，与舌上白苔者不可攻，同为本论中要诀也。服柴胡渴阳明的。原文曰：“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”对举之文细寻思。阳明证呕多不可攻。与服柴胡已，渴者属阳明，正是对举条文，为二经合病者辨治理也。服柴胡汤转渴，可知阳明伏有内热，正与前二条所云舌上白苔、小便自可者作对证也。伤寒证以呕与渴为三阳传变之征，呕者主少阳，渴者重阳明，今二条举此为言，正以辨其所在之多寡而定用方偏重之点也。抽蕉剥茧，层层转进，辨证之妙，无以加焉。合病虽同疗法异。传变余邪轻证议。前所述二条虽为经府合病之证，而非有伏气在者，仍属外感余邪传变而成，故治之之法，仍从外解也。斯为经府合病之轻证。伏邪为病则不侔。症重势剧慎将事。若外感引动伏气、伏邪蕴发之合病，则症重势剧，治法亦更复杂，须谨慎从事。经府合病虽同，而论证论治则相去甚远也。阳明少阳合病逢。脉形滑数下利从。原文曰：“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者……宜大承气汤。”此则新邪引动伏气，伏气为重之合病，与太阳少阳合病自下利、太阳阳明合病必自下利三条相同，同为新邪引动伏气，经府同病之合病也。曰自下利、曰下利、曰必自下利，可征伏气蕴发阳明，不得外泄，反从下迫，必见自下利热证。故特提出此点，以为辨证之据。朴实黄硝大承气。通因通用法所宗。既自下利矣，复用大承气汤，是通因通用之法也。以其利为热毒蕴盛，故以大承气汤荡涤下夺之。热毒蕴盛故下夺。苦寒清化燎原遏。伏气热毒内盛者，非大承气下夺不可；次则但用苦寒清热，如芩、连之类已足。合病自下利三证三方，葛根黄芩黄连汤，则苦寒清热解肌并用，表里并治；黄芩汤则甘酸苦寒，专治其里；大承气汤则于苦寒清解热毒之中，再下夺其燎原之势，系釜底抽薪之法，三法中为最重也。伏气合病虽同，轻重有异，故立此三法分别治之。合病自利三法良。轻重浅深惟灵活。合病自下利，三方之法，随证之轻重浅深而遵用之，不虞殒越矣。又须知此三方之法，非独为合病而设，实乃伏气温病之要方也，以意变化，应用无穷。若论伏邪蕴发，邪势鸱张之时，去病折邪，总在此三法加减之中，读时须留意焉。再论三阳合病人。遗尿面垢口不仁。口不仁有三说，一曰口不能言，二曰口不觉寒热痛痒，三曰口不辨五味也。按本条既有谵语证，则不能言语之说不可通，此症至重，谓不辨五味则轻重殊不伦，以口不辨五味，轻证多有之，病势至此重险时期，何须转着此点耶。第二说则尚可言，究竟如何，俟后考定。腹满身重难转侧。汗下两法岂能循。发汗谵语下还警。额上生汗手足冷。原文曰：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”观所列诸证，可知此亦伏温蕴发剧重之症；虽曰三阳合病，而实重在阳明也。汗下均忌聊予清。大清气热白虎逞。此证既不可汗，亦不可下，以其病属无形气热，而气阴已伤也，故宜白虎汤大清气热为治耳。加参扶正旨尤佳。气阴大伤热邪乖。白虎温热之正治。经府合邪温病谐。白虎为温热之正方，张石顽已先言之。经府合病之重者，皆温病也。治寒治温毋拘泥。承气白虎栀豉例。昔人每拘泥于伤寒、温病之分，不知《伤寒论》中言伏温者甚多，治温病主方如承气、白虎、栀豉等汤，均出本论中，当可贯之，毋为所惑也。合病证治言已详。纲举目张深造诣。合病之治，言之已详。纲举目张，细玩味之，则伏温之治，迎刃而解矣。
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